Wij vroegen het aan prof. dr. Manu Malbrain, diensthoofd Intensieve Zorg in het UZ Brussel en aan prof. dr. Philippe Jorens, diensthoofd Intensieve Zorg in het UZA.

Het overgrote deel van de patiënten die besmet raken met het nieuwe coronavirus kent weinig of geen symptomen. Anderen ervaren een verlies van reuk en smaak als eerste of enige symptoom, nog anderen hebben alleen last van maag- en darmklachten. Wie de ziekte harder te pakken heeft, krijgt last van milde tot zware griepverschijnselen met koorts, droge hoest en kortademigheid. Maar al bij al kan zo’n 80 procent gewoon in zijn kot blijven en thuis uitzieken. 

‘Juiste getallen hebben we niet, omdat we niet iedereen testen, maar we vermoeden dat ongeveer 20 procent van alle patiënten moet worden opgenomen in het ziekenhuis’, vertelt prof. Malbrain. ‘Op basis van onze cijfers denken we dat ongeveer 5 à 20 procent van de gehospitaliseerde patiënten op intensieve zorgen belandt.’

‘De problemen komen uit verschillende hoeken’, vertelt prof. Malbrain. ‘Een eerste aanval komt van het virus zelf, dat schade veroorzaakt in de luchtwegen. Daarnaast kan ook de reactie van ons lichaam om het virus op te ruimen schade aanrichten. Onze witte bloedcellen geven in de bloedbaan cytokines vrij die moeten helpen om de indringer op te ruimen en te verwijderen. Soms is die reactie echter zo overdreven dat zich een cytokinestorm ontwikkelt die meer kwaad dan goed doet.’ 

Komt de patiënt op intensieve zorgen terecht en moet hij worden beademd, dan kan hij bovenop de virale infectie ook nog eens een bacteriële infectie oplopen. ‘Het gevolg van al die aanvallen is dat de longblaasjes en de fijne haarvaatjes beschadigd geraken en de opname van zuurstof en de afvoer van de afvalstoffen onder de vorm van uitgeademde CO₂ bemoeilijkt wordt’, vertelt prof. Malbrain.

Maar daar blijft het niet bij. ‘Om patiënten op intensieve zorgen in slaap te brengen, in een medicamenteuze coma, krijgen ze medicatie’, vertelt prof. Malbrain. ‘Omdat dit vaak hun bloeddruk doet zakken, krijgen ze via de aders vloeistoffen toegediend - baxters in de volksmond - om de nadelen daarvan te compenseren. Doordat deze infuusvloeistoffen vaak ook een grote hoeveelheid zout bevatten, krijgen patiënten niet alleen last van vochtoverbelasting maar ook van zoutopstapeling in hun lichaam. Om dat zout via hun nieren te filteren, hebben ze toegang tot water nodig, maar doordat ze slapen kunnen ze niet drinken en krijgen ze vaak nog meer infuusvloeistoffen en dus extra zout toegediend. Dit probleem stelt zich vooral bij ondoordacht gebruik. De patiënten komen daardoor in een vicieuze cirkel terecht die leidt tot nierfalen, leverfalen, darmfalen en een overbelasting van het hart – wat multipel orgaanfalen wordt genoemd.’

Ook de beademingsmachine zelf kan voor problemen zorgen. Ze blaast voortdurend lucht onder positieve druk door de longen, wat schade kan veroorzaken. Maar zelfs als patiënten deels kunnen mee-ademen, kan het mislopen. ‘Heel typisch aan covid-patiënten is dat ze een enorme drive hebben om adem te halen’, vertelt prof. Malbrain. ‘Liggen ze aan een beademingstoestel en kunnen ze deels bij-ademen, dan creëren ze soms zo’n negatieve druk in hun longen dat ze samen met de positieve druk van het apparaat voor zeer grote drukverschillen en daarmee gepaard gaande volumeshifts zorgen en hun longen beschadigen. Het is dan soms nodig om hen dieper in slaap te brengen en eventueel spierverslappers toe te dienen zodat hun lichaam zelf niets meer kan doen.’ 

En er zijn nog meer zaken die fout kunnen lopen. ‘Uit China weten we dat er ook sprake kan zijn van een hemofagocytair syndroom, een levensbedreigende aandoening waarbij het lichaam zijn eigen rode en witte bloedcellen en zijn bloedplaatjes afbreekt. Vooral de rode bloedcellen spelen een belangrijke rol bij de opname van zuurstof en de afvoer van CO₂. Hun afbraak leidt tot bloedarmoede. Verder kan het bloed ook ‘dikker’ worden, waardoor zich klonters vormen die de bloedvaten afsluiten, wat ook bijdraagt tot een moeilijker zuurstofuitwisseling.

‘Covid-19 is een acute vorm van longbeschadiging die erg gelijkt op de longbeschadiging die kan optreden na een ongeval, een teveel aan bloedtransfusie, slikpneumonie (waarbij de zure maaginhoud in de longen terechtkomt) enzoverder’, vertelt prof. Jorens. ‘We noemen dat ARDS of Acute Respiratory Distress Syndrome.’

Prof. Jorens heeft de indruk dat ARDS bij covid-19-patiënten langer aanhoudt of ernstiger is dan bij klassieke ARDS. ‘De mortaliteit bij klassieke ARDS is 20 tot 30 procent, bij covid-19 ligt dat cijfer iets hoger’, vertelt hij. ‘Er liggen momenteel ook nog zo’n 1.000 Belgen op intensieve zorgen die we moeilijk van de beademing afkrijgen omdat hun longletsels niet verbeteren, terwijl klassieke ARDS-patiënten vaak al na 1, 2 of 3 weken kunnen worden ontslagen.

