Menselijke labratten

Het Duitse weekblad Der Spiegel bracht deze week aan het licht dat ruim vijftigduizend inwoners van de voormalige DDR zonder dat ze het wisten proefkonijnen van westerse farmaceutische bedrijven waren. Dit Duitse geval is lang niet het enige in de geschiedenis van het klinisch onderzoek.

De westerse farmabedrijven boden meer dan vijftig ziekenhuizen in de DDR tussen 1949 en 1990 tot 800.000 West-Duitse Mark – omgerekend zo’n 400.000 euro – per studie aan om potentiële medicijnen op hun patiënten te testen. Een aantal van de proefpersonen is daarbij overleden. In een kliniek in Magdeburg stierven twee patiënten bij wie het bloeddrukverlagende medicijn Seprapil was uitgetest. Bij een universiteitskliniek in Berlijn hebben dertig te vroeg geboren baby's het dopingmiddel Epo toegediend gekregen. In totaal zijn er meer dan 600 studies uitgevoerd. Bij de ziekenhuizen waren alleen leidinggevenden op de hoogte, patiënten werd nooit iets verteld.

Dit Duitse geval is lang niet het enige in de geschiedenis van het medisch onderzoek. Hierna volgen nog een paar andere voorbeelden van behandelingen die beter niet (zonder hun toestemming) waren getest op mensen.

Code van Neurenberg

Josef Mengele moet met voorsprong de meest beruchte arts-onderzoeker van de recente geschiedenis zijn. De ‘engel des doods’ voerde tijdens de Tweede Wereldoorlog gruwelijke medische experimenten uit op gevangenen. Onder meer blootstelling aan koude tot de gevangenen overleden, experimenten in vacuümkamers, het amputeren van ledematen en verwijderen van organen. De arts probeerde zelfs een Siamese tweeling te maken door een eeneiige tweeling aan elkaar te naaien, of mensen ‘Arisch’ te maken door een blauwe stof in de ogen te injecteren. Als antwoord op de medische experimenten werd in 1947 de Code van Neurenberg gepubliceerd in The Journal of the American Medical Association. Die eist dat individuen vrijwillig deelnemen aan experimenten, met de schriftelijke toestemming en met voldoende kennis van het onderwerp en de risico’s.
 

In 1964 ging de WMA (World Medical Association) nog een stapje verder met de verklaring van Helsinki. Net als de code van Neurenberg gaat het niet om een wettelijk bindend verdrag, maar om een set van richtlijnen die door landen zelf in wetgeving dient omgezet te worden. Ook hier staat de bescherming van de patiënt centraal. De verklaring van Helsinki wordt herzien en geüpdatet. De laatste aanpassing dateert van 2008.

Soa’s verspreiden

In de jaren veertig infecteerden Amerikaanse wetenschappers bewust soldaten, mentaal gehandicapten en gevangenen in Guatemala met seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), zoals syfilis. Uiteindelijk overleden 83 mensen aan de gevolgen van de medische experimenten. De zaak kwam pas in oktober 2010 aan het licht toen een nooit gepubliceerd Guatemalteeks rapport hierover in een archief opdook. De Amerikaanse president Barack Obama stelde een onderzoekscommissie in, en die besloot dat de betrokken artsen wisten dat ze de ethische regels schonden. Het onderzoek naar seksueel overdraagbare aandoeningen was destijds een belangrijk wetenschappelijk doel, maar er was geen enkel excuus voor de manier waarop de experimenten in de periode 1946 tot en met 1948 – nota bene ten tijde van de Neurenberg-processen – zijn uitgevoerd. De deelnemers, ook kinderen, wisten bijvoorbeeld niet eens dat ze meededen aan wetenschappelijk onderzoek.

Er was vraag naar een geneesmiddel tegen syfillis en andere geslachtsaandoeningen. Na de Tweede Wereldoorlog waren veel soldaten teruggekeerd met soa’s. Arts John Cutler, die werkte voor de Amerikaanse overheidsdienst voor Gezondheidszorg, wou nagaan of penicilline beter werkte dan de preventieve behandelingen die soldaten toentertijd kregen. Hij en andere onderzoekers namen onder meer bloedstalen en voerden lumbaalpuncties uit bij meer dan 5.000 patiënten in Guatemala, zonder hun toestemming. Meer dan 1.300 patiënten werden blootgesteld aan syfilis, gonorroe en chancroid (of ‘ulcus molle’) door de ziekteverwekker aan te brengen of door de patiënten in contact te brengen met prostituees. Minder dan 700 van hen kregen een vorm van behandeling.

Schokkend is het verhaal van een psychiatrische patiënt genaamd Berta, die met syfilis werd besmet en drie maanden lang niet werd behandeld. Cutler noteerde in zijn verslagen dat ze zou gaan sterven. Dezelfde dag smeerde hij met gonorroe geïnfecteerd sap in haar ogen, in haar urinebuis en aars. Kort daarop stierf Berta.

John Cutler kan niet meer ter verantwoording worden geroepen. Hij stierf in 2003, zonder zich voor zijn daden te hebben verontschuldigd. De Verenigde Staten boden wel hun excuses aan. Guatemala veroordeelde de experimenten en noemde ze een misdaad tegen de menselijkheid.

Onbehandelde syfilis

Arts John Cutler was ook betrokken bij een al even onethisch experiment in de Verenigde Staten. De onderzoekers wilden achterhalen wat er met een syfilispatiënt gebeurt wanneer die niet wordt behandeld. Tussen 1932 en 1972 observeerden Amerikaanse onderzoekers in Tuskegee (Alabama) in totaal 399 arme, zwarte syfilislijders die geen geneesmiddelen kregen, terwijl die wel beschikbaar waren. Uiteindelijk stierven 128 mannen, en raakten 40 vrouwen en 19 kinderen besmet. Begin jaren zeventig besloot de onderzoeksgroep dat de resultaten van hun experiment niet bruikbaar waren.

Geen van de proefkonijnen was op de hoogte van het onderzoek. Meer nog, de patiënten wisten zelfs niet aan welke ziekte ze leden, en hoe ernstig die was: ze kregen te horen dat ze behandeld werden vanwege 'slecht bloed'. Doordat de patiënten niet werden behandeld, kregen ze te maken met de gevolgen van een onbehandelde syfilis: tumoren, hartziekten, verlamming, blindheid, krankzinnigheid en de dood.

Na dit onderzoek werden proefpersonen van medische onderzoeken in Amerika beter beschermd door onder meer de National Research Act en de National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, met speciale aandacht voor etnische minderheden en kwetsbare groepen.

Op 16 mei 1997 bood toenmalig president Bill Clinton aan acht mannen die het experiment hadden overleefd excuses aan. ‘De regering van Amerika deed iets, dat fundamenteel moreel fout was. Het was racistisch’, aldus de president.
 

Experimenten in Afrika

Ook na de jaren zeventig gingen onethische experimenten door. Vooral in Afrika durven farmaceutische bedrijven wel eens hun laars lappen aan internationale richtlijnen. Veel arme Afrikaanse landen kunnen niet weerstaan aan de beloften van subsidies door de farmaceutische industrie en zijn daarom terughoudend met het omzetten van de internationale normen naar nationale wetgeving. Zeker arme mensen in landelijke regio’s zijn een gemakkelijk slachtoffer. Zij zijn ongeletterd en slecht geïnformeerd, waardoor ze de risico’s van medische experimenten slecht kunnen inschatten. Soms hebben ze geen keuze: als gewone medicatie onbetaalbaar blijkt, is een experimenteel medicijn soms de enige uitweg.

Van 1994 tot 1998 werkten dokters uit de VS samen met de universiteit van Zimbabwe voor een studie naar de effectiviteit van HIV-medicatie. De tests op 17.000 vrouwen moesten de effectiviteit van AZT-medicatie vaststellen. Die moet voorkomen dat een met HIV besmette zwangere vrouw de infectie doorgeeft aan haar kind. De vrouwen die deelnamen aan de studie begrepen niet ten volle wat het experiment inhield en waren niet op de hoogte van de aard van een placebo. De helft van de deelnemende vrouwen kreeg een nepmedicijn, wat tot de dood van naar schatting duizend baby’s heeft geleid. Een trieste zaak, aangezien effectieve medicatie al bestond.

De Trovan-experimenten van Pfizer in Nigeria waren de inspiratie voor het boek ‘The Constant Gardener’ van John le Carré, en de gelijknamige film uit 2005. Toen Nigeria in 1996 te kampen had met een uitbraak van meningitis kregen ongeveer honderd kinderen Trovan toegediend. Vijf ervan stierven, anderen werden blind of doof, of kregen hersenschade. In hoeverre enkel het omstreden medicijn hiervoor verantwoordelijk, is valt moeilijk vast te stellen, aangezien de symptomen van meningitis gelijkaardig zijn. Toch ging Pfizer hier zijn boekje te buiten. Trovan was een ongetest medicijn, en de farmareus had geen toestemming voor een medische studie. Voorts vervalste Pfizer de ethische toestemming voor de test. The Washington Post bracht het schandaal eind 2000 aan het licht. De rechtszaken zijn nog altijd niet afgerond.

