De e-sigaret: opstap naar tabak of hulpmiddel om te stoppen?

E-sigaretten zitten in de lift. In de Verenigde Staten explodeerde het gebruik van de elektronische sigaret onder middelbare scholieren van 1,5 procent in 2007 tot 13,6 procent in 2020. En ook in België lijkt vapen terrein te winnen. Volgens de laatste gezondheidsenquête (Sciensano, 2018) waagde 15,5 procent van de Belgen ouder dan vijftien zich al aan het product. Jongeren en jongvolwassenen experimenteren het vaakst, al blijft regelmatig gebruik beperkt.

Een grote bezorgdheid is dat e-sigaretten jongeren verslaafd maken aan nicotine, met mogelijk schadelijke gevolgen voor hun hersenontwikkeling. Bovendien zouden ze een opstap vormen naar de klassieke, brandbare sigaret. Bij langdurig gebruik doodt die laatste nog altijd 8 miljoen mensen per jaar.

Vera Luiza da Costa e Silva, die een hoge functie bekleedt binnen de  Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), omschreef vapen als een ‘gecamoufleerde, nakende gezondheidsramp’. Ze roept overheden op om het gebruik te ontmoedigen. Veel landen doen dat ook. Eind vorig jaar reguleerden of verboden 109 landen de e-sigaret, aldus Global Tobacco Control. Australië kwam recent met een totaalverbod. De e-sigaret is daar alleen nog toegestaan op doktersvoorschrift. Nederland zal e-sigaretten met smaakjes als aardbei, mango of munt verbieden en alleen nog tabakssmaak toelaten.

Ook de Belgische Hoge Gezondheidsraad (HGR) buigt zich over de vraag hoe streng we de e-sigaret als rookvrij nicotineproduct moeten reguleren. Verkoop aan of promotie naar minderjarigen is in elk geval verboden. Dat het advies al bijna twee jaar op zich laat wachten, verraadt hoe moeizaam het debat verloopt. Voor- en tegenstanders van strengere regulering blijken tegenover elkaar te staan.

Die verdeeldheid speelt wereldwijd. Eind vorig jaar, in de aanloop naar een WHO-meeting rond antitabaksbeleid (COP9), riepen honderd professors en wetenschappers de organisatie op om Tobacco Harm Reduction te integreren binnen het WHO-kader. Onder harm reduction vallen strategieën om de schadelijke effecten van roken op de volksgezondheid te verminderen. De auteurs van de oproep pleitten er ook voor om e-sigaretten te omarmen als een mogelijk rookstopmiddel en een lager-risicoproduct.

Tabaksautoriteit Kenneth Warner ondertekende de oproep. ‘Wat we nodig hebben zijn uniforme standaarden rond wat een aanvaardbaar lager-risiconicotineproduct is’, begint hij. ‘Wie aan de voorwaarden voldoet, moet toegang krijgen tot de markt.’ Warner is emeritus professor publieke gezondheid aan Michigan University en ex- voorzitter van de gereputeerde Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT). Samen met vijftien andere voormalige SRNT- voorzitters riep hij in september al op tot een evenwichtiger debat rond nicotine en de e-sigaret.

‘In veel landen kantelt de discussie rond de e-sigaret ten voordele van strengere regulering’, zegt Warner. ‘Vaak focust men op de potentieel schadelijke gevolgen voor jongeren. Ik begrijp die bezorgdheid, we moeten kinderen beschermen tegen een nicotineverslaving. Bovendien zijn de langetermijngevolgen van vapen nog niet helemaal bekend.’

‘Anderzijds betwijfel ik of de e-sigaret wel zo schadelijk is voor jongeren als velen denken. In de VS daalde het aantal rokende jongeren nooit sneller dan vandaag. Die dalende trend valt samen, toeval of niet, met de recente opmars van de e-sigaret. Vormt vapen dan een groot gevaar? Ik trek een andere conclusie. Risicogedrag hoort bij de jeugd, je zal het nooit helemaal kunnen vermijden. Het verschil is dat waar jongeren vroeger experimenteerden met sigaretten ze dat vandaag blijkbaar doen met de e-sigaret.’

‘De relatie tussen vapen en roken bij jongeren is veel minder sterk dan gedacht’, vervolgt Warner. Hij verwijst naar recent onderzoek, waaraan hij meewerkte. ‘Jongeren of jongvolwassenen die een e-sigaret proberen, lopen iets meer risico om later ook een sigaret op te steken. Die wetenschap moeten we meenemen, maar ook niet overdrijven. Als vapen inderdaad tot roken leidt, hadden veel meer jongeren vandaag gerookt. We stellen het omgekeerde vast. Hoe meer jongeren gingen vapen, hoe minder er rookten. Het stoort me dat een groot deel van de gezondheidsgemeenschap, inclusief de Wereldgezondheidsorganisatie, blind blijft voor dat feit.’

‘In onze oproepen pleiten we voor wetenschappelijke helderheid, misschien zelfs voor een wapenstilstand tussen voor- en tegenstanders van de e-sigaret. Laat ons samen alle evidentie op een rijtje zetten en een evenwichtige kijk op de e-sigaret ontwikkelen. Voor sommigen is elke vorm van verslaving taboe. Misschien is dat verdedigbaar als je louter vanuit jongeren denkt. Maar wat met de miljoenen rokers die willen overschakelen naar een rookvrij nicotineproduct? Voor hen heeft zo’n eenzijdig uitgangspunt verstrekkende gevolgen.’

Met het aanbod stijgt ook het aantal gebruikers van e-sigaretten. Van de Belgen ouder dan vijftien gebruikte 15,5 procent de producten al eens.

In andere gezondheidsdomeinen erkennen we al lange tijd de meerwaarde van schadebeperkende strategieën, merkt Warner op. ‘Heroïnegebruikers kunnen steriele naalden gebruiken in safe places. Op scholen worden proactief condooms uitgedeeld. Zo’n benadering is nooit vrij van controverse, maar ze werkt wel. Waarom raakt harm reduction in deze sector dan zo moeilijk uit het verdomhoekje?’

Als verklaring wijst hij onder meer naar de tabaksindustrie. Dat ook zij pleiten voor schadebeperking bemoeilijkt volgens hem het debat. ‘Sinds de lancering van minder schadelijke nicotineproducten stelt een bedrijf als Philip Morris zich voor als facilitator van een ‘rookvrije wereld’. Geloof die ‘nobele’ intenties niet. Nu de markt opschuift naar meer rookvrije producten spelen ze hier uiteraard op in. Maar los daarvan zullen ze de sigaret zo lang mogelijk blijven promoten en verkopen. Sigaretten blijven met voorsprong hun meest winstgevende product.’

‘Die kloof tussen retoriek en realiteit zorgt er mee voor dat schadebeperking als gezondheidsstrategie moeilijk voet aan de grond krijgt. Veel antitabaksexperts wantrouwen alles wat de industrie zegt, ómdat de industrie het zegt. Historisch gegroeide aversie speelt daarin zeker een rol.’

Tabaksexpert Stefaan Hendrickx van het Vlaams Instituut Gezond Leven volgt ons rookgedrag en het antitabaksbeleid al vijftien jaar op de voet. Tegenover de e-sigaret neemt hij een pragmatische tussenpositie in. ’We streven het best naar een evenwicht tussen de potentiële risico’s voor jongeren en de mogelijke voordelen voor rokers’, begint hij.

Volgens Hendrickx focussen veel landen alleen op de eerste, terwijl het ook anders kan. ‘Nieuw-Zeeland en het Verenigd Koninkrijk erkennen de e-sigaret als rookstopmiddel én als lager-risicoproduct; binnen een breder beleidskader. Onderzoek leert dat de e-sigaret jaarlijks tot zeventigduizend Britten helpt om te stoppen met roken. Dat zijn mensen die zonder switch naar de e-sigaret waren blijven doorroken. Terzelfdertijd beveelt men ex-rokers aan om na hun rookstop ook te stoppen met vapen, tenzij ze daardoor zouden terugkeren naar tabak. Het VK loopt daarmee voorop in Europa, onder meer omdat men er harm reduction ernstig neemt.’

