"Dat kankerscreening levens redt, is niet bewezen"

Dat screening het aantal sterfgevallen als gevolg van de opgespoorde kanker doet dalen, betekent daarom niet dat die screening nuttig is, schrijven Amerikaanse artsen in het vakblad British Medical Journal. Uit verschillende studies blijkt immers dat het totale aantal sterfgevallen na screening niet daalt, of zelfs stijgt.

Dat kan een gevolg zijn van de behandeling die op een positieve diagnose volgt. Zo leidt een positieve PSA-test, die mogelijk op prostaatkanker wijst, vaak tot een biopsie, waarbij met een holle naald stukjes weefsel uit de prostaat worden geprikt, en vervolgens tot een operatie of bestraling. Sommige mannen sterven als gevolg van complicaties bij die behandeling. Ook de behandeling van borstkanker – met een borstamputatie, bestraling en/of chemotherapie - is niet zonder risico.

Kortom: de risico’s verbonden aan de opsporing en behandeling van kanker kunnen de voordelen van vroege opsporing teniet doen. Het probleem is volgens de Amerikaanse onderzoekers dat de studies naar de voor- en nadelen van screening te klein zijn om effecten op de totale sterfte op te merken. Om die zeldzame negatieve effecten op te merken zijn studies nodig die tot vijf keer groter zijn, met miljoenen proefpersonen.

Daar komt nog bij dat screening ook zogenoemde ‘vals positieven’ oplevert: mensen bij wie onterecht een kanker wordt vastgesteld – omdat de opsporingstechnieken niet honderd procent nauwkeurig zijn – of die worden behandeld voor een kanker waar ze nooit last van zouden hebben gehad – omdat de tumor vanzelf stopt met groeien of zo traag groeit dat de patiënt aan iets anders sterft nog voor de kanker problematisch wordt. Het gevolg is dat mensen onnodig ongerust worden gemaakt en onnodig worden behandeld, met alle risico’s van dien.

De risico’s verbonden aan de behandeling van kanker kunnen de voordelen van vroeger opsporing teniet doen

Prostaatkanker is zo’n kanker die vaak in een onschuldige vorm voorkomt. Vier op de tien tachtigplussers hebben prostaatkanker, zonder enig symptoom. En hoewel prostaatkanker bij Belgische mannen de vaakste voorkomende kanker is, sterven slechts vier op honderd mannen eraan. Na screening zullen ook de mannen met onschuldige kankers worden behandeld, met een hoog risico op impotentie en incontinentie tot gevolg.

De ene kanker is de andere niet

Patrik Vankrunkelsven, hoogleraar huisartsengeneeskunde aan de KU Leuven en directeur van het Centrum voor Evidence Based Medicine (Cebam) is het in grote lijnen eens met de kritiek van zijn Amerikaanse collega’s. ‘De studies naar het nut van screening moeten worden verfijnd. Anderzijds is er toch een consensus dat bepaalde screenings zinvol zijn, zoals voor baarmoederhalskanker en dikkedarmkanker.’

De ene kanker(screening) is dus de andere niet. En zelfs de leeftijd waarop wordt gescreend speelt een rol. Zo besluit het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) dat borstkankerscreening wel degelijk zinvol is vrouwen tussen 50 en 69. Vroeger screenen is geen goed idee: tumoren komen bij jonge vrouwen minder vaak voor, zijn in het densere borstweefsel moeilijker op te sporen, en groeien vaak zo snel dat behandeling te laat komt. Bovendien veroorzaakt de straling bij de screening bij één vrouw op duizend kanker. Ook systematische screening voor vrouwen ouder dan 69 raadt het KCE af omdat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen van overdiagnose.

___________________________________________________________________

Prostaatkanker

Als 10.000 mannen tussen 55 en 69 jaar zich laat testen voor prostaatkanker in het kader van vroegtijdige opsporing, wordt bij 16 procent van hen een (verdacht) afwijkend resultaat vastgesteld. Er zijn vier verklaringen voor die afwijkende resultaten, waaronder maar liefst 76 procent een vals positieve test, waarbij er dus eigenlijk geen prostaatkanker is.

___________________________________________________________________

Volgens Jo Robays, expert bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), lopen de Amerikaanse onderzoekers iets te hard van stapel. ‘Het klopt dat de meeste studies naar de effectiviteit van screening enkel naar sterfte als gevolg van de kanker in kwestie kijken. Maar de extreem grote erg langlopende studies die zij nodig achten om een effect op de totale sterfte te kunnen opsporen, zijn praktisch niet haalbaar.’

Robays wijst op de moeilijkheden bij dit soort onderzoek. ‘Zo’n studie moet proefpersonen lang genoeg volgen, zo’n 15 à 20 jaar. Maar intussen evolueren de screeningsmethodes en behandelingen: als je studie afgelopen is, is ze eigenlijk al achterhaald. Zo krijg je nooit een sluitend antwoord op de vraag of screening nuttig is.’

‘De gerandomiseerde controlestudie (waarbij een willekeurige groep proefpersonen wordt gescreend en een andere niet, red.) geldt als sterktste vorm van bewijs’, zegt Robays. ‘Maar soms ligt dat ethisch moeilijk. Van screening op het Humaan Papilloma Virus (HPV) (dat baarmoederhalskankers veroorzaakt, red.) weten we dat het tot minder kankers leidt. Om te weten wat het effect op de totale sterfte is, zouden we een groep vrouwen screening moeten ontzeggen, en dat is niet te verantwoorden.’

Eerlijke communicatie

Volgens Robays kunnen we weinig anders dan op basis van de huidige studies, met hun beperkingen, proberen te bepalen in welke gevallen de voordelen van screening opwegen tegen de nadelen. ‘Dat niet iedereen het daarover eens is, is normaal. Twijfel en onzekerheid zijn eigen aan de wetenschap.’

Wat moet je dan als patiënt? Laat je jezelf screenen of niet? ‘Denk kritisch, en zoek een arts die bereid is om de voor- en nadelen van screening grondig met je te bespreken’, zegt David Newman, één van de auteurs van het artikel in het BMJ. Ook artsen zijn niet altijd op de hoogte over de voor- en nadelen van screening. De manier waarop onze gezondheidszorg wordt gefinancierd, werkt bewustwording niet in de hand, merkt Robays op. ‘Artsen worden betaald per prestatie. Het is moeilijk iemand ervan te overtuigen dat iets niet zinvol is, als hij geld verdient door het te doen.’

Het Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy (LUCAS) aan de KU Leuven, het KCE en de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) ontwikkelden alvast voor de meer omstreden borst- en prostaatkankerscreening op artsen en patiënten gerichte brochures die de voor- en nadelen opsommen, en zo een overwogen beslissing mogelijk maken.

___________________________________________________________________

De gevolgen van borstkankeronderzoek

Klik op het beeld om het te vergroten.

___________________________________________________________________

Nuttige links:

* Brochure over prostaatkankerscreening voor patiënten

* Synthese van rapport over borstkankerscreening

Digitaal dossier: