Poep onder de loep

In westerse landen krijgen elke dag tientallen mensen te horen dat ze lijden aan dikkedarmkanker. Een vierde overleeft de aandoening niet. Een bevolkingsonderzoek om tumoren vroegtijdig op te sporen, kan het enorme sterftecijfer aanzienlijk drukken. 1,4 miljoen Vlamingen tussen 56 en 74 zullen nu elke twee jaar gescreend worden.

Elke Vlaming ouder dan 55 die aangeschreven wordt door het Centrum voor Kankeropsporing moet een staal van de stoelgang laten testen op bloedsporen die niet met het blote oog zichtbaar zijn. Dat heeft de Vlaamse overheid beslist. Deze week werd het startschot gegeven voor dit grootschalige bevolkingsonderzoek. In de loop van 2009 kregen al een kleine twintigduizend inwoners van de Antwerpse gemeenten Borgerhout, Vosselaar en Schilde een brief van de Universiteit Antwerpen met de vraag of ze wilden meewerken aan een onderzoek naar dikkedarmkanker. ‘Het onderzoek kwam er op vraag van de Vlaamse overheid’, vertelt medisch socioloog Guido Van Hal van de Universiteit Antwerpen, die het project samen met de Vlaamse Overheid op poten zette. ‘Tal van onderzoeken hadden uitgewezen dat dikkedarmkanker de ideale ziekte is om via een bevolkingsonderzoek vroegtijdig op te sporen. Een screening van alle 50- tot 74-jarigen zou het aantal slachtoffers met minstens 15 procent naar beneden kunnen halen. Op basis van die gegevens drong de Europese Commissie er bij al haar lidstaten op aan zo’n screening te organiseren.’ In totaal is al bij meer dan 40 procent van de doelgroep in de Europese Unie een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker aan de gang of in voorbereiding.

‘Dat dikkedarmkanker zo geschikt is voor een bevolkingsscreening heeft vooral te maken met de hoge incidentie en mortaliteit van de ziekte’, vertelt gastro-enteroloog en digestief oncoloog Eric Van Cutsem van het UZ Gasthuisberg in Leuven. ‘Dikkedarmkanker maakt gigantisch veel slachtoffers. Volgens cijfers van het Nationaal Kankerregister krijgen jaarlijks zo’n 7.175 Belgen te horen dat ze dikkedarmkanker hebben, ongeveer 40 procent van hen overleeft de ziekte niet. Dat zijn maar liefst 2.930 slachtoffers per jaar. Om die cijfers beter in te schatten, moet u ze maar eens vergelijken met het aantal doden die jaarlijks in het verkeer vallen. In België staat de teller op zo’n 700 per jaar.’

Net zoals bij veel kankers zijn bij dikkedarmkanker vier stadia te onderscheiden. Eerst zit de tumor alleen in de darmwand, in een tweede fase zit hij al door die wand heen, daarna worden er lokaal klieren aangetast en in de laatste fase zijn er uitzaaiingen naar verder afgelegen organen. ‘Hoe sneller je een kanker ontdekt, hoe sneller je de patiënt kan behandelen en hoe beter zijn kansen om te overleven’, zegt Van Cutsem. ‘Met een screening willen we tumoren opsporen voor ze klachten geven. Het duurt gemiddeld zeven jaar voor een adenoom – een goedaardig poliepje – ontaardt in een tumor, dus hebben we een zee van tijd om ze op te sporen. En omdat de incidentie en de mortaliteit van de ziekte fel begint te stijgen vanaf een leeftijd van vijftig, raadt de Commissie aan alle 50- tot 74-jarigen om de twee jaar te screenen.’

Proefproject
Uiteraard heeft een screening pas effect als er zoveel mogelijk mensen aan meewerken. Daarom besloot de Vlaamse Overheid in Vlaanderen eerst een proefproject te organiseren om na te gaan hoe zo’n screening het best wordt aangepakt. Daaruit bleek dat mensen het best reageren als ze niet langs de huisarts hoeven, maar zelf een testkitje in de bus kregen waarmee ze een staaltje van hun stoelgang konden nemen dat ze vervolgens moesten opsturen voor analyse.

Ook het soort test is belangrijk. ‘In Wallonië had men ervoor gekozen te werken met de klassieke guajac fecal occult blood test (gFOBT), terwijl uit eerder Nederlands proefonderzoek van de Radboud Universiteit Nijmegen al was gebleken dat die als heel ongebruiksvriendelijk wordt ervaren’, vertelt Van Hal. ‘Je moet van drie opeenvolgende stoelgangen telkens twee staaltjes nemen en die uitsmeren op met guajac-hars geïmpregneerde kaartjes, wat een heel gedoe is. Wij hebben gekozen voor de nieuwere immunochemical fecal occult blood test (iFOBT). Daarbij volstaat het om met een soort mascaraborsteltje over de stoelgang te strijken, dat in een houdertje te klikken en op te sturen.’

Beide testen worden gebruikt om in de stoelgang op zoek te gaan naar voor het oog onzichtbaar bloed. Toch zijn er belangrijke verschillen. ‘De guajactest vereist dat de proefpersoon een aantal dagen op dieet gaat en bijvoorbeeld geen rood vlees of bloedworst eet omdat de test ook reageert op dierlijk bloed’, legt Van Hal uit. ‘De immunochemische test daarentegen is niet alleen specifiek voor menselijk bloed, maar ook voor bloed uit de dikke darm. Terwijl de guajactest ook een positief resultaat kan geven als je last bijvoorbeeld hebt van bloedend tandvlees, reageert de immunochemische alleen op problemen in de dikke darm.’

