Gevangen in je lichaam

In de popularie soap "Thuis" op Eén maakte deze week de transvrouw Kaat haar debuut. Het mannelijke personage Franky Bomans reisde eerder naar de Verenigde Staten om een geslachtsveranderende operatie te ondergaan en voortaan als vrouw door het leven te gaan. Het personnage moet het taboe rond transgenders bespreekbaar maken.

In het nieuwste nummer van Eos Psyche & Brein brengen we een uitgebreid artikel over transgenderkinderen. Hieronder kunt u ook een artikel dat in 2011 in Eos verscheen, herlezen.

Bij "transgender" denken we vaak aan volwassen mannen en vrouwen die door het leven gaan als iemand van het andere geslacht. Maar vaak worstelen diezelfde mensen al van op jonge leeftijd met het gevoel in het verkeerde lichaam te zitten. Daarom pleiten veel experts voor een behandeling vanaf 12 jaar, voor de puberteit echt doorbreekt.

_____________________________________________

Samengevat

* Volgens recent onderzoek uit de VS, Nederland en Vlaanderen heeft zo’n 0,3-0,8 procent van de mensen heel sterk het gevoel dat hun geboortegeslacht niet overeenstemt met hun genderidentiteit.

* Genderspecialisten hebben voor jonge transgenders een transformatieproces in verschillende stappen uitgewerkt. Dat begint met een zorgvuldige screening, gevolgd door puberteitsremmers en later cross-sekse hormonen, waardoor ze de puberteit van het gewenste gender doormaken. Een geslachtsoperatie is de laatste stap.

* Sommige ouders en genderexperts wijzen de bestaande behandelingsrichtlijnen af en willen een meer gepersonaliseerde aanpak op maat van de persoon in kwestie.

_____________________________________________

Tweeëntwintig jaar geleden stapte een doodongelukkig meisje van 13 jaar samen met een boze vader de spreekkamer binnen van kinder-endocrinoloog Henriette Delemarre – van de Waal aan het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc) in Amsterdam. ‘Het meisje was in paniek’, vertelt Delemarre, tegenwoordig hoogleraar kindergeneeskunde in Leiden. ‘Hij vertelde dat hij een jongen was in een verkeerd lichaam. Hij had zijn borsten strak weggebonden. Ik was erg onder de indruk.’ Delemarre heeft het consequent over ‘hij’, omdat het meisje zich ook zo voelde.

Het probleem is zo oud als de mensheid en van alle culturen

Ze besloot om hem bij wijze van experiment puberteitsremmers te geven, zodat zijn lichaam niet nog vrouwelijker zou worden. Hij kreeg mannelijke sekshormonen toen hij 17 was, en daardoor een baard, lage stem, lichaamsbeharing en meer spiermassa. Een paar jaar later gaf een plastisch chirurg hem mannelijke geslachtsorganen. Het ellendige meisje van toen is nu een man van 35 die er goed uitziet en lekker in zijn vel zit. ‘Kort daarna kwam er een tweede meisje met hetzelfde probleem. We gaven hem dezelfde behandeling, en ook hij is een leuke vent geworden’, zegt Delemarre. Inmiddels hebben vele tieners in Amsterdam zo’n behandeling met puberteitsremmers en geslachtsaanpassing gehad. De aanpak heeft kritiek, maar daarna ook navolging gekregen.

Van alle tijden

De meeste mensen die als jongetje zijn geboren, voelen zich man. Dat geldt ook voor homoseksuele mannen. De meeste vrouwen, ook lesbische, zijn psychisch vrouw. Maar er zijn mensen die een afschuw hebben van het geslacht waarmee ze zijn geboren. Ze voelen zich vrouw terwijl ze een mannenlichaam hebben, of ze zijn man in een vrouwenlijf. Ze hebben een gezonde geest en een gezond lichaam – en toch een ondraaglijk probleem doordat lichaam en geest met elkaar botsen. De medische term is genderdysforie. Gender staat voor de sociale geslachtsrol die iemand heeft en zijn of haar psychische geslachtsbeleving. Dysforie betekent ‘sterk ongenoegen’. Hoe de discrepantie tussen lichaam en geest ontstaat, is nog onduidelijk, maar dat ze een biologische oorzaak heeft, staat zo goed als vast.