Naast observationele studies, populatiedata en de getuigenissen van rokers bevestigt ook een Cochrane-studie (2021), de gouden standaard binnen rookstoponderzoek, dat de e-sigaret een effectief rookstopmiddel is. Een ander onderzoek, gepubliceerd in The New England Journal of Medicine (2019), stelt dat de e-sigaret tweemaal zoveel rokers helpt te stoppen als farmacologische nicotinevervangers, als ze daarbij vergelijkbare gedragsmatige ondersteuning krijgen.

‘Dat laatste onderzoek kreeg kritiek’, zegt Hendrickx. Van de ex-rokers die stopten met behulp van e-sigaretten bleef 80 procent nadien vapen en dus ook verslaafd aan nicotine. Volgens de WHO ben je niet echt gestopt als je overschakelt naar vapen. Het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) spreekt dat tegen. Zij publiceerden onlangs nieuwe richtlijnen over de e-sigaret als rookstopmiddel.’

Hendrickx vindt dat we van de e-sigaret een veiliger consumentenproduct moeten maken, zoals dat ook gebeurde met ontelbare andere consumentenartikelen. Daarnaast is duidelijke communicatie cruciaal. ‘Veel rokers denken dat de elektronische sigaret even schadelijk of zelfs schadelijker is dan een klassieke sigaret. Er leeft ook verwarring over de rol en gezondheidsimpact van nicotine en tabak. Mensen denken soms dat nicotine de schadelijkste stof is in een sigaret, terwijl het in de eerste plaats de duizenden andere chemicaliën in tabaksrook zijn die je gezondheid schaden. Dat gebrek aan kennis helpt rokers niet vooruit.’

‘Voor niet-rokers, en zeker voor jongeren, kan de e-sigaret een schadelijk product zijn’, nuanceert Hendrickx. ‘Zij beginnen er beter niet mee. Wat een grote meerderheid trouwens ook niet doet. Maar als je spreekt over schadebeperking, dan vergelijk je vapen met roken. Velen binnen Tobacco Control beklemtonen het absolute risico van de e-sigaret, terwijl we ook en méér naar het relatieve risico zouden moeten kijken. Welk gezondheidsvoordeel is er voor rokers die de switch maken? En hoe weeg je dat af tegenover de risico’s die jongeren lopen? In het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland maken ze volop die oefening. Met resultaat.’

‘Uiteraard misbruiken tabaksgiganten het verhaal over schadebeperking om meer tabaksvrije producten te verkopen’, aldus Hendrickx. ‘Maar dat mag geen argument zijn om de strategie an sich af te wijzen. Omgekeerd betekent een wetenschappelijk pleidooi voor harm reduction niet dat je zomaar met de industrie kan praten of samenwerken. Al merk je wel dat wetenschappers die de strategie promoten soms banden hebben met de grote spelers, bijvoorbeeld via de financiering van hun onderzoek.’

Ook Hendrickx werd al benaderd. Na een media-optreden rond de e-sigaret ontving hij eind vorig jaar een uitnodiging van British American Tobacco. ‘De tabaksfabrikant wilde ‘nader kennismaken’ met mij en mijn werkgever, het Vlaams Instituut Gezond Leven. We hebben vriendelijk geweigerd.’

‘Die toenaderingspoging verbaast niet’, vertelt Nederlands journalist Joop Bouma. ‘Via hun pleidooi voor een rookvrije wereld proberen fabrikanten opnieuw toegang te krijgen tot de overheid en wetenschap.’