Strakke regulering

Vandaag gaat het er in de westerse wereld een stuk ethischer toe. De code van Neurenberg en het verdrag van Helsinki zijn omgezet in nationale en Europese wetgeving, en de controle inzake studies is strak. Geïnformeerde toestemming van de deelnemers staat centraal. Een onafhankelijke en erkende ethische commissie, verbonden aan een ziekenhuis of faculteit geneeskunde, moet een positief advies geven alvorens een klinische studie kan uitgevoerd worden. De commissie krijgt maximaal 60 dagen voor het uitbrengen van haar advies. Een farmaceutisch bedrijf dat toestemming wil krijgen om een nieuw medicijn voor een eerste keer op mensen te testen – de zogenaamde fase I-studie – moet daarvoor een grondig dossier indienen met de resultaten van dierproeven en in-vitrotests zodat de veiligheid van het voorgestelde experiment grondig kan worden nagegaan.

‘Gezonde vrijwilligers’, de proefkonijnen van de tests, moeten aan strenge voorwaarden voldoen. Ze worden volledig op de hoogte gebracht van het doel van de studie en verwachte bijwerkingen en kunnen op ieder moment stoppen uit veiligheidsoverwegingen zonder een deel van hun vergoeding te verliezen. Het geld dat de proefpersoon krijgt komt overeen met het minimumloon voor de tijd die hij in de studie steekt, met daarbovenop een vergoeding voor het ongemak dat de tests veroorzaken. Telkens als iemand deelneemt aan een studie wordt de begin- en einddatum ervan in de Volunteer Inclusion Period (VIP) database opgenomen. Zo kunnen onderzoekers makkelijk nagaan of een proefpersoon kan deelnemen aan een klinische test. Het is immers niet toegestaan om test na test te ondergaan, zonder wachtperiode.

In de VS gelden in essentie dezelfde regels, al hebben commerciële bedrijven er veel meer in de pap te brokken. De vergoedingen voor deelname aan fase I-tests ligt veel hoger, maar deelnemers krijgen niet de volledige pot uitbetaald wanneer ze moeten stoppen wegens bijwerkingen. Dat zorgt ervoor dat niet iedereen bijwerkingen naar eer en geweten aangeeft. Ook worden de termijnen tussen studies bij deelnemers niet gecontroleerd, zodat ‘professionele’ proefkonijnen studie na studie afschuimen, voor het geld. Verder zijn de ethische commissies in Amerika niet onafhankelijk zoals bij ons. De farmaceutische bedrijven betalen vaak de commissies, wat tot scheve situaties kan leiden. Zo keurden die ‘ethische’ commissies al studies toe uitgevoerd door dokters zonder licentie, en soms met een strafblad, en kunnen bedrijven tests uitvoeren op mensen zonder papieren, iets wat in Europa verboden is.

Spijtige ongelukken

Het toezicht vandaag is veel strenger, toch loopt er zelfs hier in Europa, ondanks alle voorzorgen, af en toe nog iets mis. Het gaat dan niet meer om ethische blunders, maar veeleer om spijtige ongelukken.

De studie met het monoklonale antilichaam TGN1412 zeven jaar geleden in Londen is hier een voorbeeld van. Het medicijn stimuleert de bij het immuunsysteem betrokken T-cellen. Kort na een eerste injectie met het middel moesten zes gezonde vrijwilligers met meerdere slecht werkende organen naar de spoedafdeling. Niemand overleed, maar één proefpersoon verloor verschillende vingers en tenen. Over de gevolgen voor hun gezondheid op lange termijn blijven nog veel vragen. De tragische afloop van dit onderzoek was te wijten aan gebrekkige communicatie. Het geneesmiddel in kwestie kwam uit Duitsland, waar het nog geen goedkeuring voor fase I-onderzoek had gekregen. Helaas was men daar in Londen niet van op de hoogte.

In een andere studie vijf jaar eerder inhaleerde de 24-jarige Ellen Roche hexamethonium, een experimenteel middel dat de luchtwegen vernauwt en wordt gebruikt om de symptomen van astma te simuleren. De volgende dag begon ze te hoesten en kreeg ze last van kortademigheid. Wat later kwam ze in ademnood en lieten verschillende organen het afweten. Roche stierf kort daarna. Het interne rapport van de John Hopkins University School of Medicine, waar de studie plaatsvond, besluit dat haar dood ‘hoogstwaarschijnlijk het gevolg is van de inhalatie van hexamethonium tijdens het experiment.’ Gelukkig zijn zulke ongevallen veeleer de uitzonderling.