‘Het probleem is zo oud als de mensheid en van alle culturen’, zegt Jos Megens, coördinator van het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie aan het VUmc. ‘Transseksualiteit, waarbij mensen een diep en onuitroeibaar verlangen hebben naar een lichaam van het andere geslacht, is de meest extreme vorm. Een mildere vorm is travestie, waarbij mensen zich soms voordoen als iemand van het andere geslacht zonder te willen veranderen.’ Genderdysforie kan al op jonge leeftijd blijken. Kinderen met extreem genderdysfore gevoelens uiten die vaak duidelijker dan mensen die zich op volwassen leeftijd melden. Delemarre: ‘Deze kinderen zijn zo zuiver. Ze zijn onvoorstelbaar volhardend in het idee dat ze van het verkeerde geslacht zijn en ongelooflijk verdrietig met hun lichaam.’ Peggy Cohen-Kettenis, hoogleraar medische psychologie aan het VUmc en directeur van het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie, beaamt dat: ‘Ik zie jongens van 4 jaar die hun piemel af willen knippen. En meisjes die zich elke ochtend afvragen waar hun penis blijft en bijzonder veel stennis maken als ze in een jurk naar school moeten.’

Zwart-wit

Zo’n meisje was Daniel, nu een jongen van 15 jaar. ‘Ik was een blij en grappig kind, een komediant’, vertelt hij. ‘Ik klom in bomen, speelde met auto’s, droeg legerbroeken en was druk met mijn skateboard.’ Hij woonde als enig kind bij zijn moeder, die haar dochter zijn gang liet gaan. ‘Een keer kwam ze aanzetten met een jurkje. Maar daar deed ik zo moeilijk over, dat ze het niet nog eens probeerde.’

Toen hij zes was, begonnen hij en zijn omgeving te beseffen dat er iets aan de hand was. Maar wat? Artsen dachten even aan een persoonlijkheidsstoornis. Met de puberteit brak een rottijd aan. ‘Ik vond het vreselijk dat ik borsten kreeg. Ik probeerde dat te verhullen door gebogen te lopen en met voetballen trok ik een paar truien over elkaar aan. Ik werd kwaad toen ik begon te menstrueren. Mijn leven was vergald. Op school werd ik uitgescholden en gepest, thuis durfde ik niets te zeggen.’

Tijdens een ruzie met zijn moeder gooide hij het er toch uit: ‘Mam, ik ben helemaal geen meisje!’ Ze nam het goed op, tot zijn opluchting. ‘Ze moest wel even slikken, maar echt verbaasd was ze niet. Ze ging meteen op internet zoeken wat we nu moesten doen.’ Samen kwamen ze terecht bij de stichting Transvisie, een organisatie voor genderdysfore volwassenen, kinderen en gezinsleden. En via Transvisie vonden ze ook de weg naar het VUmc, waar Daniel in aanmerking kwam voor een behandeling met puberteitsremmers. ‘Het enige dat tegenviel was de lange wachttijd. Ik was wanhopig, want mijn lichaam werd steeds meisjesachtiger.’

Puberteitsremmers geven tieners rust om na te denken wat ze willen, zonder dat ze ‘verkeerde’ geslachtskenmerken krijgen

Inmiddels zette hij de stap om als jongen te gaan leven. Bastiaan Franse, psychosociaal hulpverlener bij Transvisie-Schorer, ging mee naar school om het docententeam voor te lichten en om het samen met Daniel aan de klas te vertellen. Daniel: ‘Ik had gehoopt dat het pesten daarna minder zou worden, maar het werd juist erger. Er zat niets anders op dan me erdoorheen te slaan.’ Was stoppen geen optie? ‘Geen moment. Het was deze behandeling of voor de trein springen. Zo zwart-wit was het.’

Nadat hij was blijven zitten, kwam hij in een veel leukere klas terecht. Hij heeft nog een keer voor die klas zijn verhaal gedaan. Het gaat nu, twee jaar later, goed op school. Docenten reageerden van het begin af aan positief, maar zeiden nog wel eens per ongeluk ‘zij’ als ze het over Daniel hadden. ‘Dat maakte me boos, maar achteraf begrijp ik wel dat ze eraan moesten wennen.’ Ook de familie accepteerde de omschakeling. ‘Mijn neefje vond dat ik altijd al een knul was.’

Franse van Transvisie-Schorer vertelt: ‘De rolwisseling wordt door klasgenoten meestal goed geaccepteerd, als zij er maar bij betrokken worden. Daniel had hier pech mee. Maar hij had het geluk dat zijn moeder hem van begin af aan gesteund heeft.’

Angststoornis

Wat te doen met een meisje dat beweert een jongen te zijn, of een jongen die voor zichzelf een meisje is? Peggy Cohen, aanvankelijk werkzaam aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, begon een speciaal genderspreekuur voor zulke kinderen. Zij stelt met gesprekken, vragenlijsten en spelobservatie vast of een kind genderdysfore gevoelens heeft en de mate waarin. Sommige kinderen verwijst ze door naar psychotherapie. ‘Je hoeft deze kinderen niet te verbieden om te doen alsof ze van het andere geslacht zijn, want dat verandert niets.

Ook psychotherapie helpt hen niet van de overtuiging af dat ze in een verkeerd lichaam zitten. Je kunt ze wel helpen om er zo goed mogelijk mee te leven. Er zijn er die het redelijk doen. Jongensachtige meisjes die als ventjes naar school gaan, liggen vaak goed in de klas. Met jongens die zich als meisjes gedragen, kan het goed gaan als vriendjes en familie er niet moeilijk over doen. Maar veel genderdysfore kinderen kampen met angst- en stemmingsstoornissen of gedrags- en aandachtsproblemen.’

Meestal verdwijnen de genderdysfore gevoelens als de puberteit aanbreekt. Daarom adviseert Cohen de ouders om niet te ver mee te gaan met de wensen van hun kinderen. ‘Als een jongen al helemaal als meisje gaat leven of omgekeerd en de genderdysforie verdwijnt, dan moet dat weer worden teruggedraaid.’ Bij 20 procent van de kinderen verergert de genderdysforie na hun twaalfde jaar. Vroeger konden die kinderen pas verder geholpen worden als ze volwassen waren.

Nieuw lichaam

Aangezien het gevoel om man of vrouw te zijn diep zit en zich niet laat veranderen, is de enige optie voor extreem genderdysfore mensen om hun lichaam aan te laten passen. Het Amsterdamse Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie biedt zo’n behandeling aan. Naar schatting 1 op de 10.000 mannen laat zich tot vrouw veranderen, terwijl 1 op de 30.000 vrouwen man wordt.

Of iemand man of vrouw is, is in eerste aanleg erfelijk bepaald. Op grond daarvan krijgt een embryo geslachtsklieren: zaadballen dan wel eierstokken. Daarna verschijnen de uitwendige geslachtsorganen: penis of vagina. Het plaatje wordt compleet in de puberteit, als de geslachtsklieren sekshormonen gaan produceren waardoor de secundaire geslachtskenmerken ontstaan. Zaadballen produceren androgenen (testosteron), die zorgen voor lichaamsbeharing, baard, adamsappel, lage stem, extra spiermassa en een mannelijke bouw: lang, grote handen en voeten, hoekig gezicht. Eierstokken maken oestrogenen aan die de borsten doen groeien en de heupen verbreden.

Volwassenen die van geslacht veranderen, krijgen eerst de sekshormonen van het nieuwe geslacht, cross-sekshormonen. Een man die vrouw wordt, krijgt dan borsten en vet op de heupen, een vrouw in transitie krijgt een lagere stem, gezichts- en lichaamsbeharing en meer spiermassa. In deze periode gaan zij leven in de nieuwe geslachtsrol om te ervaren of ze dat kunnen en of het bevalt: de real life experience.

Wie doorgaat, komt na een of anderhalf jaar in aanmerking voor operaties. De plastisch chirurg haalt zaadballen of eierstokken en baarmoeder weg en kan een vagina en schaamlippen maken of een penis met desgewenst zaadbalprothese en erectieprothese. Een probleem zijn dan nog de oorspronkelijke secundaire geslachtskenmerken. ‘Transvrouwen’ laten hun baard epileren: een langdurige geschiedenis. Ze leren op hogere toonhoogte praten en ondergaan eventueel een stembandoperatie en adamsappelreductie. Ze zijn vaak lang, smal in de heupen, hebben grote handen en voeten en een mannelijk gezicht. ‘Transmannen’ houden littekens omdat hun borsten zijn verwijderd. Zij zijn vaak klein van stuk.

Omdat transmensen niet de goede geslachtsklieren hebben, gebruiken ze levenslang sekshormonen. De genderdysfore gevoelens zijn verdwenen en een bevredigend seksleven is meestal mogelijk. Megens van het VUmc: ‘Maar sociaal kan de omschakeling een drama zijn. Veel mensen die op latere leeftijd van geslacht wisselen raken partner en baan kwijt en verliezen het contact met kinderen en kleinkinderen.’

Geslachtsklieren op non-actief

Toen Cohen pas met genderdysfore jongeren werkte, moesten deze jongeren wachten tot ze 18 waren voordat ze behandeld werden met cross-sekshormonen. Dat betreurde ze, en ze kwam op het idee om jongeren met cross-sekshormonen te laten beginnen als ze 16 jaar zijn. Op die leeftijd mogen ze zelf beslissingen nemen over medische behandelingen en zo’n hormoonbehandeling is deels omkeerbaar. Als ze 18 waren, konden dan de operaties al plaatsvinden. Ze nam contact op met Louis Gooren, endocrinoloog en hoogleraar transseksuologie bij het VUmc, en samen besloten ze om het zo te gaan doen. Tientallen tieners werden vanaf 16 jaar behandeld.

Vervolgstudies lieten zien dat deze aanpak goede resultaten gaf. Geen van deze jongeren had afgehaakt en ze hadden zich allemaal laten opereren. De genderdysfore gevoelens waren verdwenen, de jongeren waren tevreden en psychisch functioneerden ze goed. Beter zelfs dan mensen die op latere leeftijd waren behandeld. ‘Niet zo gek’, zegt Cohen. ‘De jongeren hadden immers minder lang in de verkeerde sekserol geleefd. Bovendien was het resultaat mooier naarmate de oorspronkelijke secundaire geslachtskenmerken minder ver waren uitontwikkeld.’

Inmiddels had kinderendocrinoloog Delemarre twee meisjes-jongens puberteitsremmers gegeven. ‘Die waren toen net op de markt, oorspronkelijk bedoeld voor kinderen die te vroeg in de puberteit kwamen’, vertelt ze. ‘De middelen verhinderen dat de geslachtsklieren actief worden. Er verschijnen geen sekshormonen en secundaire geslachtskenmerken blijven achterwege. Het mooie is dat deze ingreep omkeerbaar is: als je stopt, zet alsnog de puberteit in.’

Botdichtheid

In 2002 verhuisde Cohen naar het VUmc. Samen met Delemarre ontwikkelde ze daar een protocol waarmee de behandeling van extreem genderdysfore twaalfjarigen met puberteitsremmers voortaan standaard werd. Als de jongeren 16 jaar geworden zijn, krijgen ze cross-sekshormonen en maken ze de puberteit van het gewenste geslacht door. De puberteitsremmers houden inmiddels hun geslachtsklieren op non-actief. Later worden die operatief verwijderd en kunnen de puberteitsremmers achterwege blijven.

Cohen en Delemarre zien veel voordelen. De tieners krijgen rust om na te denken wat ze willen, zonder paniek over een lichaam dat de verkeerde kant opgaat. Ze kunnen zich beter manifesteren als de meid of de jongen die ze willen worden en gaan daardoor makkelijker vriendschappen aan. De behandeling later zal minder belastend zijn omdat ze geen verkeerde secundaire geslachtskenmerken hebben, en het resultaat is mooier. De puberteitsremmers besparen de jongeren dus veel ellende.

Er zijn wel strenge voorwaarden. De twaalfjarige moet van jongs af aan een afkeer van het aangeboren geslacht hebben gehad die toenam aan het begin van de puberteit. Hij of zij mag geen ernstige psychische stoornissen hebben die goede diagnostiek en/of behandeling onmogelijk maken. Er moet steun zijn van de ouders en een stabiel leefklimaat, omdat er een zware en intensieve periode aanbreekt. De kandidaat moet begrijpen wat de behandeling inhoudt en wat de gevolgen zijn: levenslang hormonen, onvruchtbaarheid. Tijdens de behandeling is er elke drie maanden een lichamelijk en een psychologisch onderzoek.

De eerste vervolgonderzoeken zien er goed uit. Geen van de twaalfjarigen is gestopt met de behandeling. Ze schakelden snel om naar hun nieuwe geslacht. Delemarre: ‘Tijdens de puberteit neemt de botdichtheid toe en dat blijft achterwege als we puberteitsremmers geven. Dat was een punt van zorg. Maar het lijkt erop dat die achterstand wordt ingehaald als we beginnen met cross-sekshormonen.’

Cohen en Delemarre hebben hun nek uitgestoken en veel kritiek te verduren gekregen. ‘Dat vond ik erg’, zegt Delemarre. ‘Sommige collega’s vonden het eng en banaal wat we deden.’ Maar ze krijgen meer en meer navolging in veel Europese landen en daarbuiten. ‘Uiteindelijk is het snel gegaan’, vertelt Cohen. ‘De World Professional Association for Transgender Health heeft onlangs onze richtlijnen overgenomen in zijn Standards of Care, net als de gezaghebbende Amerikaanse Endocrine Society en de Amerikaanse en Europese verenigingen voor kinderendocrinologie.’

