Overbehandeling: Iedereen patiënt

De moderne geneeskunde slaagt er steeds beter in om zieken te genezen. Maar ze maakt ook gezonde mensen ziek. We worden meer gescreend, gaan meer onder het mes en slikken meer pillen dan goed voor ons is.

Het dashboard van de moderne auto is bezaaid met verklikkerlampjes die gaan flikkeren als er iets mis is met de motor, het veiligheidssysteem of de remmen. In het beste geval behoeden ze u voor een ernstig ongeval. Maar soms gaan ze spontaan branden – in onze auto springt bijvoorbeeld geregeld een lampje aan om te melden dat de airbag stuk is, terwijl die volgens de garagist prima werkt. Dan maken de verklikkerlampjes u nodeloos ongerust of jagen ze u op kosten met overbodige bezoeken aan de garage – waarna misschien nieuwe problemen opduiken.

Volgens de Amerikaanse arts en hoogleraar Gilbert Welch, auteur van het boek Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health, is er met de geneeskunde iets soortgelijks aan de hand. Die is er steeds meer op gericht om allerlei ziektes zo vroeg mogelijk op te sporen. En als artsen maar goed genoeg zoeken, blijkt er altijd wel ergens een verklikkerlampje te branden.

Wanneer er wel of niet moet worden gesleuteld, is soms onduidelijk en de ene arts is daar al sneller toe geneigd dan de andere. Het gevolg is ‘overdiagnose’ en medische ‘overconsumptie’. Steeds meer mensen worden behandeld voor kwalen die ze niet hebben, of waarvan ze nooit last zullen krijgen.

Een (on)vermijdbaar drama?
Als een schijnbaar kerngezonde jonge sporter plots dood neerzijgt, is dat onmiskenbaar een drama. Daarom pleitten verschillende cardiologen er onlangs voor om alle jonge sporters –  of zelfs alle jongeren – te screenen op hartafwijkingen die het risico op zo’n plotse dood vergroten. Of zo’n screeningsprogramma nuttig is, is maar de vraag. Niet alle risicogevallen zullen bij screening aan het licht komen en heel wat jongeren zullen nodeloos verder worden onderzocht en minder of niet meer mogen sporten. De Belgische Hoge Gezondheidsraad (HGR) sprak zich over de kwestie uit. Alle jongeren screenen is volgens de HGR niet zinvol. Maar hoewel de Raad wijst op het gebrek aan harde wetenschappelijke bewijzen, liet ze zich voorzichtig positief uit over screening van sporters tussen 14 en 34, onder meer verwijzend naar het ‘maatschappelijk draagvlak’ dat daarvoor bestaat.

Een vreemde redenering, vindt Hans Van Brabandt, cardioloog, directeur van het Centre for Evidence Based Medicine (CEBAM) en verbonden aan het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). ‘Ook voor homeopathie (waarvoor geen enkel wetenschappelijk bewijs bestaat dat het werkt, red.) is er immers een draagvlak.’ Voor Van Brabandt zou een screeningsprogramma hét voorbeeld van medicalisering zijn. ‘Hele scholen kerngezonde jongeren zullen ziek worden verklaard, en voor de rest van hun leven de stempel hartpatiënt dragen.’

Van Brabandt baseert zich onder meer op onderzoek in Italië, waar jonge sporters sinds 1982 systematisch worden gescreend. ‘Als je honderdduizend jongeren screent, zullen er ongeveer negenduizend verder moeten worden onderzocht en eventueel behandeld. Zo’n tweeduizend jongeren zullen geen ‘competitiesport’ meer mogen doen. Wat wel en niet mag, is niet duidelijk – mag je nog gaan fietsen in de Ardennen met vrienden of voetballen met je kinderen? Het psychologische effect daarvan is niet te onderschatten. Maar vooral: we weten niet zeker of we daarmee ook maar één sterfgeval voorkomen. Het aantal plotse sterfgevallen is in Italië gedaald, maar of dat aan de screening ligt, is twijfelachtig. Bovendien ligt het aantal doden er niet lager dan in landen zonder screening: het schommelt altijd rond één op de honderdduizend. Wat we wél zeker weten is dat we honderden mensen ongelukkig zullen maken.’

Wie zoekt, die vindt
‘Alle screeningsprogramma’s berokkenen schade; sommige hebben ook voordelen.’ Het is een vaak terugkerende uitspraak in de discussie over het nut van screening, niet het minst als het om kanker gaat. Steeds betere onderzoeksmethodes laten toe om steeds kleinere tumoren op te sporen. Amerikaanse onderzoekers vonden bij 86 procent van de proefpersonen die ze aan een ‘full body CT-scan’ onderwierpen minstens één abnormaliteit. Maar niet alle tumoren zijn dodelijk. Sommige verdwijnen spontaan, stoppen met groeien of groeien zo traag dat je aan iets anders sterft voor ze een probleem worden.

