Tuberculose is terug

Tuberculose, de witte dood, de tering... De ziekte roept beelden op van verzwakte 19de eeuwse schrijvers en kunstenaars, die hun laatste dagen doorbrengen in een kuuroord, terwijl ze continu bloed ophoesten. Maar tbc is allerminst een ziekte van het verleden. Ze rukt langzaam maar zeker op, ook bij ons.

De incidentie van tuberculose in België is de laatste jaren vrij stabiel, met jaarlijks ongeveer 9,5 gevallen per 100.000 inwoners (cijfers 2011, tuberculoseregister). De toename van besmettingen met tuberculose bevindt zich vooral in de grootsteden, wat te wijten is aan de grotere allochtone populatie daar. Brussel kent jaarlijks een dertigtal gevallen per 100.000 inwoners (31,4 in 2011), en ook in Luik (35,8), Antwerpen (19,2) en Charleroi (19,2) is de incidentie een pak hoger dan in gans België.

Om de opmars van de luchtwegeninfectieziekte in de grote steden een halt toe te roepen, onderneemt de federale overheid nu actie. Aan artsen wordt gevraagd meer beducht te zijn voor klachten die aan tuberculose doen denken. Maar de meest opvallende maatregel is de heropening van een sanatorium, zoals die tot in de jaren tachtig bestonden, in het ziekenhuis Sint-Pieter in Brussel.

Revival

De laatste dertig jaar leek tuberculose in de westerse wereld onder controle dankzij de verbeterde leef- en werkomstandigheden en de ontwikkeling van de antibiotica. Ook in sommige derdewereldlanden kwam de ziekte minder vaak voor. De interesse voor tbc zwakte geleidelijk af, maar het optimisme blijkt voorbarig.

Een derde van de wereldbevolking is besmet met tbc, maar slechts tien procent wordt ook ziek

Momenteel is tuberculose weer een van de zwaarste epidemieën van de derde wereld. Ook in het Westen wordt de ziekte de afgelopen jaren vaker gesignaleerd. Oorzaken voor de opmars worden gezocht in de groeiende armoede in de steden – met de daarmee gepaard gaande ondervoeding en slechte hygiëne –, de aidsepidemie en drug- en alcoholmisbruik, die de weerstand ondergraven, en de migratie naar het Westen vanuit landen waar tuberculose frequent voorkomt.

Elk jaar sterven wereldwijd anderhalf miljoen mensen aan tuberculose. De meeste slachtoffers zijn tussen 15 en 44 jaar en behoren dus tot de meest productieve leeftijdsgroep. Momenteel zijn er vijftien tot twintig miljoen tbc-patiënten en jaarlijks komen er acht à tien miljoen nieuwe bij. Ongeveer één op tien is ook met het aidsvirus besmet. Seropositieve mensen zijn veel vatbaarder voor tuberculose, en tbc is bij hen ook een belangrijke doodsoorzaak. Beide virussen versnellen elkaars voortgang. Zonder behandeling sterft de helft van de tuberculosepatiënten. Er is bij ons echter nog geen reden tot paniek.

Vroeger kwam tbc bij ons vaker voor bij oudere mensen en was er dikwijls sprake van heractivatie van oude, sluimerende bacillen. Tegenwoordig komt tuberculose meer voor bij jonge mensen. Dat is vooral te wijten aan de grotere allochtone populatie. Ook de resistentie tegen tuberculose-antibiotica stelt in onze contreien nog geen groot probleem. Het aantal gevallen van multiresistente tuberculose is de laatste tien à vijftien jaar – op kleine schommelingen na – nagenoeg constant gebleven.

In Oost-Europa en in heel wat ontwikkelingslanden daarentegen neemt het aantal gevallen van resistente tuberculose sinds enkele jaren wel op alarmerende wijze toe. Op termijn kan de resistentie daar ook voor ons een bedreiging vormen.

Besmette hoest

Mycobacterium tuberculosis is de voornaamste verwekker van longtuberculose. Maar vergis u niet, het werkterrein van de bacterie beperkt zich niet tot de longen. Het strekt zich uit tot praktisch elke uithoek van ons lichaam. Een zeldzame keer wordt tuberculose veroorzaakt door Mycobacterium bovis, de mycobacterie die runderen ziek maakt. De besmetting gebeurt dan na het drinken van rauwe melk van besmette dieren en de bacterie zal voornamelijk darmtuberculose veroorzaken.

