M/V in de geneeskunde

Vrouwen zijn anders. Ze zijn anders ziek en reageren anders op behandelingen dan mannen. De geneeskunde is niet langer blind voor de verschillen tussen mannen en vrouwen, maar er is nog werk aan de winkel.

Lange tijd domineerde ‘de bikinivisie’ de geneeskunde: vrouwen hebben borsten en andere geslachtsorganen, maar verschillen verder niet zo veel van mannen. Niets is minder waar. Uiteraard zijn er voor de hand liggende ziektes die enkel bij vrouwen of mannen voorkomen, zoals baarmoederhals- of prostaatkanker. Maar een rist aandoeningen die beide geslachten treffen, komen bij vrouwen vaker voor, leiden tot andere symptomen en vereisen een andere behandeling.

Nog een misverstand: dat vrouwen gemiddeld ouder worden, betekent niet dat ze ook langer gezond zijn. De levenskwaliteit van oudere vrouwen laat vaak te wensen over. In de woorden van de Canadese hoogleraar Women’s Health Donna Stewart: ‘Men die quicker, but women get sicker’.

Het concept women’s health of vrouwspecifieke geneeskunde maakte halfweg de jaren 1980 opgang in de Verenigde Staten en is inmiddels ook naar Europa overgewaaid. ‘Het inzicht groeit dat we vrouwen verschillend moeten behandelen om gelijke resultaten te bekomen’, zegt Annelies Bos, gynaecoloog verbonden aan het UMC Utrecht en een van de samenstellers van het boek Vrouwspecifieke geneeskunde. ‘Maar niet alle artsen zijn voldoende van dat inzicht doordrongen. Ook vrouwelijke patiënten zijn er zich vaak niet van bewust. Vrouwen worden daardoor nog steeds niet optimaal behandeld.’

Mannenwereld
Iedereen weet dat een hartinfarct vaak gepaard gaat met een hevige pijn op de borst. Bij mannen althans. Vrouwen ervaren vaker benauwdheid, pijn in de linkerarm, de rug en schouders en hebben in de weken en maanden voorafgaand aan het infarct vaak last van extreme vermoeidheid. Zijn arts en patiënt zich niet van dat verschil bewust, dan kan een verkeerde diagnose worden gesteld.
Vrouwen sterven vaker aan hart- en vaatziekten. Beroertes en hartfalen lopen vaker fataal af. En vooral vrouwen jonger dan zestig herstellen minder goed van een hartinfarct dan mannen: die hebben een twee keer zo grote kans om het een jaar na de feiten nog te kunnen navertellen.

‘Die verschillen zijn deels te verklaren doordat symptomen niet tijdig worden herkend’, zegt Angela Maas, hoogleraar Cardiologie voor Vrouwen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. ‘Aderverkalking – een belangrijke oorzaak van een hartinfarct of beroerte – wordt klassiek opgespoord door met een katheter op zoek te gaan naar vernauwingen van de kransslagaders. Maar dat is bij vrouwen niet het belangrijkste probleem. Zij hebben eerder last van vernauwing van de kleine haarvaatjes en van spasmen in de kransslagaders. Om dat aan het licht te brengen is andere technologie nodig.’

‘De geneeskunde blijft een mannenwereld, waarin de mannelijke patiënt de norm is’

Ook met de behandeling loopt het soms mis. ‘Een combinatie van bloedverdunners die na een infarct worden voorgeschreven, kan bij jonge vrouwen leiden tot hevigere menstruatie en ernstige bloedarmoede, wat het herstel bemoeilijkt.’

Leeftijd speelt een rol: mannen jonger dan zestig lopen een vier keer groter risico op een hartinfarct dan vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie, maar eens de zeventig voorbij, treft een hartinfarct vooral vrouwen. Dat vrouwen langer van hart- en vaatziekten gespaard blijven, hebben ze onder meer te danken aan hun hormonen. ‘Oestrogenen zijn krachtige vaatbeschermers’, zegt Maas.

‘Maar vanaf dertig jaar begint de oestrogeenspiegel te dalen. Bij vrouwen rond de vijftig is die met ongeveer tachtig procent afgenomen. Na de menopauze neemt het risico op hart- en vaatziekten sterk toe. Zo hebben vrouwen ouder dan zestig gemiddeld een hogere bloeddruk en hogere cholesterolwaarden dan mannen.’

In de cardiologie zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen bovengemiddeld goed bestudeerd. Toch mag het thema volgens Maas best wat meer ruchtbaarheid krijgen. ‘De geneeskunde blijft een mannenwereld, waarin de mannelijke patiënt nog te veel de norm is.’