Prostaatkanker is zo’n kanker die vaak in een onschuldige vorm voorkomt. Uit autopsieën – van mannen die aan iets anders zijn gestorven – blijkt dat de helft van de vijftigers een tumor in de prostaat heeft zitten. Bij mannen van 61 tot 70 loopt dat op tot 70 procent, bij mannen van 71 tot 80 is dat tot 80 procent. In veel gevallen gaat het om traaggroeiende tumoren, die nooit tot klachten leiden. ‘Als we hard zoeken, kunnen we die allemaal vinden’, zegt Monique Roobol, verbonden aan het Departement Urologie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

De helft van de vijftigers heeft prostaatkanker. Behandeling leidt vaak tot incontinentie en impotentie

We zijn ook harder gaan zoeken. Prostaatkanker kan sinds begin de jaren 1990 worden opgespoord met een PSA-test. Die detecteert een eiwit in het bloed – het prostaat specifiek antigeen (PSA) – dat in verhoogde concentratie op een probleem met de prostaat wijst. Om te controleren of het om kanker gaat, volgt nadien een biopsie, waarbij met een holle naald doorheen de endeldarm in de prostaat wordt geprikt om het weefsel verder te onderzoeken. ‘In de jaren 1980 werden zo twee tot vier stukjes weefsel weggenomen’, zegt Roobol. ‘Vandaag zijn dat er minstens twaalf en het aantal kan oplopen tot veertig. Dan schiet je wel een keer raak.’ Is er raak geschoten, dan volgt vaak een operatie of bestraling. ‘Een jaar na de behandeling is twintig procent van de mannen incontinent, zeventig procent is impotent (zie ‘Een moeilijke keuze’). Het zijn ingrepen die je liever niet doet als het niet nodig is.’

Volgens sommige studies kan het risico op overdiagnose bij prostaatkankerscreening oplopen tot meer dan 60 procent. Er bestaan in Vlaanderen en Nederland dan ook geen door de overheid gecoördineerde screeningsprogramma’s – in de provincie Luik rijdt wel een screeningsbus rond die ook prostaatkankerscreening aanbiedt. Maar mannen kunnen natuurlijk zelf om een PSA-test vragen, of hun arts kan het aanraden – in Nederland is het ongevraagd aanbieden van een PSA-test verboden. Uit de recentste cijfers van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) blijkt dat in 2011 zo’n 470.000 Belgische mannen screening met de PSA-test ondergingen. Sinds augustus vorig jaar wordt de test enkel nog terugbetaald voor mannen met een erfelijk verhoogd risico en voor de opvolging van prostaatkankerbehandeling. Of dat de screening zal doen afnemen of bezorgde mannen in eigen buidel zal doen tasten, moet nog blijken.

Hoewel ook bij borstkanker het risico op overdiagnose om de hoek loert, organiseert de overheid daarvoor wel screening. Vrouwen tussen 50 en 69 krijgen om de twee jaar een uitnodiging in de bus voor een borstkankerscreening. In Nederland gebeurt dat bij vrouwen tot 74. Vrouwen jonger dan 50 screenen, is volgens het KCE niet zinvol. Het risico op overdiagnose is vergelijkbaar, maar tumoren komen bij jonge vrouwen minder vaak voor, en zijn door het dichtere borstweefsel moeilijker op te sporen. Wordt er toch één gevonden, dan is die vaker dan bij oudere vrouwen niet meer te behandelen. Bovendien is het klierweefsel bij jonge vrouwen nog actief en gevoelig voor straling, waardoor het onderzoek bij ongeveer één vrouw op de duizend kanker zal veroorzaken.

Bejaarden krijgen medicijnen voor ziektes die ze niet hebben

Toch blijkt uit onderzoek van het KCE dat bijna 40 procent van de vrouwen tussen 40 en 49 en 15 procent van de vrouwen tussen 35 en 39 al een mammografie heeft ondergaan. Het gaat dan om mammografieën die de voorschrijvende arts als ‘diagnostisch’ omschrijft, dus nadat een knobbeltje in de borst is vastgesteld. Het KCE vermoedt op basis van het aantal nadien uitgevoerde operaties echter dat 80 tot 90 procent van die ‘diagnostische’ onderzoeken in werkelijkheid screenings zijn.