Verborgen bloed
Waarom wordt in de uitwerpselen gezocht naar sporen van bloed? ‘Elke dikkedarmkanker ontstaat uit een adenoom, wat in de volksmond poliepjes worden genoemd’, vertelt Van Cutsem. ‘We hebben het dan niet over de ontstekingspoliepen waarvan patiënten met chronische darmziektes zoals de ziekte van Crohn vaak last hebben, maar over neoplastische poliepen die kunnen evolueren naar kwaadaardige gezwellen. Net als tumoren bloeden die poliepjes af en toe. Dat bloed is niet altijd met het blote oog te zien, maar zelfs als het wordt opgemerkt, wordt het vaak miskend. Zo denken veel patiënten dat bloedverlies in de stoelgang wijst op aambeien, terwijl de oorzaak ook dikkedarmkanker kan zijn. Met de immunochemische test gaan we door middel van een scheikundige reactie op zoek naar vaak nog onzichtbare sporen van bloed die kunnen wijzen op poliepen of tumoren.’

Van de 19.542 proefpersonen die in Antwerpen werden aangeschreven, namen er 8.219 een staaltje van hun stoelgang. Bij 435 onder hen bleek het staaltje positief, wat betekent dat er in hun stoelgang per milliliter meer dan 75 nanogram bloed zat. Al deze mensen werden uitgenodigd voor een colonoscopie, een vervolgonderzoek waarbij de arts op de binnenkant van de dikke darm op zoek gaat naar afwijkingen. Dat gebeurt met een flexibele buis waarop een cameraatje – de colonoscoop – zit en dat via de aars in de darm wordt geschoven. Worden poliepjes opgemerkt, dan kunnen die tijdens de colonoscopie worden verwijderd, zodat ze niet kunnen uitgroeien tot tumoren. Van verdacht weefsel wordt een biopsie genomen om het verder te onderzoeken. Bij de 318 proefpersonen die ingingen op de uitnodiging voor een colonoscopie, hadden er uiteindelijk 18 inderdaad dikkedarmkanker.

Familiale belasting
Wie naaste familieleden heeft die de ziekte hebben (gehad), doet er zeker goed aan zich te laten onderzoeken. Volgens Van Cutsem is er bij 20 à 25% van de patiënten sprake van een erfelijke of familiale belasting. ‘Er zijn twee erfelijke syndromen bekend – het Familiale Adenomateuze Polyposis of FAP-syndroom en het syndroom van Lynch – die verantwoordelijk zijn voor zo’n 3 à 4% van de dikkedarmkankerpatiënten’, vertelt hij. ‘Eerstegraadsverwanten van de patiënten met deze erfelijke afwijkingen hebben 1 kans op 2 om drager te zijn van de erfelijke afwijking (mutatie) voor deze aandoening en kunnen worden opgespoord via een DNA-analyse. Bij de overige 15 à 20% van de patiënten met een familiale belasting, is er waarschijnlijk wel een genetische afwijking aanwezig, maar kennen we de mutatie nog niet en kunnen we die dan ook niet met genetisch onderzoek opsporen. Hun eerstegraadsverwanten krijgen de raad vanaf hun veertigste regelmatig een colonoscopie te laten uitvoeren.’

Bij 75% van de patiënten is er dus geen sprake van risicogenen. Aan wat ligt dikkedarmkanker in die gevallen? ‘Leeftijd is een van de belangrijke factoren’, vertelt Van Cutsem. ‘De incidentie van dikkedarmkanker stijgt fel na 50 jaar. Opvallend is verder dat de slachtoffers meer in het Westen vallen dan in ontwikkelingslanden. Bij ons is de ziekte na prostaat- en longkanker de derde meest frequente kanker bij mannen, bij vrouwen staat ze op de tweede plaats na borstkanker. Dat heeft voor een stuk met onze levensstijl en voeding te maken: Japanse migranten in de Verenigde Staten die de westerse levensstijl overnemen, krijgen vanaf de tweede generatie opvallend vaker dikkedarmkanker. Overgewicht, te weinig bewegen, te veel vet, te veel rood en bewerkt vlees en te weinig vezels eten spelen zeker een rol.’

Advies
Wat gebeurt er met mensen bij wie dikkedarmkanker wordt vastgesteld? ‘De basisbehandeling is een operatie, vertelt Van Cutsem. ‘De tumor wordt weggehaald. De dikke darm bestaat uit twee delen: het colon of de karteldarm en de endeldarm of het rectum. Bij een tumor in het colon wordt een deel van de darm weggenomen en worden de twee uiteinden terug aan mekaar gezet. Bij een tumor in de endeldarm – het onderste deel van de dikke darm – ligt dat moeilijker, zeker als de tumor heel dicht bij of in de sluitspier zit. Moet die sluitspier worden weggenomen, dan wordt de endeldarm geamputeerd, wordt de aars gesloten en krijgt de patiënt een opening in de buik – een stoma – waarlangs de ontlasting voortaan het lichaam verlaat. De plaats van de tumor bepaalt ook of en wanneer de patiënt chemo- en radiotherapie krijgt. Bij patiënten met uitzaaiingen – doorgaans in de lever, de buikholte en de longen – is de basisbehandeling chemotherapie, tenzij de metastasen beperkt zijn en kunnen worden weggenomen.’

Vlaams minister van Volksgezondheid Jo Vandeurzen (CD&V) heeft nu beslist een tweejaarlijkse screening te laten uitvoeren bij Vlamingen tussen 56 en 74 jaar. De campagne werd deze week op gang getrokken. In Nederland vindt tussen 2014 en 2019 een gelijkaardig bevolkingsonderzoek plaats. (Dit is een update van een artikel uit Eos-magazine, nr. 6, juni 2011)