Obstetrie: een beter leven voor moeder en kind

Wereldwijd hebben 951 miljoen vrouwen van vruchtbare leeftijd geen toegang tot urgente zorg indien zij zwanger worden. Hierdoor sterven dagelijks minstens 800 vrouwen tijdens de bevalling, met een jaarlijks totaal van meer dan 300.000 moeders. Hoewel sterftecijfers in de laatste jaren gezakt zijn van 500.000 moeders per jaar, is het merendeel van de huidige mortaliteit te voorkomen met veilige en adequate peripartale zorg.

Maternale mortaliteit (MMR) daalde globaal met 45% tussen 1990 en 2013, van 380 naar 210 sterfgevallen per 100.000 levende geboortes. Desalniettemin blijven ontwikkelingslanden zwaarder getroffen, met een MMR van 510 per 100.000 (62% van globale sterfte) vergeleken met ‘slechts’ 69 per 100.000 in Noord-Afrika. Bovendien is sub-Saharisch Afrika geconfronteerd met een risico van 1 op 38, vergeleken met 1 op 160 voor ontwikkelingslanden algemeen en 1 op 3.800 voor ontwikkelde landen.

Minstens 15% van alle zwangerschappen benodigen urgente verloskundige zorg. Echter tonen cijfers aan dat slechts 2-18% van de verwachte obstetrische complicaties behandeld worden in ontwikkelingslanden, en keizersneden slechts 0,1% tot 1% van alle geboortes uitmaken (vergeleken met de WHO-richtlijn van 10-15%). 37% van de burden van maternale en neonatale aandoeningen (21,1 miljoen van 56,6 miljoen DALY’s) kunnen voorkomen worden met toegang tot veilige, kwalitatieve verloskundige zorg.

Regionale verschillen uiten zich met reeds goede chirurgische zorg, doch hoge last in de West-Pacifische Regio (hoge neonatale encefalopathie) tot hoge last en beperkte chirurgische zorg in Zuidoost-Azië en sub-Saharisch Afrika, waar hoge cijfers van obstructieve arbeid, obstetrische fistels en abortussen kunnen voorkomen worden. Bovendien is de vroege (binnen 72 uur) mortaliteit na keizersneden in sub-Saharisch Afrika 5 tot 25 maal zo hoog als deze in het Verenigd Koninkrijk, waarbij 80% plaatsvindt in de postoperatieve zaal, en verder de nood aan adequate postpartale (obstetrische en anesthetische) zorg benadrukken.

Wereldwijd werken ongeveer 500.000 verloskundigen, doch slechts 3% hiervan bevindt zich in Afrika. Bovendien zijn er bovenop de relatieve maldistributie ook grote tekorten, met een nood van meer dan 450.000 verloskundigen wereldwijd.(2) Echter is de densiteit van chirurgische specialisten (verloskundigen, anesthesisten en chirurgen) sterk verbonden aan maternale mortaliteit, met een reductie van 13% mortaliteit per 10 units toename in specialisten.

Bepaalde landen (vb. Burkina Faso) hebben huisartsen getraind om urgente verloskundige zorg te verlenen wanneer nodig. Andere landen introduceerden het concept van “task-shifting”, waarbij niet-artsen aangeleerd worden deze zorg te verlenen, zoals in Mozambique, Malawi, Tanzania, Ghana en Ethiopia succesvol werd aangetoond. Naast een verlaagde drempel naar de gemeenschap toe en lagere kosten voor zowel opleiding als beroepsuitoefening, blijken morbiditeits- en mortaliteitscijfers niet significant slechter dan deze van volledig opgeleide verloskundigen.

