Het besmettingsrisico via oppervlakken is laag. Waarom blijven we ontsmetten?

Toen Emanuel Goldman vorig jaar in maart naar zijn plaatselijke supermarkt in New Jersey ging, nam hij geen enkel risico. Overal in de Verenigde Staten waren al gevallen van covid-19 opgedoken. Dus trok hij handschoenen aan om contact met besmette oppervlakken te vermijden en droeg hij een mondmasker om geen virusdruppeltjes van andere klanten in te ademen. Op dat moment waren handschoenen of mondmaskers nog niet officieel aanbevolen.

Eind maart toonde een labstudie aan dat het coronavirus SARS-Cov-2 enkele dagen kon overleven op plastic en roestvrij staal. Dat leidde prompt tot ongeruste krantenkoppen en een waslijst tips over hoe je allerlei voorwerpen moest ontsmetten, van deurklinken tot boodschappen. De studie leek ook de richtlijn te bevestigen die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in februari had gegeven: het virus dat covid-19 veroorzaakt kan zich verspreiden via besmette oppervlakten, in het jargon bekend als 'fomieten'.

Tegen mei adviseerden de WHO en andere gezondheidsinstanties in de hele wereld mensen aan om oppervlakten in hun dagelijkse omgeving – huizen, bussen, kerken, scholen en winkels - schoon te maken en te ontsmetten, vooral als die vaak aangeraakt werden. Fabrieken voor desinfectiemiddelen werkten dag en nacht door om de enorme vraag te kunnen bijhouden.

Maar Goldman, een microbioloog aan de Rutgers New Jersey Medical School in Newark, besloot om de bewijzen over fomieten onder de loep te nemen. Hij ontdekte dat er eigenlijk weinig grond was voor de idee dat SARS-CoV-2 via besmette oppervlakken wordt doorgegeven. Daarop schreef hij in juli een scherp commentaarstuk voor The Lancet Infectious Diseases: hij argumenteerde dat het risico op besmetting met het virus via oppervlakken relatief laag ligt. Intussen is Goldman nog meer overtuigd van de zaak en gebruikt hij al lang geen handschoenen meer.

Heel wat andere mensen zijn tot dezelfde conclusie gekomen. Zo verduidelijkten de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hun richtlijn over de overdracht via oppervlakken in mei al door te stellen dat dit 'niet de belangrijkste weg lijkt waarop het virus zich verspreidt'. Vandaag zeggen ze dat besmetting via oppervlakken 'geen courante manier lijkt waarop covid-19 zich verspreidt.'

In de loop van de pandemie is er steeds meer wetenschappelijk bewijs gekomen en is de kennis over het virus mee veranderd. Zowat alle studies en onderzoeken van uitbraken wijzen erop dat de verspreiding hoofdzakelijk gebeurt door besmette mensen die druppeltjes uitspuwen of aerosolen (microdruppeltjes) uithoesten, uitademen of tijdens het praten verspreiden. Mensen in hun onmiddellijke omgeving kunnen deze partikeltjes rechtstreeks inademen. Overdracht via oppervlakten is weliswaar mogelijk, maar wordt niet beschouwd als een groot risico.

Het is natuurlijk gemakkelijker om oppervlakten schoon te maken dan voor een betere ventilatie te zorgen - zeker in de winter. Bovendien zijn klanten intussen overal ontsmettings- en hygiëneprotocols gaan verwachten. Overheden, bedrijven en particulieren investeren dus veel tijd en geld in grondige schoonmaakbeurten. Eind 2020 bedroeg de globale verkoop van ontsmettingsmiddelen voor oppervlakken 4,5 miljard dollar, zo'n 30% meer dan het jaar voordien. De Metropolitan Transportation Authority (MTA) van New York, de beheerder van metro- en busvervoer, verloor in 2020 niet alleen miljarden dollars aan passagiersinkomsten, zegt hun woordvoerder, maar gaf ook nog eens 484 miljoen dollar uit als antwoord op covid-19, waaronder dus uitgebreidere schoonmaak en ontsmetting.

Het probleem is onder meer dat experts de mogelijkheid van overdracht via oppervlakten niet kunnen uitsluiten. En met het evolueren van de wetenschappelijke inzichten zijn de richtlijnen van gezondheidsinstanties alleen maar onduidelijker geworden. In november kwam de Chinese overheid met richtlijnen voor het verplicht ontsmetten van geïmporteerde diepvriesvoeding. De CDC leidt mensen dan weer naar een uitgebreide lijst middelen om SARS-CoV-2 te doden met het advies: 'Regelmatig ontsmetten van oppervlakken en voorwerpen die door veel mensen worden gebruikt is belangrijk.

