DNA-test om ziektes op te sporen: geruststelling of onzekerheid?

Voor aanstaande ouders gaat de blijdschap over de zwangerschap gepaard met de hoop dat het kindje gezond is. Artsen bieden daarover geen garanties, niet voor de geboorte en ook niet erna. Indien gewenst, kunnen ze wel enkele ziektes met een redelijke zekerheid uitsluiten.

De Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) staat bekend omdat hij in een bloedmonster van de moeder onderzoekt of er aanwijzingen zijn dat de foetus een extra kopie van chromosoom 21 heeft (trisomie), de genetische oorzaak van het syndroom van Down. De test screent ook op trisomie 13 (Patau-syndroom) en trisomie 18 (Edwards-syndroom), twee zeldzame ziektes waaraan kindjes vaak voor of na de geboorte overlijden.

In Nederland is de NIPT sinds september 2017 beschikbaar. Voor die tijd gingen veel zwangere vrouwen naar Vlaanderen om zich bij een bedrijf te laten testen. De NIPT spoort afwijkingen op chromosoomniveau op, geen kleine veranderingen in het DNA. Soms duiken er wel andere chromosoomafwijkingen op. In Nederland moet een aanvraagster van de test expliciet aangeven of ze dit wil weten. In België hebben de Genetische Centra samen besloten welke toevalsbevindingen ze aan de ouders melden. Ze delen alleen klinisch relevante afwijkingen mee. De commerciële partijen in België mogen meestal alleen op de drie trisomieën testen.

De NIPT is behoorlijk nauwkeurig, vooral voor trisomie 21. In minder dan 1 procent stelt NIPT foutief trisomie 21 vast. De onderzoekers bevestigen een positieve NIPT-uitslag altijd met een invasieve test (vlokkentest of vruchtwaterpunctie). Door de NIPT is een invasieve test, die een klein risico op miskraam geeft, vaak niet meer nodig.

Ieder aanstaand ouderpaar moet zelf besluiten of het NIPT wil laten uitvoeren.

Dat betekent ook nadenken over wat te doen bij een positieve uitslag: zich voorbereiden op een kind met een aandoening of de zwangerschap afbreken. Staat iedereen erbij stil dat de test hem ook in een onzeker traject kan slingeren van meer onderzoeken en spanning over de uitslag? Soms ontglipt aanstaande ouders na prenatale tests de opgeluchte uitspraak ‘ons kindje is gezond’. Helaas is dat een voorbarige conclusie. De tests slaan maar op enkele aandoeningen.

Een volgend testmoment volgt vlak na de geboorte. De pasgeborene wordt niet alleen van alle kanten bekeken en bewonderd, maar met de hielprik nemen verplegers ook een beetje bloed af. De hielprik is geen genetische test, maar onderzoekt wel een aantal erfelijke ziektes, elf in België en 22 in Nederland. De ziektes zijn zeldzaam en meestal behandelbaar met medicatie of een dieet. Nagenoeg alle pasgeborenen in België en Nederland ondergaan de test. De voordelen zijn duidelijk: een concreet antwoord en aanleiding tot behandeling.

Nadat ernstige aangeboren aandoeningen zijn uitgesloten, groeien baby’s op tot peuters, kleuters, pubers, ... Vaccinaties helpen onderweg een aantal ernstige kinderziektes te vermijden. Voorts leren de jongeren hopelijk gezond te leven. Deels kunnen we onze gezondheid beïnvloeden, maar we hebben lang niet alles in de hand.

Het vertrouwen in ons lichaam kan wegvallen als bijvoorbeeld familieleden ziek worden of als een huisarts opvallende bevindingen constateert die een erfelijke oorzaak doen vermoeden. Dit kan de aanleiding zijn voor een doorverwijzing naar een klinisch geneticus. Deze erfelijkheidsspecialist maakt een inschatting of het inderdaad om een erfelijke aandoening gaat. Zo ja, dan kan jij, en mogelijk kunnen ook je familieleden, een DNA-onderzoek overwegen.

Uiteenlopende aandoeningen kunnen een genetische oorzaak hebben. Denk maar aan een spierziekte die pas op latere leeftijd tot uiting komt, zoals myotone dystrofie. Of een genetische oorzaak van te hoog (LDL-)cholesterol, zoals familiaire hypercholesterolemie (FH). Die vergroot al op jonge leeftijd aanzienlijk het risico op een hartaanval, omdat het cholesterolniveau al vanaf de geboorte hoger is.

