Placebo-effect: gezonde goedgelovigheid

Wetenschappers die zich toeleggen op het ontwerpen van medicijnen vinden placebo-effecten vaak vervelend. Heb je na jaren schaven en sleutelen een veelbelovende nieuwe molecule éindelijk in een splinternieuwe pil gepropt, dan blijken proefpersonen die in de klinische studie een neppil kregen zich ook beter te gaan voelen. ‘Pil werkt niet beter dan placebo’, besluiten de collega’s en de autoriteiten dan, en daarmee basta.

Klinische onderzoekers doen er dan ook alles aan om de impact van die vermaledijde suikeren namaakpil op hun studieresultaten te minimaliseren. Zo werd al vruchteloos geprobeerd om pil en placebo aan dezelfde patiënt toe te dienen om te tonen dat de eerste wel degelijk een verschil maakt – wat de verwarring over de werkzaamheid alleen maar deed toenemen. En werd geprobeerd om proefpersonen die gevoelig zijn voor ‘suggestie’ op voorhand uit te sluiten van deelname – waarop de anderen toch nog volop placebo-responsen vertoonden.

Een andere methode – meer proefpersonen toewijzen aan de groep die het echte medicijn krijgt, waardoor de mogelijk eerder bescheiden verbetering beter uit de verf zou komen – bleek in bepaalde studies zelfs averechts te werken: omdat de deelnemers wisten dat de kans op een echte pil groter was, nam de placebo-respons nog toe. Lastig, want wat doe je daaraan? Vergelijken met een derde groep die helemaal geen pil krijgt zou mogelijk interessant zijn, maar patiënten die medicijnen nodig hebben, kun je natuurlijk niet zomaar zonder zetten.

Dus wordt er steeds vaker gepleit voor klinische studies die een nieuw medicijn niet vergelijken met een namaakmedicijn dat helemaal niets doet, maar met één dat al volop gebruikt wordt. Zo kom je toch tenminste te weten of de nieuwe pil op hetzelfde niveau presteert – doet ze het slechter dan producten die al op de markt zijn, dan kunnen we best zonder. En ondertussen moet geen enkele deelnemende patiënt het zonder behandeling stellen.

Over het placebo-effect leert ons dat echter weinig. Omdat patiënten weten dat er geen foppillen in het spel zijn, verhoogt die respons zelfs.

En dan is er nog de kwestie van de neveneffecten: werkzame medicijnen hebben vaak bepaalde bijwerkingen, en suikerpillen of zoutoplossingen natuurlijk niet. Proefpersonen zouden zo kunnen ontdekken dat ze niet tot de placebogroep behoren, of zijn toch tenminste meer geneigd te denken dat de behandeling enig effect sorteert. Het spreekt echter vanzelf dat het bedenken van placebo’s die vergelijkbare bijwerkingen veroorzaken, ingewikkeld is – en misschien ook een beetje onnozel.

U begrijpt intussen waarom het placebo-effect in kringen van klinische onderzoekers niet al te populair is.

Liegende arts?
In het vakblad Nature Reviews Drug Discovery roepen vier Duitse wetenschappers hun zuchtende collega’s nu tot de orde. We mogen niet vergeten, zo betogen ze, dat het voor de patiënt weinig uitmaakt of de verbetering die optreedt het gevolg is van de pil of het placebo-effect. Dat ontslaat ons niet van de plicht om te bewijzen dat nieuwe medicijnen werken, maar tegelijkertijd moeten we uitzoeken hoe we het placebo-effect nadien, wanneer artsen het werkzame middel beginnen voor te schrijven, zoveel mogelijk kunnen aanzwengelen.

Daarbij is uiteraard enige voorzichtigheid geboden: hoewel we allemaal weten dat een snoepje op wonderbaarlijke wijze geschaafde kleuterknieën kan genezen, en ook de meeste huisartsen al wel eens iets zullen voorschrijven onder het motto ‘baat het niet, dan schaadt het niet’, is het natuurlijk niet de bedoeling dat artsen hun patiënten op grote schaal gaan voorliegen.

Dat dat mogelijk niet eens nodig is, bleek uit een studie waarbij aan patiënten met prikkelbare-darmsyndroom gewoon gezégd werd dat ze een placebo kregen, maar dat die gewoonlijk ook helpt. Dat was niet gelogen, want de deelnemers voelden zich na inname ook echt beter.

Positief denken
Bovendien zijn placebo-effecten ruimer dan het geloof in een pil die al dan niet genezende eigenschappen bezit. De verwachtingen van de patiënt hebben ook in bredere zin invloed op het effect van een behandeling of ingreep: wie weet dat hij een pijnstiller kreeg, ondervindt daar gewoonlijk meer effect van, en wie er een goed oog in heeft, herstelt vlotter van een hartoperatie. Omgekeerd kunnen artsen die alle verwachtingen wegnemen bij de patiënt, de effecten van verdovende middelen zo goed als volledig opheffen.

Daarnaast zijn er nog de aangeleerde placebo-responsen: van de auto-immuunaandoening psoriasis tot de gedragsstoornis ADHD kan de hoeveelheid medicijn (respectievelijk corticostereoiden en amfetaminezouten) in de loop van de behandeling verminderd worden zonder dat het effect afneemt.

Tot slot kunnen artsen in deze ook iets leren van lieden die zich inlaten met zogenoemde ‘alternatieve geneeswijzen’. Het effect daarvan kan nagenoeg zonder uitzondering volledig aan placebo-effecten worden toegeschreven – maar soms, zoals bij migraine, zijn die zo sterk dat ze de werking van erkende geneesmiddelen kunnen overklassen. Waar al die placebo-genezers onzettend bedreven in zijn, is de omgang met hun ‘patiënten’: ze gaan op een warme, begripvolle manier om met wie hen om hulp vraagt, laten de mensen hun verhaal doen, tonen belangstelling en hebben op de koop toe vaak ook nog een vlot weghappende verklaring in de aanbieding. Dat laatste kunnen echte artsen soms met de beste wil van de wereld niet leveren, maar al die andere dingen wel. Beter nog: er zijn bewijzen dat het werkt. Een placebo-behandeling bij mensen met prikkelbare-darmsyndroom was twee keer zo effectief (80 in plaats van 40 procent) wanneer de arts zich empathisch opstelde als wanneer hij het kort hield.

De ‘gepersonaliseerde geneeskunde’, een populair buzzword als het gaat over het afstemmen van de behandeling op het genetische profiel van de patiënt, kan dus ook meer zijn dan dat, aldus de onderzoekers. Ondanks het gevloek van klinische onderzoekers zullen placebo-effecten op die manier onze gezondheid alleen maar ten goede komen.