Volgens experts is handenwassen zinvol advies, maar sommige onderzoekers verzetten zich tegen al die aandacht voor oppervlakten. Ingenieur Linsey Marr (Virginia Tech in Blacksburg) was in december medeauteur van een opiniestuk voor The Washington Post dat mensen met aandrang vraagt om niet met schoonmaakinspanningen te overdrijven. ‘Het wordt steeds duidelijker dat de overdracht door het inademen van aerosolen - microscopische druppeltjes - een belangrijke, misschien wel dé dominante besmettingsbron is’, zegt Marr, die de overdracht van ziekten via de lucht bestudeert. Die focus op het zuiveren van oppervlakten vraagt tijd en middelen die beter besteed worden aan het ventileren en ontsmetten van de lucht die mensen inademen, stelt ze.

De focus op besmette oppervlakten - meer dan op aerosolen - dook op in het begin van de corona-uitbraak en had veel te maken met onze kennis over andere infectieziekten. In ziekenhuizen kunnen kiemen, zoals de meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('ziekenhuisbacterie'), het respiratoir syncytieel virus (RSV) en het norovirus op de frames van ziekenhuisbedden achterblijven en zo meeliften van patiënten naar stethoscopen van artsen. Zodra mensen ziek werden door het coronavirus, begonnen wetenschappers in ziekenhuiskamers en quarantainefaciliteiten swabs te nemen van plaatsen en oppervlakken waar het virus zich zou kunnen schuilhouden. Het leek overal te zijn.

In ziekenhuizen testten zelfs persoonlijke bezittingen, zoals leesbrillen of drinkflessen, positief op RNA-sporen van het virus. Het traceren van die sporen is de belangrijkste manier waarop onderzoekers een virale besmetting vaststellen. Ook bedframes en luchtroosters bleken besmet. De eerste studies leken bovendien aan te geven dat virussporen zelfs weken aanwezig bleven. Zeventien dagen nadat het cruiseschip Diamond Princess was ontruimd, vonden wetenschappers nog steeds RNA-sporen op oppervlakken in de kajuiten van de 712 passagiers en bemanningsleden die positief op covid-19 hadden getest.

Toch zijn RNA-sporen van het virus niet noodzakelijk alarmerend, zegt Goldman. ‘Viraal RNA is het equivalent van een dode huls ‘, zegt hij. ‘Het is niet besmettelijk.’

Om dat verhaal op te helderen, begonnen onderzoekers te testen of coronaviruspartikels die dagenlang op verschillende oppervlakten bleven ook cellen konden infecteren die in het labo zijn opgekweekt. In april ontdekte één studie dat het virus zes dagen lang besmettelijk bleef op harde oppervlakten zoals plastic en roestvrij staal; voor bankbiljetten was dat drie dagen, op chirurgisch maskers minstens zeven dagen. Een latere studie meldde dat levend virus tot vier dagen lang op de huid aanwezig kon zijn, maar dat het op kleren minder dan acht uur overleefde. Anderen vonden na acht dagen nog besmettelijk virus terug op boeken uit de bibliotheek.

Dit soort experimenten toont dan wel aan dat het coronavirus kan overleven op oppervlakken, maar dat wil niet zeggen dat mensen dit ook oppikken via voorwerpen als deurklinken. Goldman en anderen vinden dat je niet al te veel van die overlevingsstudies moet lezen, omdat de meeste dit niet testen in omstandigheden buiten het labo. ‘Het ging om experimenten met gigantische hoeveelheden virus, totaal niet vergelijkbaar met wat je in de echte wereld tegenkomt,’ zegt hij. Andere experimenten gebruiken kunstmatig speeksel en gecontroleerde omstandigheden met een bepaalde vochtigheid en temperatuur. Ook dat vergroot de kloof tussen experimentele en realistische omstandigheden’, zegt Goldman.

Slechts enkele studies hebben naar levend virus buiten het labo gespeurd. Het team van Tal Brosh-Nissimov, hoofd infectieziekten van het universitaire ziekenhuis Assuta Ashdod in Israël, testte persoonlijke bezittingen en ziekenhuismeubilair uit isolatie-units van twee ziekenhuizen en uit kamers van een quarantaine-hotel. De helft van de stalen uit de ziekenhuizen en meer dan een derde van die uit het quarantainehotel testten positief op viraal RNA. Maar geen enkel stukje viraal materiaal was in staat om cellen te infecteren, meldden de onderzoekers. 

Voor wetenschappers is het inderdaad erg moeilijk om leefbaar virus te isoleren uit allerlei omgevingsstalen, niet alleen uit oppervlakken. Bij de enige studie die daarin geslaagd is, kweekten wetenschappers viruspartikels op uit luchtstalen die in een ziekenhuis op minstens twee meter van iemand met covid-19 werden genomen.

Toch waarschuwen wetenschappers voor overhaaste conclusies. ‘Het is niet omdat de overleving niet aangetoond kan worden, dat er op een bepaald moment geen besmettelijk virus is geweest,’ zegt epidemioloog Ben Cowling (University of Hong Kong).

Studies over de blootstelling aan andere ziektekiemen kunnen bijkomende informatie geven over de verspreiding van respiratoire virussen via oppervlakten. In 1987 lieten onderzoekers van de University of Wisconsin in Madison gezonde vrijwilligers in een kamer een kaartspel spelen met mensen die besmet waren met een gewoon verkoudheidsvirus (rhinovirus). Toen de armen van de gezonde vrijwilligers in hun bewegingsvrijheid beperkt werden, zodat ze hun gezicht niet meer konden aanraken en dus geen virus van besmette oppervlakten konden overdragen, raakte de helft geïnfecteerd. Maar ook het aantal besmettingen bij vrijwilligers die hun armen wél vrij konden bewegen lag in dezelfde lijn. In een ander experiment hadden zieke vrijwilligers kaarten en pokerjetons vastgenomen en erop gehoest. Die kaarten en jetons werden naar een ander kamer gebracht, waar gezonde vrijwilligers ermee moesten pokeren én in hun ogen en neus moesten wrijven. De enige mogelijke besmettingsroute waren dus de kaarten en jetons, maar niemand raakte geïnfecteerd. De combinatie van beide experimenten leverde dus een sterk bewijs dat rhinovirussen via de lucht worden overgedragen. Gelijkaardige experimenten voor SARS-CoV-2 worden echter als onethisch beschouwd, omdat de ziekte ook dodelijke slachtoffers maakt.

Hoewel dit waarschijnlijk zeldzaam is, kun je overdracht via voorwerpen niet helemaal uitsluiten, zegt Cowling. ‘Maar voor zover we weten, lijkt het niet vaak te gebeuren.’

Schattingen over de verspreiding gebaseerd op de hoeveelheid virus-RNA die in de omgeving achterblijft lijken dit te bevestigen. Tussen april en juni namen environmental engineer Amy Pickering (toen Tufts University in Medford) en haar collega elke week stalen van binnen- en buitenoppervlakken in een stad in Massachusetts. Op basis van de hoeveelheid RNA-sporen en de frequentie waarmee mensen oppervlakken zoals deurklinken of knoppen aan voetgangerslichten aanraken, schatte het team dat het risico om via zo'n oppervlak besmet te raken minder dan 5 op 10.000 bedraagt. Dat is lager dan de schattingen voor een besmetting met SARS-CoV-2 via aerosolen, en lager dan de verspreiding van het griep- en het norovirus via oppervlakken.

‘Overdracht via fomieten is mogelijk, maar lijkt toch zeldzaam ‘, zegt Pickering (nu aan de University of California in Berkeley). ‘Er moeten heel wat elementen samenvallen vooraleer die overdracht plaatsvindt.’

Dat zou kunnen verklaren waarom een wereldwijde vergelijking van overheidsmaatregelen om de pandemie tijdens de eerste maanden in te dammen tot de conclusie kwam dat schoonmaken en ontsmetten van gemeenschappelijke oppervlakken een van de minst doeltreffende manieren bleek om de verspreiding te verminderen. Social distancing en reisbeperkingen, lockdowns inbegrepen, werkten het best.

Onderzoekers moeten zich door stapels rommelige epidemiologische data werken over hoe het virus zich verspreidt. Sinds het begin van de pandemie zijn er honderden studies over het doorgeven van covid-19 verschenen. Slechts één enkele rapporteert de overdracht via een besmet oppervlak, tijdens wat zij de 'snot-orale route' noemen. Volgens deze studie snoot een met covid-19 besmette persoon in China zijn neus in zijn hand en bediende hij vervolgens het knopje van de lift in zijn appartementsgebouw. Een tweede bewoner van het gebouw raakte dezelfde liftknop aan en gebruikte meteen daarna een tandenstoker, waarbij hij virus van de liftknop naar zijn mond overbracht. Maar omdat er geen genoomsequenties van het virus zijn dat deze twee mensen heeft besmet, kan de overdracht via een derde onbekende persoon niet worden uitgesloten.

In een andere case raakten vermoedelijk acht mensen in China besmet nadat ze op straat in rioolwater met het virus gestapt waren en dit via hun schoenen mee naar huis brachten.