Vrouwelijke cel
De lijst verschillen tussen mannen en vrouwen is schier eindeloos. Vrouwen hebben meer kans om na een beroerte in de linkerhersenhelft opnieuw te kunnen praten – uit hersenscans blijkt dat vrouwen daarvoor meer op beide hersenhelften leunen, mannen overwegend op de linkerhelft. Auto-immuunziektes zoals reuma komen vaker bij vrouwen voor – waarom dat zo is, is nog onduidelijk. Twee derde van de alzheimerpatiënten is een vrouw. Omdat ze langer leven, werd lange tijd gedacht, maar het inzicht groeit dat oestrogenen en genetische verschillen een deel van de verklaring zijn. Oestrogenen worden er ook van verdacht de ontwikkeling van longkanker te beïnvloeden. Het zou helpen te verklaren waarom niet-rokende vrouwen drie keer vaker longkanker krijgen dan niet-rokende mannen. Darmkanker treft vrouwen dan weer later en op een andere plaats in de darm. Vrouwen hebben vaker last van ernstige migraine of hoofdpijn en zijn twee keer zo vaak depressief. Grote veranderingen in de hormoonspiegels rond de puberteit, zwangerschap en menopauze zijn in verband gebracht met een groter risico op depressie.

 

Vrouwelijke lichaamscellen verschillen fundamenteel van mannelijke cellen 

Hormonen zijn vaak betrokken partij, maar niet de enige verklaring voor man-vrouwverschillen. Vrouwelijke lichaamscellen verschillen fundamenteel van mannelijke cellen: ze bevatten twee X-chromosomen in plaats van een X- en een Y-chromosoom. Het X-chromosoom bevat meer dan duizend genen die coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij diverse lichaamsfuncties. ‘Elke cel heeft een geslacht’, zegt Janine Clayton, die bij de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) het onderzoek naar Women’s Health leidt. ‘Al onze organen en weefsels zijn opgebouwd uit die vrouwelijke of mannelijke cellen. Het geslacht van onze cellen beïnvloedt hoe ons lichaam functioneert en reageert op ziekte.’

Daarnaast blijkt uit diverse studies bij zowel muizen als mensen dat de activiteit van bepaalde genen verschilt bij mannen en vrouwen. In 2006 publiceerde een internationaal team onderzoekers in het vakblad Genome Research over haar studie naar de expressie van genen bij mannelijke en vrouwelijke muizen. Duizenden genen bleken in verschillende mate actief te zijn. Dat was het geval voor 13 procent van de actieve genen in de hersenen, 68 procent van de genen in vetweefsel en 72 procent van de genen in de lever. Veel van die genen worden volgens de onderzoekers in verband gebracht met ziektes die bij mannen en vrouwen anders verlopen.

Blanke man
In het medisch onderzoek werden verschillen tussen mannen en vrouwen lange tijd gezien als iets vervelends waar je voor moest corrigeren, niet als iets wat het onderzoeken waard was. Vrouwen, met hun fluctuerende hormoonspiegels, waren niet gegeerd als proefpersoon. Om nog te zwijgen over wat er zou kunnen gebeuren als zo’n vrouw zwanger zou blijken te zijn. Dat had het softenondrama wel duidelijk gemaakt. Duizenden kinderen werden misvormd geboren nadat hun moeders het geneesmiddel thalidomide – merknaam Softenon in België en Nederland – hadden geslikt. Nee, doe dan maar een mannelijk proefkonijn. ‘De doorsnee proefpersoon is een gezonde, blanke man van rond de veertig’, zegt Toine Lagro-Janssen, hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen aan Radboudumc Nijmegen. ‘Daardoor is er niet alleen een tekort aan kennis over vrouwen, maar ook over ouderen en kinderen.’

Diverse initiatieven proberen het tij te keren. In 1993 eisten de Amerikaanse National Institutes of Health dat er voldoende vrouwen zouden worden opgenomen in klinische studies, en in datzelfde jaar vaardigde de Food and Drug Administration zijn Gender Guideline uit, die in het bijzonder voor onderzoek naar geneesmiddelen hetzelfde eiste. Dichter bij huis moeten onderzoekers zowel bij Europese als bij nationale financieringsaanvragen aandacht schenken aan de relevantie van sekseverschillen – dat is onder meer het geval bij het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (FWO) en de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw). ‘Dat is positief’, zegt Lagro-Janssen, ‘maar de mensen die die aanvragen moeten beoordelen, weten soms niet in welke gevallen bijzondere aandacht voor sekseverschillen relevant kan zijn.’