Slechts 5 procent van de kankergevallen is erfelijk. In de meeste gevallen gaat het om een vorm van kanker die bij meer familieleden voorkomt. De bekendste erfelijke vorm is misschien borstkanker, veroorzaakt door een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen. Meestal is borstkanker overigens niet erfelijk. Voorts zijn er ook erfelijke tumorsyndromen, waarbij verschillende kankersoorten in de familie voorkomen. Erfelijke vormen van kanker ontstaan vaak op jongere leeftijd dan de niet-erfelijke.

Bij al deze voorbeelden geldt dat testen op een mutatie geruststelling kan bieden, maar ook dat het een startschot kan zijn voor langdurige onzekerheid. Misschien wijst de uitslag wel op een erfelijke belasting om borstkanker te krijgen, maar er staat niet bij of deze opduikt. En zo ja, wanneer? Periodieke controles kunnen prettig zijn, maar ook een terugkerende bron van stress. Bovendien geldt niet voor alle ziektes dat vroege opsporing tot betere uitkomsten leidt.

Soms geeft een diagnose wel ruimte voor de beïnvloeding van de kans op of de ernst van de ziekte. Bij FH kan je bijvoorbeeld het risico op een hartaanval verlagen met een gezond dieet, veel beweging en cholesterolverlagende medicatie. Stoppen met roken is altijd goed, maar niemand krijgt garanties dat gedragsveranderingen voldoende helpen om erger te voorkomen.

Er kan ook een genetische aanlegvoor ziekte in de familie zitten zonder dat iemand dat weet. Dat is geen probleem, totdat je een kind krijgt met iemand die dezelfde genetische aanleg blijkt te hebben. We spreken dan over recessieveziekten. Twee gezonde ouders zijn drager en hebben 25 procent kans dat hun kind ziek is. Als maar één ouder de mutatie doorgeeft, is er niets aan de hand. Dan is het kind niet ziek, maar is het drager van de mutatie, net als zijn beide ouders.

Er zijn veel recessieve aandoeningen. Tegenwoordig kunnen koppels met een kinderwens testen of ze drager zijn van dezelfde ziekte. Let wel, dit soort dragerschapstest moet je doen vóór de zwangerschap. Sterker nog, voordat je weet of je samen zwanger kan raken.

In Nederland kunnen partners zo’n preconceptie-dragerschapstestdoen bij het Amsterdam UMC. Daar testen ze op 50 ongeneeslijke ziekten die beginnen op de kinderleeftijd en leiden tot een handicap, pijn of een sterk verkorte levensverwachting. Ook in Groningen kan je een test ondergaan die dragerschap van 70 recessieve aandoeningen onderzoekt.

In België kan je de preconceptie-dragerschapstest Screening Test for Inherited Diseases (STID) aanvragen bij het bedrijf Gendia. Dat screent op het dragerschap van 175 ziektes, wat suggereert dat de criteria voor gekozen ziektes breder zijn. De Genetische Centra in België bereiden zich voor om de test dit najaar aan te bieden.

In het geval dat beide aanstaande ouders drager zijn van dezelfde ziekte bestaat er 25 procent kans op een kindje met de betreffende ziekte. Wat moet je dan doen? Het risico op een ziek kind aanvaarden? Afzien van de zwangerschap? Zwanger worden en abortus overwegen als het kind ziekt blijkt? Of een traject met in-vitrofertilisatie volgen waarbij genetici embryo’s selecteren zonder de ziekmakende mutatie? Voorts is zaad- of eiceldonatie een optie. Al deze mogelijkheden leiden tot ingewikkelde gesprekken. Een voordeel, er is nog geen zwangerschap, dus nog geen kindje in ontwikkeling waarover je moet beslissen.

Ongeacht het aantal ziektes in het testpakket ligt schijnzekerheidop de loer. De tests zeggen niets over ziekten die later kunnen ontstaan en waarvan de ouders ook drager kunnen zijn. Aandoeningen kunnen ook ontwikkelen als gevolg van nieuwe mutaties in het kind.