Een besmetting met tbc-bacillen is snel gebeurd. Maar niet iedereen die besmet is, wordt ook ziek

De tuberkelbacil is een parasiet die zich alleen binnen een menselijke (of dierlijke) gastheer kan vermenigvuldigen. Een infectie met de bacterie gebeurt in de regel door hoesten, niezen of spreken. Een enkele uit de kluiten gewassen hoest kan zo’n 3.000 infectieuze druppels genereren en er zijn slechts een tiental bacillen nodig om iemand te besmetten. Speekseldruppeltjes volgeladen met bacteriën komen aan hoge snelheid in de lucht terecht. De druppeltjes drogen wel snel op, maar de opgedroogde bacillen kunnen nog dagenlang infectieus in de lucht aanwezig blijven, klaar om nietsvermoedende passanten te besmetten.

Latente tuberculose

Een besmetting met tbc-bacillen is dus snel gebeurd. Maar niet iedereen die besmet is, wordt ook ziek. Er bestaat een groot verschil tussen infectie en ziekte. Zo heeft liefst een derde van de wereldbevolking tbc onder de leden, maar slechts 5 tot 10 procent wordt de eerste jaren na de besmetting ook effectief ziek. De anderen lijden aan latente tuberculose. En eenmaal besmet ben je dat meestal wel voor de rest van je leven, ook al word je in eerste instantie niet ziek. Als het immuunstelsel later verzwakt, om welke reden dan ook, volgt vaak een (re)activatie van de ziekte. Tuberculose ligt altijd op de loer.

Mensen met actieve longtuberculose vertonen symptomen die variëren van hoesten, gewichtsverlies, koorts, nachtelijk zweten en verlies van eetlust tot het ophoesten van bloed. Als de ziekte uitbreiding neemt, wordt de volledige long aangetast en later ook andere organen. Onbehandeld is de ziekte vaak dodelijk en soms volgt de dood al na enkele maanden tot twee jaar.

In principe kan iedereen tuberculose krijgen, maar de ziekte is toch sterk gelinkt met armoede en ondervoeding. Vooral mensen met een verminderde weerstand zullen de ziekte ontwikkelen. Kleine kinderen en ouderen lopen een groter risico, maar ook mensen die aan ziekten lijden die een weerslag hebben op de immuniteit, zoals kanker, of die medicatie innemen die de weerstand vermindert, zoals hoge dosissen cortisone. Tuberculose is vooral besmettelijk ter hoogte van de luchtwegen. Het is door bacillen op te hoesten dat je je omgeving kunt besmetten. In feite zijn de andere vormen - darmtbc, levertbc, hersentbc, beendertbc – niet besmettelijk.

Controversieel vaccin

Als er een nieuwe epidemie van tbc is, waarom vaccineren we dan niet massaal de wereldbevolking? Er is al een vaccin sinds de jaren 1920. Dat Bacillus Calmette-Guérin- of BCG-vaccin wordt jaarlijks toegediend aan een miljoen kinderen. Tot vandaag wordt ook in zes West-Europese landen nog steeds ingeënt tegen tbc. Meer dan 85 procent van de wereldbevolking is volgens schattingen gevaccineerd. Maar dat wil niet zeggen dat die niet ziek kunnen worden. In België heeft men nooit verplichte BCG-vaccinaties uitgevoerd en ook in Nederland is het vaccin niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

Het wordt alleen aangeboden aan mensen met een hoger risico, zoals kinderen die voor lange tijd naar een land gaan met een hoge besmettingsgraad. Wereldwijd zijn dus heel wat mensen ingeënt tegen de ziekte. Toch roept het vaccin de epidemie geen halt toe. Het is dan ook een vrij controversieel middel waarvan de bescherming op zijn minst vragen oproept. Bij jonge kinderen biedt het BCG-vaccin vaak enige bescherming tegen een aantal ernstige vormen van tuberculose (zoals die vorm die hersenvliesontsteking veroorzaakt), maar het is slechts matig effectief bij volwassenen.

Het vaccin slaat bovendien niet altijd aan en kan dus een vals gevoel van veiligheid geven. Ook al omdat het effect – als er al een effect is – met de jaren zwakker wordt. Wie ingeënt is, zou maximaal tien tot vijftien jaar in mindere of meerdere mate beschermd zijn tegen besmetting. Nog een nadeel van het vaccin is dat je mogelijk vals-positief test op de tuberculinetest, de meest gebruikte test om een infectie vast te stellen. Een kleine hoeveelheid tuberculine (een ongevaarlijk bestanddeel van de tuberculosebacillen) wordt in de huid gespoten en na drie tot vijf dagen wordt gecontroleerd of het lichaam hierop reageert.