Richtlijnen en bewustmaking werpen hun vruchten af, maar het kan nog beter. Zo is het aantal vrouwen in klinisch onderzoek naar hart- en vaatziekten de voorbije decennia weliswaar toegenomen, het zijn er nog steeds te weinig. Uit een rapport van de European Society of Cardiology uit 2009 bleek dat slechts een derde van de proefpersonen in studies gepubliceerd na 2006 een vrouw was. Slechts de helft van de studies vermeldde resultaten voor mannen en vrouwen afzonderlijk. Een studie gepubliceerd in het Journal of Women’s Health kwam in 2011 tot een vergelijkbare conclusie. Van de 86 onderzochte klinische studies naar diverse ziektes gebruikten er 56 vrouwelijke proefpersonen – gemiddeld 37 procent van het totaal. Driekwart van de studies vermeldde geen resultaten per geslacht. Ook in kankeronderzoek zijn vrouwen ondervertegenwoordigd, blijkt onder meer uit een studie van 2009 in het vakblad Cancer: aan driekwart van de onderzochte studies deden te weinig vrouwen mee – rekening houdend met het aantal vrouwen dat door de kanker in kwestie wordt getroffen. Zo wordt 45 procent van de longkankerdiagnoses bij vrouwen gesteld, maar maken ze slechts 30 procent uit van het aantal proefpersonen in het onderzoek naar de ziekte.

Niet alleen proefpersonen, maar ook proefdieren zijn nog steeds overwegend mannelijk. Minder dan de helft van de dierstudies naar depressie gebruikt vrouwelijke proefdieren – terwijl depressie twee keer zo vaak bij vrouwen voorkomt. In 2010 toonde een studie in Nature aan dat er voor elk vrouwelijk proefdier in het neurowetenschappelijk onderzoek 5,5 mannetjes worden gebruikt. In het onderzoek naar geneesmiddelen waren dat er vijf keer zoveel. Ook cellijnen zijn doorgaans mannelijk, hoewel is aangetoond dat zelfs celculturen verschillend op prikkels reageren naar gelang hun geslacht.

Meer bijwerkingen
Vorig jaar gaf de Amerikaanse FDA producenten van slaapmiddelen op basis van zolpidem – bij ons onder meer verkrijgbaar als Stilnoct – het bevel in de bijsluiter de aanbevolen dosis voor vrouwen te halveren. Te veel gebruikers, vooral vrouwen, kampten de ochtend nadat ze het slaapmiddel hadden gebruikt met slaperigheid en concentratiestoornissen, met alle risico’s van dien.
Vrouwen hebben een lager lichaamsgewicht dan mannen, een relatief kleiner volume lichaamsvocht en een relatief grotere hoeveelheid lichaamsvet. De maag van vrouwen is minder zuur en het legen ervan duurt langer – onder meer onder invloed van hormonen. Eenzelfde dosis geneesmiddel kan daardoor tot een hogere of net lagere concentratie in het lichaam van vrouwen leiden. Zo absorberen vrouwen antidepressiva beter dan mannen.

Wat werkt voor mannen, werkt niet automatisch ook voor vrouwen en vice versa. Preventief aspirine slikken helpt bij mannen om een trombose of hartinfarct te voorkomen, maar heeft bij vrouwen enkel zin vanaf 65 jaar. Tyrosine-kinase inhibitoren, die worden ingezet tegen longkanker, blijken dan weer vooral bij vrouwen goed aan te slaan: ruim 80 procent van de proefpersonen die in de eerste klinische studies goed op het middel reageerden, waren vrouwen. Vrouwen reageren minder goed op tricyclische antidepressiva (TCA’s) en beter op serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Bij mannen is dat net andersom.

Vrouwen krijgen meer geneesmiddelen voorgeschreven dan mannen, ook wanneer anticonceptiva niet meetellen. Vrouwen slikken vooral meer slaapmiddelen, antidepressiva en reumamedicijnen.

Tel bij dat alles de ondervertegenwoordiging van vrouwen in klinisch onderzoek, en het is niet verwonderlijk dat vrouwen vaker last hebben van bijwerkingen. Van de tien geneesmiddelen die de FDA in 2009 van de markt haalde, veroorzaakten er acht meer neveneffecten bij vrouwen. Het risico op bijwerkingen is voor vrouwen anderhalf keer groter dan voor mannen.

Niet langer de lul
Langzaamaan komt de vrouw hoger op de medische agenda te staan. Vorig jaar ijverde de Nederlandse organisatie WOMEN Inc. onder de noemer ‘Wij zijn de lul!’ voor ‘ongelijke behandeling van vrouwen’. De Nederlandse Hartstichting financiert een aantal studies exclusief bij vrouwen. Eerder dit jaar maakte de NIH bekend iets aan het onevenwicht in het proefdier- en in-vitro-onderzoek te zullen doen en ook op Europees niveau loopt onderzoek naar wat beter kan – in september vond in Brussel nog een Gender Summit plaats. In Vlaanderen loopt het niet zo’n vaart en lijkt het thema minder te leven.

‘We moeten er ook voor zorgen dat de verzamelde kennis doorstroomt tot bij de artsen’, zegt Lagro-Janssen. ‘Te beginnen bij de studenten. Vrouwspecifieke zorg zou een verplicht onderdeel van alle artsenopleidingen moeten zijn en ik merk dat collega’s daar steeds meer voor open staan, ook opleidingsverantwoordelijken en beleidsmensen. Als dat lukt, kunnen vrouwen én mannen beter behandeld worden.’