De omstreden eerste harttransplantatie

1968 is het jaar van de grote studentenopstand in Parijs, de escalatie van de Vietnamoorlog en de moorden op Bobby Kennedy en Martin Luther King. Maar er gebeurde nog veel meer in die historische twaalf maanden. Onder meer in de wetenschap in het algemeen en - in januari - in de geneeskunde in het bijzonder.

Wanneer is een chirurgische ingreep geslaagd en wanneer wordt een medische primeur een mijlpaal? Als de operatie louter technisch bewijst dat een gewaagde stap wel degelijk gezet kan worden? Of als ze de patiënt, en vele lotgenoten na hem, een zo duurzaam en menswaardig mogelijk nieuw leven schenkt?

Het is een dilemma dat zich nadrukkelijk stelt in de eindejaarsdagen van 1967. De Zuid-Afrikaanse chirurg Christiaan Barnard lijkt in het Groote Schuurziekenhuis in Kaapstad het onmogelijke waargemaakt te hebben. Vier jaar eerder was zijn Amerikaanse confrater James D. Hardy erin geslaagd als eerste een harttransplantatie tot een goed einde te brengen. Alleen, zijn patiënt kreeg toen het hart van een chimpansee en hij overleed amper een uur later, zonder nog bij bewustzijn te komen. Barnard is een reuzenstap verder gegaan.

Op 3 december 1967 brengt hij als eerste een menselijk donorhart in en patiënt Louis Washkansky overleeft de ingreep. Tenminste, achttien dagen, want kort voor Kerstmis wordt een longontsteking hem alsnog fataal. ‘Een gevolg van de medicijnen die ervoor moesten zorgen dat zijn lichaam het nieuwe hart niet afstootte’, stellen Barnards critici. ‘Die hebben zijn immuunsysteem en dus zijn weerstandsvermogen tegen infecties afgebroken.’

Barnard zelf zal er zijn leven lang bij blijven dat de ingreep toch een succes was, ‘omdat het ruilhart niet gestimuleerd werd door elektrische apparatuur, en bijgevolg achttien dagen op eigen kracht heeft gewerkt.’ Hij vindt dat hij zijn belofte waargemaakt heeft. Vooraf had Barnard namelijk luid verkondigd dat zijn ingreep 80 procent kans op slagen had.

Hier te lande leest een jongeling van achttien met meer dan gewone belangstelling het nieuwsbericht. Zijn naam: Hugo Vanermen. ‘Mijn vader was apotheker en had medicijnen gestudeerd, maar was een beetje gefrustreerd dat hij nooit arts was geworden. Papa, een icoon voor mij, motiveerde mij non-stop opdat ik het zelf wél zou worden. Toen ik twaalf was, zei ik al dat ik zelf ook geneeskunde wilde studeren. Ik wou niet zomaar dokter worden, ik wou chirurg worden. Meer nog: hártchirurg. Het nieuws van de eerste harttransplantatie van dokter Barnard vernam ik op scoutskamp in de Ardennen. Dat heeft mijn ambitie nog meer aangewakkerd, al was ik toen nog te jong om de werkelijke draagwijdte te kunnen vatten van wat hij gepresteerd had.’

Première

Barnard laat zich niet van de wijs brengen door de kritiek op die eerste ingreep en wil snel zijn grote gelijk halen. Op 2 januari 1968, goed anderhalve week na de dood van Louis Washkansky, wacht de wereld meer dan ooit in spanning af of zijn harttransplantatie bij de 59-jarige tandarts Philip Blaiberg een succes zal worden. Ook omdat Barnard zijn louter medische status en de academische wereld aan het overstijgen is.

Gebruind, golvend haar, afgetraind, charismatisch, altijd elegant en strak in het pak: de chirurg lijkt wel een geheime broer van de Kennedy’s of een James Bond met scalpel. Een gedroomde magneet voor de familiepers. Helemaal omdat al snel blijkt dat hij beantwoordt aan alle normen van een sterk jetset-verhaal, en dat zal hij decennialang blijven doen.