Bouma schreef verschillende boeken over de tabaksindustrie en hoe die wetenschappers, ambtenaren en media inschakelt in haar commerciële strategie. Hij verwijst onder meer naar ‘de draai van Draijer’. ‘In 2017, vijf jaar na zijn pensionering, lijfde Philip Morris de bekende Nederlandse gezondheidsambtenaar Jos Draijer in als consultant. In die hoedanigheid probeerde hij wetenschappelijke steun te vinden voor de elektronische sigaret. Na hevige kritiek uit de antitabakswereld stapte hij in 2018 teleurgesteld op.’

Enkele jaren terug benaderde Philip Morris Marleen Finoulst, Belgisch journalist, arts en verbonden aan de website Gezondheid en Wetenschap. Finoulst schrijft daarnaast maandelijkse columns voor dit blad. Morris contacteerde haar meermaals via het pr-bureau dat haar boeken promoot.

‘Vermoedelijk was dat geen toeval’, reageert ze. ‘De dame van het pr-bureau vertelde me dat Philip Morris een samenwerking rond de e-sigaret wilde bekijken. Men drong er sterk op aan om af te spreken in het Center for Evidence-Based Medicine (CEBAM). Ik heb principieel geweigerd. Stel je voor dat we daar effectief hadden afgesproken. Nog los van de inhoud van het gesprek zou zoiets de suggestie wekken dat er banden bestaan tussen wetenschap en industrie, tussen gezondheidspromotie en het harm reduction-verhaal van Philip Morris. Dergelijke framing speelt hen sterk in de kaart en legitimeert hen als verantwoordelijke partner. Wat ze niet zijn.’

Uit een telefoongesprek met Jan Bamelis, directeur Health Care binnen Roularta, blijkt dat Philip Morris evengoed media in het vizier neemt. Met Artsenkrant, een Roularta-vakblad, lopen er momenteel aftastende gesprekken rond samenwerking. Opnieuw rond de e-sigaret.

Intern is het mediabedrijf verdeeld over de zaak, maar Bamelis houdt de deur op een kier. ‘Ik wil hier kritisch en marktgericht mee omgaan. Voor mij primeert de vraag of onze lezers, in dit geval healthcare providers, baat kunnen hebben bij een eventuele samenwerking. Hebben ze nood aan extra informatie over de e-sigaret? Is die info wetenschappelijk onderbouwd? Met wie praten we hier precies? Wat dat laatste betreft stellen we ons zeer voorzichtig op.’

Op de homepage van Philip Morris International vertelt ceo Jacek Olczak hoe zijn bedrijf vandaag partners vindt in vroegere tegenstanders. ‘We hebben nood aan samenwerkingen met de overheid, regulators, ngo’s en het brede publiek’, verduidelijkt hij in een video. ‘Ik zie veel redenen tot optimisme. Men bekijkt onze visie en wetenschap en ziet kansen om de wereld samen rookvrij te maken.’

‘Tabaksfabrikanten presenteren zichzelf al bijna zeventig jaar als deel van de oplossing’, zegt Bouma. ‘Ook in de jaren 1950 profileerden ze zich als verantwoordelijke partners. Toen de eerste negatieve gezondheidsstudies rond roken opdoken, namen ze de bevindingen naar eigen zeggen ‘zeer ernstig’ en toonden ze zich ‘bezorgd’. Maar achter de schermen torpedeerden ze elke voorgestelde regulering. Eigenlijk heeft Big Tobacco daar het moderne lobbyen uitgevonden.’

‘‘We zijn veranderd’, klinkt het anno 2022. Die boodschap hoorden we al vaak. Hun kompas staat ook vandaag nog altijd gericht op winst, niet op het redden van levens. De introductie van de e-sigaret en minder schadelijke producten verandert daar niets aan. In het verleden hebben ze bewezen over lijken te gaan. Nieuwe generaties wetenschappers en ambtenaren missen soms dat historisch perspectief. Dat opent nieuwe kansen op samenwerking. Maar we moeten tegen elke prijs vermijden dat ze opnieuw salonfähig worden.’