Volgens prof. Jorens hangt de prognose van de patiënten niet zozeer af van de longproblemen, maar van de neuromusculaire toestand van de patiënt en de mate waarin hij of zij moet revalideren. ‘Bij de klassieke vorm van ARDS smelten de spieren van de patiënten weg en raken ook hun zenuwen aangetast. Daarvan revalideren is bijna onmogelijk als je op voorhand al zwak bent, nauwelijks te been bent of al last hebt van spier- en zenuwaandoeningen. Dat verklaart meteen waarom artsen sommige patiënten niet op intensieve zorgen opnemen. Ouderdom op zich is niet de reden, wel of de persoon al een wankele gezondheid heeft of eerder sportief is en in goede gezondheid verkeert en dus nog kans maakt om achteraf te herstellen.’

‘Het is nog te vroeg om over de gevolgen op lange termijn definitieve uitspraken te doen’, vertelt prof. Malbrain. ‘Enerzijds omdat het virus relatief nieuw is, anderzijds omdat we de patiënten nog niet lang genoeg hebben kunnen opvolgen. Om blijvende schade vast te stellen, moeten artsen een CT-scan nemen van de longen en dat kan het beste 3 tot 6 maanden na de infectie.’

De longen zijn veerkrachtig en kunnen zich maanden tot meer dan een jaar na een infectie nog herstellen. Toch verwacht prof. Malbrain dat een heel kleine groep blijvende schade zal oplopen. ‘Hoewel een aantal van de patiënten blijvende letsels op controle CT zal vertonen, vermoed ik dat minder dan 5 procent van de patiënten klinisch relevante longfibrose zal ontwikkelen’, vertelt hij. ‘Dat is de vorming van littekenweefsel dat niet meer kan herstellen en dus nooit meer verdwijnt. Die delen van de longen kunnen niet meer meewerken aan de uitwisseling van zuurstof en CO₂. Door die verminderde zuurstofdiffusie hebben patiënten een verminderde longfunctie, minder longvolume, een verminderde inspanningstolerantie. En hierdoor mogelijk nood aan zuurstoftherapie en in het ergste geval beademing thuis.’ 

Prof. Jorens is ervan overtuigd dat als patiënten erdoor komen, de kans groot is dat hun longen zich volledig zullen herstellen. ‘Alles wijst erop dat maar weinig patiënten permanente schade zullen oplopen’, vertelt hij. ‘Maar dat zullen we moeten bewijzen. En dat kan pas over zes maanden.’

Coronale doorsnede van een CT scan van de borstkas van een obese patiënt die in het UZ Brussel werd opgenomen. Initiële scan (A) met verschillende, voornamelijk perifeer gelegen afwijkingen (zwarte pijlen). Normaal longweefsel heeft een lage densiteit (zwart) op CT scan (witte pijl). Opvolging na 1 week (B) toont een duidelijke toename van de consolidaties (harde gedeeltes) in beide longen. (C) Axiale doorsnede met inkleuring van de consolidaties met behulp van Artificiële Intelligence (Icovid®), waarmee de uitgebreidheid van de longaantasting wordt gekwantificeerd (D).

‘Op dit ogenblik kennen we de risicofactoren niet die maken dat de ene patiënt zwaar ziek wordt en de andere niet’, vertelt prof. Jorens. ‘We zien wel dat het grootste deel van de patiënten bestaat uit oudere mannen met overgewicht, maar overgewicht wegwerken realiseer je niet op 24 uur, en aan je geslacht en ouderdom kan je ook niet veel veranderen.’

Ook uit de cijfers in het UZ Brussel blijkt dat de patiënten die overleden zijn, een BMI van gemiddeld 33 hebben. Patiënten die ooit op intensieve zorgen gelegen hebben en nu nog gehospitaliseerd zijn, hebben een BMI van gemiddeld 30. Patiënten die het ziekenhuis verlaten hebben, vertonen een BMI van gemiddeld 27. Ook elders werd al een verband gelegd tussen zwaarlijvigheid en complicaties of overlijden.

De reden kan liggen in het feit dat obesitas vaak gepaard gaat met andere aandoeningen zoals suikerziekte, hoge bloedruk, hart- en vaatziekten, bloedvataantastingen, enzoverder. Maar prof. Malbrain denkt vooral dat het metabool syndroom en de vetopstapeling in de buikholte die daarmee gepaard gaat, aan de basis van de problemen ligt. ‘Die buik staat onder enorme spanning’, vertelt hij. ‘Waar de buikdruk normaal 5 tot 7 mm Hg bedraagt, loopt die bij sommige patiënten op tot 15 of 20 mm Hg. Een gevolg daarvan is dat het middenrif naar boven wordt verplaatst en de longen worden platgeduwd. Wanneer deze patiënten in slaap worden gebracht, dan werkt hun middenrif niet meer en wordt het nog meer naar boven geduwd, waardoor hun longen nog kleiner worden. De vochtopstapeling waarover ik eerder sprak, veroorzaakt daarbij een toegenomen stijfheid van de borstkaswand en een verdere stijging van de buikdruk. Door deze hoge druk zijn de longen ook moeilijker te beademen, tenzij speciale technieken worden toegepast.’

Mensen kunnen dus weinig doen om schade te voorkomen. ‘Al is het nooit te laat om te starten met een goed dieet, zeker als je BMI hoger is dan 30’, besluit prof. Malbrain. ‘En ook stoppen met roken is een goed idee, want roken tast de bloedvaten aan, wat de problemen met de gasuitwisseling nog groter maakt.’