Barnard, toen 45, is getrouwd met – jawel – een verpleegster. Kort na zijn eerste momenten van glorie strandt hun huwelijk. Barnard hertrouwt met een negentienjarige miljonairsdochter, die net zo oud is als zijn zoon, en later nog eens, ditmaal met een 38 jaar jonger fotomodel dat zijn kleindochter had kunnen zijn. Het zorgt er mee voor dat zijn naam zich aan het collectieve geheugen vasthecht. Barnard wordt en blijft een synoniem voor harttransplantaties. Als gevolg daarvan zijn andere pioniers in de loop der jaren verdwenen in zijn schaduw.

De eerste signalen daarvan zijn in januari 1968 al merkbaar. Eigenlijk is er alleen in de academische wereld aandacht voor het werk van chirurgen als Adrian Kantrowitz, Norman Shumway en Richard Lower, met wie Barnard verwikkeld is in een medische race die vergelijkbaar is met een gelijktijdige woeste wedloop in de ruimtevaart. Wie wordt de eerste mens op de maan, en wie de eerste met een ruilhart? Het zijn vragen die het grote publiek in 1968 wereldwijd in gelijke mate fascineren.

‘Shumway was zonder enige twijfel Barnards leermeester’, zegt Hugo Vanermen. ‘Hij verrichtte aan de Stanford University baanbrekend werk op het vlak van techniek en immuniteit. Toen het Barnard duidelijk werd hoe je een hart moest transplanteren, kon hij niet wachten om terug te vliegen en dat zelf toe te passen. Dat er in Zuid-Afrika grotere beperkingen waren op wetenschappelijk vlak zag hij daarbij even over het hoofd, en dat er minder obstakels waren op medisch-legaal vlak kwam hem allicht goed uit.

Hij wilde vooral de première voor zich hebben. Hij heeft die ontnomen – zo mag je wel het wel zeggen – aan Shumway, die de verdienste toekwam, maar die pas een aantal maanden later zelf zijn eerste harttransplantatie uitvoerde. Shumway is daar altijd verbitterd om gebleven. Hij vond dat Barnard te weinig respect had getoond voor zijn werk en louter ging voor de glorie.’

Vooruitgang gebeurt door mensen die een stap verder durven te zetten dan hun voorgangers. Sommigen doen dat makkelijker dan anderen, die liever in een comfortzone blijven zitten, wat overigens respectabel is. Vanermen: ‘Een zeer gewetensvol iemand, zoals Norman Shumway, zet kleine, voorzichtige stapjes voorwaarts. Hij wacht en wacht en wacht tot hij haast zeker is dat een nieuwe ingreep maximale slaagkans heeft. Maar om de geneeskunde vooruit te helpen moet je zelfzeker zijn en soms lef hebben. Je moet je natuurlijk vooraf de vraag stellen: ‘Heb ik het recht om deze patiënt nu al een innoverende behandeling aan te bieden?’

Voor een stukje mag je zeggen dat Barnard gewetenloos was. Hij was voortvarend en wist drommels goed dat immuniteit en weefselrejectie nog een groot vraagteken waren. Maar we mogen niet vergeten dat hij een situatie heeft gecreëerd waardoor we in staat waren totaal nieuwe, zeer belangrijke observaties te doen, waaruit we enorm veel hebben geleerd. Ik was er natuurlijk zelf niet bij, maar iedereen die Barnard heeft gekend, bevestigt dat hij wel degelijk de technische knowhow en kennis had om die operatie uit te voeren.’

Hartmarkt

De media volgen het in 1968 alsof het een sportwedstrijd is. Vanuit die optiek wint Barnard de hartrace met vlag en wimpel. Philip Blaiberg leeft namelijk nog anderhalf jaar – 594 dagen om precies te zijn – verder met zijn ruilhart. Hij schrijft er zelfs een boek over dat een ware bestseller wordt, maar ook een halve heiligverklaring van Barnard: ‘Toen hij aan mijn voeteneinde verscheen, zag ik een lange, jonge, knappe man, met mooie handen, de handen van een geboren chirurg. Hij gaf me vertrouwen. Daar stond iemand aan wie ik graag mijn leven toevertrouwde.’

Bij de eerste verjaardag van de ingreep duiken er beelden op waar iedereen met open mond naar staart: Blaiberg zwemt alweer vrolijk in de oceaan aan het strand bij Kaapstad. Barnard zwengelt de mediahype nog wat aan met op maat geknipte oneliners. ‘Kijk naar de patiënt, een beter antwoord kan ik zelf onmogelijk geven’, wuift hij drie maanden na de ingreep bijvoorbeeld alle vragen weg van het New Yorkse Newsweek. Grenzeloze arrogantie of doelbewuste promopraatjes?

Barnard gaat steeds verder, ook in vakbladen. Weer drie maanden later schrijft hij in een eigen bijdrage in het American Journal of Cardiology: ‘De eerste patiënt is overleden na achttien dagen, de tweede leeft nu al een half jaar. Dat bewijst dat de ontwikkelde techniek gepaard gaat met ‘a direct mortality of zero’.’ De ingreep slaagt altijd, want de patiënt overlijdt niet meteen. Blaiberg wordt overigens vijf maanden later bij een routinecontrole besmet met hepatitis, blijft alleen maar in leven door een noodingreep en zal in de tijd die hem nog rest lijden aan complicaties van de operatie. Hij overlijdt uiteindelijk als gevolg van het chronische afstoten van het nieuwe orgaan.

Barnards cynische nuance, ‘de patiënt overlijdt niet meteen’, gaat helemaal verloren in de algehele euforie. Tot grote ergernis van één arts, die haast in zijn eentje tegen de stroom in durft te varen. Clive Haupt, de man wiens hart werd ingebracht bij Blaiberg, is in het ziekenhuis beland nadat hij op het strand plots in elkaar is gezakt. Spoedarts Raymond Hoffenberg neemt hem onder zijn hoede. Het is hij die zich later vastbijt in de dubieuze rol die de media spelen in het zogenoemde medische sprookje Barnard-Blaiberg.

Hoffenberg achterhaalt onder meer dat Blaiberg voor de triomfantelijk verspreide zwembeelden in een rolstoel naar het strand is gereden, in de oceaan gedragen, snel gefotografeerd en weer uit het water gehesen. Logisch, volgens Hoffenberg, ‘want hij heeft zich na de transplantatie nooit meer op eigen kracht kunnen verplaatsen.’

Hoffenberg plaatst ook behoorlijk explosieve medisch-ethische vraagtekens. Hij heeft zelf gezien hoe Barnard en zijn team haast als gieren om Haupts ziekenkamer cirkelden, alsof ze nauwelijks konden wachten tot hij overleden was. En daar komt bij dat Haupt doodverklaard is uitgerekend toen Hoffenberg thuis aan het slapen was. ‘Hersenactiviteit als criterium bestond nog niet’, blijft hij voorzichtig, maar de boodschap is duidelijk.

Ook het gerenommeerde Amerikaanse opinieweekblad The Nation stelt eind 1968 vragen in een artikel met de toepasselijke titel The Heart Market: ‘Er is een schokkende harttransplantatierace aan de gang. Weinig dokters kunnen het exacte ogenblik bepalen waarop iemand dood is. Nu de nood aan donoren toeneemt, moeten we de definitie van ‘dood’ zorgvuldig herformuleren. Wanneer ben je dood genoeg om van je hart te worden beroofd?’

Hugo Vanermen: ‘Achteraf is inderdaad de discussie ontstaan over de donoren, die hersendood waren. Er kwam kritiek omdat de organen en uiteraard vooral het hart van die slachtoffers van hersenbeschadiging nog werkten, wat tot de opmerking leidde dat zij nog leefden. We hebben die discussie een beetje zelf uitgelokt door van ‘hersendood’ te spreken.

Die terminologie is verwarrend. Je bent niet hersendood, je bent gewoon dood. Een persoon met een nullijn op een elektro-encefalografam (eeg) is dood, ook al klopt zijn hart. Dat heb je minder bij een niertransplantatie, een kloppend hart spreekt meer tot de verbeelding. Het is niet zo dat als je het hart wegneemt bij een hersendode patiënt je ook het leven wegneemt. Dat leven ís al weg en de circulatie wordt alleen dankzij zeer intensieve medische ondersteuning in stand gehouden.’

Zwart hart

De overspannen sfeer rond Barnard en Blaiberg hangt samen met staatsbelang en zelfs internationale politiek. De harttransplantatie moet slagen en liefst zo snel mogelijk in het belang van Zuid-Afrika, waar de apartheid op dat moment op zijn scherpst regeert. De regering wil bewijzen dat zij aan het hoofd staat van een hoogontwikkelde en beschaafde natie. Een land dat bijgevolg zijn plaats verdient in de internationale gemeenschap en ten onrechte bestraft wordt met een toenemende economische boycot.

Maar er zit een voor de regering knap vervelende angel aan: donor Clive Haupt is een kleurling. ‘Het verlichten van lijden kent geen huidskleur’, probeert de Zuid-Afrikaanse overheid dat weg te poetsen in een officieel goedgekeurd boek over de transplantatie. Ze voegt eraan toe dat ‘het hart niet meer is dan een machine die bloed pompt’ en ‘dat het geen enkel raciaal, politiek en ideologisch belang heeft of een ruilhart nu afkomstig is van een blanke, een zwarte of een kleurling’. Maar dan komt het: ‘Of van een baviaan of een giraf.’

Het clasht met een andere rode draad die door het jaar 1968 loopt: de burgerrechtenbeweging in de Verenigde Staten en het groeiend zelfbewustzijn van de zwarte Amerikanen. ‘Als dokter Blaiberg volledig herstelt en opnieuw door de straten van Kaapstad wandelt, zal er een bijzonder ironische situatie ontstaan’, reageert het militante maandblad Ebony in een kritisch en cynisch opiniestuk.

‘Het hart van Clive Haupt zal rondrijden in de treincompartimenten met het opschrift ‘Alleen voor blanken’. […] Het zal extra hard pompen om het bloed te doen circuleren dat nodig is om te kunnen tennissen op een veld waarop zwarten alleen worden toegelaten om het te onderhouden. Het zal naar exquise restaurants gaan […] en in een mooi huis wonen in plaats van in de achterbuurt waarin Haupt opgroeide. Haupts hart zal letterlijk naar honderden plekken gaan waar Haupt zelf nooit had mogen komen omdat zijn huid een tikkeltje donkerder was dan die van Blaiberg.’

Record

Nog even terug naar de beginvraag: wanneer is een chirurgische ingreep geslaagd en wanneer wordt een medische primeur een mijlpaal? Barnards harttransplantatie bij Philip Blaiberg is het begin van een wereldwijde golf van soortgelijke ingrepen. Eind augustus 1968 staat de teller op 34 ruilharten en in december zelfs al op 100. In oktober 1971 wordt een behoorlijk ontnuchterende tussenbalans opgemaakt. Amper 27 patiënten blijken dan in totaal 178 harttransplantaties te hebben overleefd.