Gepubliceerde voorbeelden van overdracht via besmette oppervlakken zijn dus schaars, toch eist de Chinese overheid dat geïmporteerde diepvriesvoeding ontsmet wordt. Die richtlijn kwam er na een rapport waarin een werknemer in de diepvriesindustrie in de noordelijke havenstad Tianjin ziek werd na het hanteren van een besmette verpakking van diepvriesvarkensvlees uit Duitsland. Verdere details zijn niet vrijgegeven. De WHO en andere experts betwisten echter dat mensen op die manier via de voedselketen besmet kunnen raken.

Cowling vindt dat er meer gedetailleerd onderzoek nodig is, waarbij nauwgezet wordt opgespoord wie precies wie besmet, en welke gemeenschappelijke oppervlakken en ruimtes zij rond het tijdstip van de infectie gebruikten. ‘Wat echt waardevol is zijn epidemiologische onderzoeken van overdrachtspatronen, zowel in huishoudens als werkplekken of elders,’ zegt hij. ‘Ik denk dat we dàt nog niet voldoende onderzocht hebben.’

Na een jaar vol data over coronacases zeggen wetenschappers dat één ding duidelijk is: niet oppervlakken maar mensen zijn de belangrijkste reden tot ongerustheid. Aanwijzingen uit 'superspreading events', waarbij veel mensen in één keer besmet raken, vaak in drukke binnenruimtes, wijzen onmiskenbaar op verspreiding via de lucht, zegt Marr. ‘Je moet je al hele rare scenario's bedenken om zulke superspreading events te verklaren via besmette oppervlakken’, zegt zij.

Handen wassen blijft cruciaal, zegt Marr, omdat de verspreiding via oppervlakten niet uitgesloten kan worden. Maar het is nog belangrijker om ventilatiesystemen te verbeteren of luchtzuiveraars te installeren dan oppervlakten te ontsmetten. ‘Als je al goed op de lucht let en dan nog tijd en middelen over hebt, jawel, dan kan het schoonmaken van vaak aangeraakte oppervlakten wel helpen,’ zegt ze.

Ook thuis mag het er wat relaxter aan toe gaan, vindt Pickering. Het gaat echt te ver om boodschappen in quarantaine te zetten of elk oppervlak te ontsmetten. ‘Dat is veel werk, terwijl het je blootstelling waarschijnlijk niet zoveel vermindert,’ zegt ze. Je kunt je inspanningen beter richten op een redelijke handhygiëne, het dragen van een mondmasker en fysieke afstand om de blootstelling bij nauwe contacten te beperken.

Bij zijn update van 20 oktober stelt de Wereldgezondheidsorganisatie in zijn richtlijnen dat het virus zich kan verspreiden ‘nadat besmette mensen niezen of hoesten op oppervlakten of voorwerpen, zoals tafels, deurknoppen en leuningen, of als ze die aanraken.’ Een woordvoerder van de WHO vertelde aan Nature dat ‘de bewijzen beperkt zijn voor de overdracht via fomieten. Toch wordt de verspreiding via oppervlakten nog altijd beschouwd als een mogelijke besmettingsbron, omdat er systematisch contaminatie van de omgeving is vastgesteld: er wordt immers RNA van SARS-CoV-2 gevonden in de onmiddellijke nabijheid van mensen die met Sars-CoV-2 besmet zijn.’ De WHO voegt daaraan toe: ‘ontsmettingsmaatregelen zijn belangrijk om het risico op contaminatie met het covid-19-virus te verminderen.’De CDC ging niet in op de vraag van Nature naar hun tegenstrijdige verklaringen over de risico's van fomieten.

De grote moeilijkheid waarmee gezondheidsinstanties kampen is dat het erg lastig is om de overdracht via oppervlakten definitief uit te sluiten. De overheid staat niet te springen om mensen te vertellen dat ze niét voorzichtig hoeven te zijn. ‘Je wilt nooit zeggen: 'ach, doe dat maar niet', omdat het toch kan gebeuren. En je weet dat we het voorzorgsprincipe moeten hanteren.’

Ondanks de nieuwe wetenschappelijke inzichten verwacht het grote publiek na de eerste maanden van de pandemie nu misschien wel extra hygiëne- en ontsmettingsinspanningen. Toen de transportautoriteiten van New York eind september begin oktober navraag deden bij hun passagiers, zei driekwart dat schoonmaken en ontsmetten hen een veilig gevoel gaf tijdens het gebruik van dit transport.

Goldman draagt nog altijd een stoffen mondmasker als hij het huis uit gaat. Maar wat betreft de mogelijkheid om het coronavirus op te lopen via besmette oppervlakken neemt hij geen bijzondere voorzorgen. ‘Een van de manieren waarop wij onszelf beschermen, is door onze handen te wassen,’ zegt hij, ‘en dat geldt met of zonder pandemie.’

Dit artikel verscheen eerder in Nature News.