Jaarlijks vinden wereldwijd ongeveer 2.7 miljoen stilgeboorten plaats in het derde zwangerschapstrimester, waarvan 98% in laag- en middelinkomenslanden, met 20-40 sterfgevallen per 1,000 geboorten, cijfers tienmaal deze gezien in hooginkomenslanden. In 2015 stierven ongeveer 1,3 miljoen kinderen tijdens de intrapartale periode (na begin van de arbeid) per jaar in Afrika en Zuidoost-Azië, waarvan 98% in ontwikkelingslanden plaatsvond en het merendeel te voorkomen was. 75% vond plaats in sub-Saharisch Afrika, en waren voornamelijk te wijten aan obstetrische complicaties en het gebrek aan adequaat opgeleide vroedvrouwen. Bovendien zijn in Zuid-Azië en Afrika 10 landen (India, China, Democratische Republiek Congo, Pakistan, Nigeria, Bangladesh, Ethiopië, Indonesië, Afghanistan en Tanzania) verantwoordelijk voor 65% van de geboorten en sterfte. Daarentegen blijken ontwikkelde landen, waar adequate zorg beter beschikbaar is, slechts 12% asfyxie-gerelateerde sterfte te beslaan.

De hoge maternale mortaliteit heeft indirect ook gevolgen voor de neonaten en kinderen op korte en lange termijn. Weeskinderen ontvangen minder goede voeding en zijn slechts beperkt (weinig of niet lang) schoolgaand, daar waar ook een hogere prevalentie van gezondheidsproblemen en jonge zwangerschappen, dewelke –mede door hoge geboortecijfers en lage socio-economische status- het risico op maternale mortaliteit verhoogt, en zich een vicieuze cyclus opbouwt. In ontwikkelingslanden vinden bovendien ongeveer vijftig miljoen geboortes plaats buiten adequate (verloskundige) faciliteiten en zonder vroedvrouw. Hierdoor verhoogt het risico op intrapartale hypoxische events, dewelke stilgeboorten, neonatale mortaliteit en neonatale encefalopathie begunstigen.

Geografische beschikbaarheid, beïnvloed door de aanwezigheid van ambulante diensten, publiek transport, wegennetwerken en diens kwaliteit, en de afstand tot het dichtstbijzijnde verloskundige centrum, spelen verder een belangrijke rol in MMR en perinatale mortaliteit. Idealiter leven vrouwen binnen 2 uur van faciliteiten die urgente verloskundige zorg leveren, daar de gemiddelde tijd tussen het optreden van antepartale hemorragie -de meest frequente obstetrische complicatie- en dood 2 uur en 12 minuten beslaat. Echter is hier slechts beperkt sprake van in ontwikkelingslanden, met cijfers tot 30% en lager. Daarenboven vormen stigma en de latentie tot het verkrijgen van zorg op het niveau van faciliteiten een grote barrière in het verbeteren van maternale uitkomsten. Beperkte bemanning, gebrek aan materiaal, essentiële medicatie en bloedbanken, inadequate richtlijnen, gebrek aan water en elektriciteit, en verwijzingsproblematiek dragen hier bij tot hoge mortaliteitscijfers in ontwikkelingslanden.

In de voorbije jaren hebben meer dan 100 ontwikkelingslanden, met ¾ van de wereldbevolking, stappen gezicht richting universele dekking van de gezondheidszorg (universal health coverage, UHC). In landen waar dergelijke financiële bescherming in enige mate werd geboden voor medische zorg, bleek verloskundige zorg regelmatig geïncludeerd. Het verminderen of elimineren van gebruikerskosten voor maternale zorg verhoogde het gebruik, doch indirecte (transport, verblijf, en andere) kosten blijven een barrière vormen voor het gebruik door families met een lagere socio-economische status, met name in ontwikkelingslanden. 

Desalniettemin verhoogt dergelijke inclusie het aantal geboortes in gespecialiseerde centra, met bijkomende verlaging van algemene maternale mortaliteit in sub-Saharisch Afrika.

Hoewel grote stappen gezet zijn in het verbeteren van de gezondheid van moeder en kind in de voorbije decennia, blijven deze een groot percentage van de globale morbiditeit en mortaliteit te beslaan. Indien wij de gezondheidsgerelateerde Sustainable Development Goals (SDGs) willen bereiken tegen 2030, dient de internationale gemeenschap de huidige maatregelen te versterken en landen aan te moedigen diens gezondheidssystemen te versterken met het oog op betaalbare, veilige, urgente en inclusieve verloskundige en neonatale zorg voor alle moeders wanneer nodig.