Slechts vijf van hen leven langer dan drie jaar.Vanermen: ‘Ik heb mijn eerste hart getransplanteerd op 7 september 1988, samen met mijn vriend en collega Francis Wellens, die een groot aandeel had in de voorbereiding, samen met de onvolprezen Theo Gooris. Onze eerste getransplanteerde heeft nog veertien jaar geleefd. Uiteraard was er in die twintig jaar sinds de eerste ingreep van Barnard veel meer kennis vergaard, mede door de Belgische chirurg Georges Primo. Ook was de techniek flink gevorderd. Een maand later heb ik zelfs drie harttransplantaties gedaan in één weekend: zaterdagochtend, zaterdagnamiddag en zondagochtend. Ik vermoed dat dit nog altijd een wereldrecord moet zijn.’

‘Technisch is het niet zo moeilijk om een hart te transplanteren. Ik vergelijk het soms met de motor van een auto. De nokkenas wegnemen om drijfstangen en zuigers te herstellen is een ingewikkelder klus dan de hele motor te vervangen door een ander exemplaar. Zo ook met het hart: het is veel moeilijker om het delicate functioneren van de kleppen van onze pomp te herstellen, dan om het hele orgaan te vervangen.’

‘Ons team in Aalst heeft 309 harttransplantaties uitgevoerd, daarvan heb ik er zelf 65 gedaan. In de loop van de jaren is het aantal wel afgenomen. Dat heeft onder meer te maken met de verkeersveiligheid, wat we uiteraard alleen maar kunnen toejuichen; door de verplichting van de veiligheidsgordel en de helm, en de snelheidsbeperkingen, is zware hersenbeschadiging na een ongeluk minder frequent. Het is een van de redenen waarom het aantal donoren is verminderd.’

Diner in Aalst

Tussen 1967 en 1973 zal het team van Christiaan Barnard tien harttransplantaties uitvoeren. De eerste vier patiënten leven gemiddeld driehonderd dagen met hun nieuwe hart, de volgenden houden het meerdere jaren vol, tot zelfs drieëntwintig jaar na de ingreep. In de daaropvolgende decennia wordt de techniek geperfectioneerd. De Zuid-Afrikaanse ‘wonderdokter’ geniet van zijn status als medische superster.

Vanermen leert Barnard, die dan al een eind in de zeventig is heel even beter kennen. ‘Mijn eerste ontmoeting met hem was op een congres in Parijs, eind vorige eeuw. Eind augustus 2001 kwam hij samen met een cameraploeg van een Israëlische tv-zender naar Aalst, om er de nieuwe technieken die ik had ontwikkeld te komen filmen en mij te interviewen. Ik deed hartoperaties door een endoscoop in te brengen, via mini-incisies, zonder het grote invasieve openzagen van het borstbeen. Hij heeft die dag verschillende ingrepen van me bijgewoond en daarna zijn we gaan dineren, tot elf uur ’s avonds. Joviale, goedlachse, wereldse en op zijn 78ste nog steeds zeer nieuwsgierige man met verkrampte handen, misschien wel door de vele operaties. Het was een erg gezellige avond. ‘Morgen vertrek ik naar Cyprus’, zei hij bij het afscheid. Twee dagen later vernam ik dat ze hem dood hadden teruggevonden in een ligstoel naast het zwembad van zijn hotel. Dat nieuws heeft me behoorlijk bedroefd, geschokt en geëmotioneerd.’

Wat is, concluderend, het medisch-historische belang van die eerste harttransplantaties en van Christiaan Barnard? ‘Het was zonder enige twijfel een mijlpaal, en ik heb heel veel respect voor wat hij gedaan heeft’, zegt Vanermen (68), die vandaag verbonden is aan het UZ Brussel, het Institut Mutualiste Montsouris in Parijs en het European Hospital in Rome. ‘Wie kan Barnard kwalijk nemen dat hij zijn aangeboren talent heeft gebruikt? En natuurlijk was hij zeer zelfverzekerd. Hij heeft zijn charisma inderdaad ingezet en heeft zichzelf misschien overschat. Maar dat alles neemt niet weg dat hij bakens verzet heeft in de geneeskunde. Technisch waren die ingrepen gelukt, hij heeft ons allemaal een les geleerd en een neus gezet.’