Tobacco Tactics, een onderzoeksgroep aan Bath University, zit op diezelfde lijn. Op hun website lees je dat de industrie via harm reduction opnieuw aan de beleidstafel probeert te komen. Daar blokkeerden of vertraagden ze decennialang allerlei tabaksregulering. Tobacco Tactics en Bouma waarschuwen dat, naarmate de industrie opnieuw meer invloed krijgt, felbevochten vooruitgang in tabakscontrole- en regulatie teruggeschroefd kan worden.

De WHO wijst op een ‘fundamenteel en onverenigbaar conflict’ tussen de belangen van de tabaksindustrie en de belangen van de volksgezondheid. Die visie vindt haar weerslag in de WHO-framework convention on Tobacco control, die 182 landen intussen ratificeerden. Artikel 5.3 draagt aangesloten landen op om de industrie op geen enkele manier toe te laten bij de ontwikkeling en implementatie van tabaksbeleid en regelgeving. Overleg en samenwerking zijn uit den boze.

Clive Bates, oud-directeur van de rookstoporganisatie ASH-UK en fervent verdediger van harm reduction, vindt die houding contraproductief. Hij werkte als gezondheidsbevorderaar voor verschillende overheidsinstellingen. Vandaag bezielt hij de website Counterfactual.

‘Natuurlijk verdient de industrie een uiterst sceptische benadering’, begint hij. ‘Toch denk ik dat hun transitie van brandbare naar niet-brandbare nicotineproducten vanuit gezondheidsperspectief een goede zaak is. Kijk naar Zweden. Sinds snus, een rookvrij tabaksproduct, daar de markt veroverde, rookt nog amper 5 procent van de volwassenen. Ook het aantal rookgerelateerde ziektes daalde er significant. Hoe rijm je die gezondheidstriomf met de WHO-overtuiging dat gezondheidsbelangen altijd onverenigbaar zijn met industriële belangen?’

‘We moeten opportuniteiten maximaal benutten, zelfs al betekent dat praten met de vijand. Stel dat de overheid en industrie zouden overeenkomen om aan elk verkocht pakje sigaretten een waardebon voor e-sigaretten toe te voegen? En stel dat men vervolgens onderzoekt of die aanpak ons rookgedrag vermindert en een switch naar de minder schadelijke e-sigaret faciliteert?’

‘Zeker, je kan eisen dat fabrikanten onmiddellijk stoppen met sigaretten produceren. Maar hoe realistisch en productief is zo’n boodschap eigenlijk? De gezondheid van duizenden, misschien wel miljoenen rokers heeft geen baat bij een dogmatische houding.’

Ooit streed de antitabaksgemeenschap eendrachtig tegen de sigaret, vandaag lijkt de strategische versnippering groot. Opvallend: zowel de WHO als Tobacco Tactics verdenken tabaksfabrikanten ervan een actieve verdeel- en heersstrategie te voeren. De industrie manipuleert het debat rond harm reduction, aldus Tobacco Tactics. Wat volgens de onderzoeksgroep meteen de belangrijkste barrière is om de strategie om te zetten in publieke gezondheidswinst.

Kenneth Warner betreurt de polarisatie. ‘Harm reduction speelt de antitabaksgemeenschap uit elkaar. In 45 jaar heb ik nooit zo’n grote verdeeldheid gezien.’ Net zoals Hendrickx roept hij op tot een nuchtere, wetenschappelijke analyse van schadebeperking als strategie. Welke voor- en nadelen zijn eraan verbonden en voor wie? Niet elk nicotineproduct is even schadelijk. Hoe vertalen we die wetenschap naar een uitgebalanceerd wettelijk kader dat jongeren beschermt tegen nicotinegebruik en tegelijk volwassenen helpt om te stoppen met roken?’

‘Vandaag is de balans zoek. We focussen bijna uitsluitend op de risico’s voor jongeren. Nochtans weten we intussen dat vapen tot minder roken leidt, met evidente gezondheidsvoordelen. In de kern komt het hierop neer: wat de e-sigarettenmarkt benadeelt, bevoordeelt de sigarettenmarkt. Op dat moment doen we de facto aan harm promotion.’