Postcodegeneeskunde
Uw kans op onderzoek en behandeling is niet overal even groot, een fenomeen dat bekendstaat als ‘postcodegeneeskunde’. Onderzoeksbureau KPMG Plexus vergeleek hoe vaak een aantal chirurgische ingrepen wordt uitgevoerd in de verschillende Nederlandse gemeenten. Rughernia’s werden in sommige gemeenten ruim twee keer zoveel geopereerd als gemiddeld, goedaardige vergrotingen van de prostaat drie keer. Knieën en heupen worden in sommige gebieden vier keer zo vaak vervangen als in andere. In België is de woonplaats onder meer mede bepalend voor de kans dat je een knie- of heupoperatie, een keizersnede of baarmoederverwijdering ondergaat. En uit een vorig jaar gepubliceerd rapport van het KCE blijkt dat in Brussel en Wallonië tot 40 procent meer CT-, PET- en andere scans van de schildklier worden genomen. Dat kan deels verklaren waarom schildklierkanker er vaker lijkt voor te komen dan in Vlaanderen (6,7 versus 3,3 gevallen per 100.000 inwoners).

Ook internationale vergelijkingen kunnen leerzaam zijn. Zo worden er in België per duizend inwoners ruim drie keer zoveel CT-scans en twee keer zoveel röntgenonderzoeken uitgevoerd als in Nederland.
Uit een vergelijking van een aantal medische ingrepen in westerse landen blijkt dat in 2011 bij 427 Belgen per 100.000 een stent werd geplaatst om een slagader te verwijden. Enkel Duitsland doet ‘beter’ (582 per 100.000) terwijl de ingreep in Nederland beduidend minder gebeurt (166 per 100.000).

Regionale verschillen kunnen zowel wijzen op overbehandeling, als op onderbehandeling – misschien blijven sommige patiënten wel van noodzakelijke zorg verstoken. Ze komen vooral voor bij niet-dringende ingrepen waarbij artsen de voor- en nadelen moeten afwegen. Individuele verschillen tussen artsen kunnen daarbij een rol spelen: de ene grijpt sneller naar het mes dan de andere. KPMG plant later dit jaar de publicatie van een rapport dat het aantal ingrepen in een bepaalde regio linkt met de baten die patiënten ervan ondervonden. ‘We verwachten dat die baten lager zijn in regio’s waar veel wordt geopereerd’, zegt David Ikkersheim van KPMG Plexus. Het aantal ingrepen blijkt ook geregeld verband te houden met het aantal specialisten in een bepaalde regio.

Pre-ziekte
Commissies met internationale experts bepalen wat de grens is tussen gezond en ziek, tussen normaal en abnormaal. Die grens komt alsmaar lager te liggen. Steeds lagere bloeddruk- en bloedsuikerwaarden, botdichtheden en cholesterolniveaus worden als reden tot bezorgdheid bestempeld. Zo zijn de voorbije decennia begrippen zoals prehypertensie, prediabetes en pre-osteoporose in het leven geroepen.

Dat betekent niet automatisch dat meer mensen medicatie slikken, maar het vergroot wel de kans. ‘De laatste jaren is de situatie verbeterd’, zegt Van Brabandt. ‘Toch worden er nog veel cholesterol- en bloeddrukverlagers voorgeschreven aan mensen die daar weinig baat bij hebben. Tegenover dat beperkte voordeel staat het risico op bijwerkingen, de nodeloze ongerustheid en de kost van geneesmiddelen en doktersbezoeken, zowel voor de ‘patiënt’ als voor de maatschappij. Baat het niet, dan schaadt het dus wel.’

De farmaceutische industrie doet er alles aan om met wetenschappelijke studies te bewijzen dat haar producten ook nuttig zijn voor mensen die met de grens tussen normaal en abnormaal flirten. Elk bedrijf wil immers een zo groot mogelijke afzetmarkt. Door de verlaging van de bloedsuikerwaarde die wordt gebruikt als grens bij zwangerschapsdiabetes, verdubbelde het aantal vrouwen dat aan de definitie voldeed. Ook pre-osteoporose komt bijna twee keer zo vaak voor als osteoporose. Al meermaals is de onafhankelijkheid van de experts die de grenzen bepalen door andere wetenschappers in vraag gesteld. Zo bleken elf van de twaalf experts die prehypertensie als diagnose definieerden financiële banden te hebben met farmabedrijven.

Maar overbehandeling is niet altijd aan opgerekte ziektedefinities te wijten. Soms is een diagnose gewoon fout. Zo ontdekten Nederlandse wetenschappers dat 30 procent van de astmapatiënten die ze onderzochten medicatie gebruikte zonder duidelijke reden.