Scheerapparaat

Daniel gebruikt nu vier maanden puberteitsremmers en is dolblij dat de ontwikkeling in meisjesrichting is gestopt. ‘Ik ben nog één keer ongesteld geweest’, vertelt hij, wapperend met een stuk papier. ‘Dat was een hele hevige menstruatie, daarna was het over. Nu heb ik opvliegers, maar dat is tijdelijk. Ik doe veel aan sport en drink veel melk voor stevige botten.’ Hij kijkt uit naar begin volgend jaar, als hij met cross-sekshormonen mag beginnen. ‘Ik heb vast een scheerapparaat voor mijn verjaardag gevraagd, en later laat ik een baard staan.’

Vindt hij het niet vervelend om een ingrijpende behandeling te ondergaan terwijl hij in medisch opzicht helemaal gezond is? ‘Welnee’, zegt hij. ‘Want dit lichaam is mijn lichaam helemaal niet.’ Maar de weg is wel zwaar. Franse van Transvisie-Schorer: ‘Deze jongeren staan allemaal voor moeilijke vragen. Daarom organiseren we geregeld begeleide gespreksmiddagen voor hen.’ Daniel komt er graag: ‘De psychologische begeleiding aan het VUmc staat vooral ten dienste van de behandeling. Hier is meer aandacht voor problemen uit de dagelijkse praktijk. Hoe vertel je het op school? Wat doe je als je wordt gepest? Hoe moet het met gymnastiek? Durf je naar de jongens-wc? Wat doe je als je verliefd wordt, of als iemand verliefd wordt op jou? Wanneer en hoe vertel je wat er aan de hand is?’ Er komen veel pijnpunten boven tafel, zegt Franse. ‘Laatst nog een meisje, van wie ik dacht dat ze het prima deed. Zij zei opeens dat ze vaak geen zin meer had in het leven. Daar schrok ik van.’ Hij vermoedt dat er nog heel wat kinderen zijn die hun genderdysfore gevoelens niet kunnen plaatsen of die er niet voor uit durven te komen. Velen komen pas na een lange zoektocht bij Transvisie-Schorer en het VUmc terecht. Franse: ‘Sommigen jongeren hebben dan een heel hulpverleningstraject achter de rug waarin aan hun genderprobleem voorbij is gelopen, omdat hulpverleners er nog onvoldoende over weten.’

Geslachtsoperaties: hoe werkt het?

Van man naar vrouw
Deze verandering is qua operatie het eenvoudigst en kan in één keer gebeuren. De zaadballen worden verwijderd en de penis wordt leeggemaakt. De chirurg haalt de eikel eraf om daar een clitoris van te maken. Een gespaarde peniszenuw die daaronder ligt zorgt voor gevoel – een orgasme is meestal mogelijk.
De plasbuis wordt verkort en op de juiste plaats vastgehecht. De penishuid wordt aan de bovenkant gesloten, binnenstebuiten gekeerd en ingebracht tussen schaambeen en einddarm als vagina. De chirurg maakt schaamlippen van de scrotumhuid. Het resultaat ziet er vrij natuurlijk uit en geslachtsverkeer is mogelijk.

Van vrouw naar man
Deze verandering vereist meerdere en soms complexe operaties. De chirurg haalt eerst eierstokken en baarmoeder weg. De vagina wordt gesloten op een kleine opening na om het vaginale slijm af te voeren. De urinebuis wordt verlengd met materiaal van de vagina, in eerste instantie tot voorbij de clitoris. Van de grote schaamlippen wordt een scrotum gemaakt, die met een prothese kan worden opgevuld.

Om een penis te maken zijn er twee mogelijkheden:

* Metaidoioplastiek: Doordat de vrouw-die-man-wordt al een tijdlang testosteron gebruikt, is de clitoris vergroot. Daarvan maakt de chirurg een zeer kleine penis met eikel. Staand plassen is soms net mogelijk.

* Falloplastiek: De chirurg kan ook een grotere penis maken. Dat is moeilijker, maar de technieken hiervoor zijn in ontwikkeling. Een penis kan gemaakt worden uit een opgerolde huidflap, die tegelijk de urinebuis verder kan verlengen. Zo’n penis heeft wel gevoeligheid voor aanraken en pijn, maar geen erotisch gevoel. Later kan ook nog een erectieprothese worden aangebracht, maar zo’n prothese geeft kans op complicaties.