De perceptie van preconceptietests vormt het onderwerp van onderzoek. Amsterdamse wetenschappers kregen via een vragenlijst inzicht in de mening van bijna 800 personen op vruchtbare leeftijd. Meer dan de helft vindt dat alle aanstaande ouders de dragerschapstest aangeboden moet krijgen. 31 procent zou er zelf gebruik van maken. Bijna de helft van de ondervraagden die zich niet zou laten testen, gaf als reden dat ze geen erfelijke ziekte in de familie hebben. Dat legt de misvatting bloot dat dragerschapsinformatie alleen relevant is voor personen met zieke familieleden. Daarom moet het aanbieden van de test altijd gepaard gaan met een uitvoerige, begrijpelijke uitleg.

Irene van Langen en haar collega’s van het UMC Groningen onderzochten wat toekomstige ouders met een kinderwens ervan vinden als zij de dragerschapstest aangeboden krijgen. Bovendien evalueerden ze of huisartsen een goede partij zijn om de voorlichting te geven. Ze benaderden bijna 4.300 niet-zwangere vrouwen met een mannelijke partner. 130 Koppels bezochten speciaal getrainde huisartsen. Zo’n 90 procent was tevreden over de gekregen informatie, hun begripsniveau werd bepaald en goed bevonden. Bijna alle koppels stonden positief tegenover deze test en lieten hem uitvoeren. In deze groep werd geen dubbel dragerschap opgespoord.

De grote vraag is natuurlijk of patiënten even tevreden zijn over het proces als ze wel met dragerschap worden geconfronteerd en ze moeten besluiten over het vervolgtraject. Dat velen vooral geruststelling zoeken en vaak minder anticiperen op de mogelijkheid van een zorgwekkende uitkomst, beaamt Van Langen. ‘Dat is een bekend fenomeen. Maar we weten ook dat mensen, bijvoorbeeld als een aandoening al in de familie voorkomt, goed in staat zijn dit slechte nieuws uiteindelijk te verwerken en om te zetten in acties die bij hun manier van denken en leven past.’ Koppels worden in dit traject goed begeleid.

En dan zijn er nog mensen die meer grip willen op hun gezondheid en denken dat kennis van hun DNA hierbij kan helpen. Dat suggereren bedrijven die commerciële DNA-tests aanbieden, zoals Pregenius en iGene. Zij geven persoonlijk leefstijladvies, op basis van een DNA-profiel. Het advies is gebaseerd op wetenschappelijke informatie, vermelden ze. Betekent dat automatisch dat het zinnige informatie oplevert?

In medisch-wetenschappelijke literatuur staan oneindig veel verbanden beschreven tussen genetische varianten en een lichamelijke eigenschap of gevoeligheid. Cecile Janssens, hoogleraar translationele epidemiologie aan de Emory Universiteit in Atlanta waarschuwt dat deze associaties zijn gevonden in grote groepen. Dit betekent dat groepen met een DNA-eigenschap gemiddeld genomen bijvoorbeeld sneller afvallen. Die vlieger hoeft voor een individu in die groep helemaal niet op te gaan. Onderzoek naar de waarde van resultaten uit populatieonderzoek voor een individu wordt volgens Janssens vaak niet of niet goed uitgevoerd.

Hoe sterk een beschreven verband ook is, dit betekent niet automatisch dat de genetische variant de lichamelijke eigenschap veroorzaakt. Daar kunnen allerlei processen tussen zitten. Bovendien kan de gevonden relatie ook toeval zijn. Wie maar lang genoeg naar verbanden zoekt, vindt altijd wel wat. Omdat niet alle relaties relevant zijn, is het belangrijk de bevinding in verder onderzoek te bevestigen of ontkrachten.

En voorts, als de onderzochte groep een andere etnische achtergrond of leeftijd heeft dan jij, beïnvloedt dat de waarde van de resultaten voor jou. Dus, resultaten uit genetisch populatieonderzoek kan je niet zomaar gebruiken voor persoonlijk advies. Overigens wijst onderzoek tot nu toe niet uit dat kennis van risico’s op basis van DNA aanzet tot een betere leefstijl.