Vooral ouderen zijn een kwetsbare groep. Uit onderzoek van het KCE blijkt dat bejaarden vaak verouderde geneesmiddelen slikken, en medicijnen met twijfelachtig nut. Sophia de Rooij, hoogleraar Ouderengeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, stelde vast dat ouderen medicijnen krijgen voor ziektes die ze niet (meer) hebben, en in combinaties die ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken. ‘We moeten als arts ons voorschrijfgedrag meer in vraag stellen’, zegt De Rooij. ‘We zijn vooral opgeleid om behandelingen te starten, niet om ze te stoppen.’ Bejaarden in rusthuizen blijken ook vaker antidepressiva en antipsychotica te gebruiken dan hun thuiswonende leeftijdsgenoten. ‘Die middelen wordt vaak voorgeschreven om mensen rustig te houden’, aldus De Rooij. ‘Eigenlijk is dat chemische mishandeling. Het gebruik van die middelen is een graadmeter voor de kwaliteit van de zorg in een bepaalde instelling.’

Aanbod en vraag
Wat zijn de onderliggende oorzaken van al dat gescreen, gesnij en geslik, en valt er iets aan te doen? Volgens Raf Mertens, epidemioloog en algemeen directeur van het KCE, moeten mensen explicieter op de voor- en nadelen van screening worden gewezen. ‘Ons brein heeft het moeilijk met dit soort complexe afwegingen’, zegt Mertens. ‘De kwaal – kanker, een plots hartfalen … – is zo angstaanjagend dat we de bijwerkingen van de remedie verwaarlozen, ook al komen die veel vaker voor.’

Ook artsen zijn daar volgens Mertens gevoelig voor. ‘Zij zien meer mensen met problemen, en zijn daardoor vaak grote pleitbezorgers van een zo vroeg mogelijke diagnose, terwijl je daar op bevolkingsniveau misschien meer kwaad dan goed mee doet.’

Elke dag worden stents geplaatst bij mensen die even goed geholpen zouden zijn met een aspirine

Maar niet alle verklaringen voor die dadendrang zijn even nobel. Er bestaat ook zoiets als aanbodgestuurde vraag: er is medische apparatuur in overvloed, en die moet worden gebruikt. ‘Veel ziekenhuizen hebben bijvoorbeeld robots aangekocht voor prostaatoperaties’, zegt Mertens. ‘In België staat er een dertigtal, en die moeten allemaal renderen.’ In haar streven naar kwaliteit werkt de overheid bovendien ongewild overbehandeling in de hand. Zo moeten hartcentra per jaar een opgelegd aantal ingrepen uitvoeren om hun erkenning niet te verliezen.

Dat artsen en ziekenhuizen per consultatie en ingreep worden betaald, helpt ook niet. ‘Sommige ziekenhuizen houden zelfs statistieken bij, en vragen artsen om een tandje bij te steken als het aantal ingrepen dat ze hebben uitgevoerd is gedaald’, zegt Lieven Annemans, gezondheidseconoom verbonden aan de Universiteit Gent en de Vrije Universiteit Brussel. Willen we medische overconsumptie tegengaan, dan hebben we volgens Annemans in de eerste plaats nood aan een degelijk informatiesysteem, dat regionale verschillen continu in kaart brengt, gecombineerd met controle en duidelijke reductiedoelstellingen. ‘Zijn in een bepaalde regio bijvoorbeeld meer stents geplaatst, dan kunnen artsen in opdracht van de overheid of de ziekenfondsen nagaan of daar een goede verklaring voor is, een soort peer review dus.’

De patiënt gaat in dit verhaal niet altijd vrijuit. Die wordt graag behandeld, bij voorkeur met het nieuwste en het hoogst technologische. ‘Het is makkelijker een patiënt ervan te overtuigen een stent te laten plaatsen, dan om niets te doen’, zegt Van Brabandt. ‘Elke dag worden stents geplaatst bij mensen die even goed geholpen zouden zijn met een aspirine.’ Uit een onderzoek dat Annemans vorig jaar uitvoerde, bleek dat vier op de vijf huisartsen soms onder druk worden gezet om kinderen ADHD-medicatie voor te schrijven, ook als het nut daarvan twijfelachtig was. Artsen staan in zo’n geval vaak met de rug tegen de muur, want niets belet de patiënt om zijn heil elders te zoeken. ‘Een verplichte inschrijving bij een vaste huisarts zou die medische shopping kunnen tegengaan’, aldus Annemans.

Volgens Ignaas Devisch, medisch filosoof aan de Universiteit Gent, houdt onze hang naar behandeling verband met een nieuwe manier waarop we tegen gezondheid aankijken. ‘Het is een norm geworden waarnaar je moet streven. Of je ziek of gezond bent, is niet langer een speling van het lot, maar iets wat je zelf in de hand hebt. Het gevolg is dat mensen die niets mankeren, zich zorgen maken om iets wat ze misschien zouden kunnen hebben, de zogenoemde ‘worried well’. Vroeger was je gezond tot het tegendeel bewezen was, nu is het omgekeerd.’