‘Daarbij komt nog dat elk bedrijf zijn eigen algoritmes ontwikkelt voor de risico-inschatting’, zegt Janssens. Hiervoor maken ze keuzes over welke gepubliceerde verbanden ze meenemen. Die keuzes bepalen de mogelijke uitkomsten. Janssens en haar collega’s publiceerden onderzoek waarin ze drie commerciële DNA-tests vergeleken. Wat bleek: de tests voorspelden sommige ziekten best aardig, maar andere niet. Het voorspelde risico op ziekte hing af van waar de test besteld was.

Ook belangrijk is dat de gepubliceerde verbanden vaak een erg klein effect beschrijven. Een genvariant verklaart maar een paar procent van de kans op een lichamelijke eigenschap. Bij diabetes of hart- en vaatziekten is je geld beter besteed aan gezond eten en sportschoenen dan aan een genetische test.

Janssens is kritisch over te optimistische beloftes over wat genetische analyses kunnen bieden, ook die van wetenschappers. Ze publiceren tegenwoordig veel genetische risicoscores, die op basis van soms miljoenen genetische varianten iemands risico op een aandoening zouden voorspellen. Laatst nog, een score die in een kind de kans op obesitas voorspelt. ‘Aangezien mensen niet plots obesitas krijgen en ze kunnen zien dat ze zwaarder worden als ze in de spiegel kijken of op de weegschaal gaan staan, lijken er relevantere methoden voor obesitaspreventie te zijn dan een genetische score’, tweette Janssens onlangs nog.

In de lijstjes met aandoeningen waarover de commerciële tests risicovoorspellingen doen, staan onder andere mentale gezondheid, diabetes, kankersoorten en de ziekte van Alzheimer. Voor je speeksel opstuurt voor een test, is het wijs de afweging te maken of informatie over een iets hoger of lager dan gemiddeld risico op ziekte nuttig voor je is. Geeft het de beloofde grip op gezondheid? De combinatie van een hogere kans op alzheimer als testuitslag en weer vergeten waar je je sleutels hebt neergelegd, daarvan kan je best zenuwachtig worden.

Voldoende bewegen, niet roken, niet te veel alcohol drinken en gezond eten. Dat advies is misschien saai en weinig innovatief, maar het heeft wel de meest solide onderbouwing. 

Wetenschappers kunnen steeds meer in ons DNA onderzoeken. Ieder individu heeft het recht om te willen weten welke informatie hierin opgeslagen ligt. De verantwoordelijkheid om de voor- en nadelen van deze inzichten te overdenken, ligt bij jezelf.

De hielprik bij baby’s is het meest concreet. Je kan je kindje al vasthouden en de test geeft direct relevante informatie. Je krijgt de geruststelling dat veel ernstige ziekten zijn uitgesloten of je kan ze onmiddellijk behandelen.

De aanleiding voor de NIPT lijkt concreet ‘is mijn kindje gezond?’ Maar die vraag behelst meer dan wat de NIPT kan beantwoorden. De NIPT geeft met redelijke zekerheid een klein stukje van het antwoord op die vraag: wel of geen trisomieën, maar de test biedt geen informatie over andere erfelijke ziekten.

Als op latere leeftijd genetisch onderzoek aan de orde komt, is de aanleiding waarschijnlijk redelijk concreet. Je bent zelf ziek of je familieleden. Klinisch genetici kunnen vaak vaststellen of dit genetische oorzaken heeft. Dat kan prettig zijn. Toch is dit vaak het begin van nieuwe onzekerheid en stress: ‘word ik ziek en wanneer dan en geef ik het door aan mijn kinderen?’

De dragerschapstest geeft inzicht in of je een ziekte die je zelf niet hebt toch kunt doorgeven aan je ongeboren kind. De aanleiding hiervoor is een kinderwens. De uitslag toont aan of je kindje 25 procent kans heeft op een ernstige ziekte. Terwijl de zwangerschap nog tot stand moet komen, word je al geconfronteerd met pittige vraagstukken en nare toekomstscenario’s.

De commerciële genetische tests bieden volgens de aanbieders meer controle op je gezondheid. Er bestaat meestal geen concrete aanleiding, want dan zat je waarschijnlijk tegenover een arts, in plaats van met een envelop in de hand om speeksel op te sturen. En er komt meestal ook geen concrete uitslag.