Resistent tegen antibiotica

Besmetting is misschien nauwelijks te voorkomen, maar er zijn wel genoeg geneesmiddelen om tuberculose de kop in te drukken. Tot de Tweede Wereldoorlog stond ‘de tering’ gelijk met een doodvonnis. De ‘behandeling’ bestond slechts uit rust en kuren in sanatoria. Maar met de ontdekking van streptomycine in 1944 keerde het tij. Eindelijk kon men de gevreesde ziekte genezen. Ook de ontdekking van para-aminosalicylzuur twee jaar later kwam niets te vroeg. Al snel begon zich immers resistentie te ontwikkelen tegen streptomycine, het antibioticum dat aanvankelijk als wondermiddel gold. In de jaren daarna volgden snel nog heel wat andere antibiotica die erg effectief waren.

Bacteriën worden resistent door therapiefouten – de arts schrijft een ontoereikende behandeling voor, of de patiënt neemt zelf niet alle nodige medicijnen. Een bacterie die een mutatie ondergaat die voordelig blijkt te zijn voor zijn overleving, zoals resistentie-ontwikkeling, zal zich vermenigvuldigen en een resistente stam doen ontstaan. De toenemende resistentie van tuberculosebacteriën tegen de huidige therapie wordt steeds zorgwekkender.

Het lichaam is normaal gezien perfect in staat om de tbc-bacteriën te verslaan zonder medicijnen. Dat wordt een andere zaak als u een verzwakt immuunsysteem heeft. Ook kinderen en hoogbejaarden lopen een hoger risico

De druk op wetenschappers wordt almaar groter, want binnen afzienbare tijd slaagt misschien geen enkel tuberculostaticum er meer in om de ziekte volledig te genezen. Er is dringend nood aan nieuwe anti-tuberculosemedicijnen, zodat we iets achter de hand hebben als dit doemscenario zich zou voltrekken.

Als eerstelijns tuberculostatica op een verkeerde manier gebruikt worden, kan multidrugresistente tuberculose (MDR-TB) ontstaan. Een MDR-TB-stam kan alleen uitgeroeid worden met tweedelijns tuberculostatica, die meer nevenwerkingen hebben en die een langere behandelingsduur vereisen. Maar ook deze tweedelijns medicijnen bieden soms geen soelaas meer, want er zijn intussen ook stammen die hiertegen eveneens resistentie hebben ontwikkeld. Tegen deze extensief drug-resistente tuberculose (XDR-TB) is behandeling heel erg moeilijk. En dan staat tuberculose plots weer synoniem met de witte dood...

En wat als mijn buurvrouw tbc heeft?

Tbc is in België en Nederland een meldingsplichtige ziekte. Als een Vlaamse dokter een patiënt over de vloer krijgt, moet hij dat melden aan de dienst infectieziektebestrijding van de Vlaamse overheid. Nederlandse artsen kunnen terecht bij de GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst). Vervolgens proberen deze diensten de bron van besmetting op te sporen en onderzoeken en informeren ze de contactpersonen van de zieke. Hierbij wordt het ‘ringprincipe’ gehanteerd: eerst worden de mensen onderzocht waarmee de zieke veel contact heeft. Als in deze eerst ‘ring’ mensen besmet zijn, gaat men naar de wat minder frequente contactpersonen kijken, enzoverder.

Omdat heel wat patiënten vreemdelingen zijn, worden zowel in België als in Nederland alle immigranten uit risicolanden bij hun aankomst onderzocht op tbc en zonodig behandeld. Als gezonde westerling hoeft u zich overigens weinig zorgen te maken dat u de ziekte snel zult krijgen. Het lichaam is normaal gezien perfect in staat om de tbc-bacteriën te verslaan zonder medicijnen. Dat wordt een andere zaak als u een verzwakt immuunsysteem heeft. Ook kinderen en hoogbejaarden lopen een hoger risico.

Van de longen naar het hele lichaam

Meestal begint een tuberculose-infectie in de longen. De bacteriën worden in de longblaasjes opgenomen door macrofagen. Die staan in voor het opruimen van dode of beschadigde lichaamseigen cellen, maar ook van ‘indringers’. Wat volgt is een man-tegen-mangevecht tussen mycobacterie en macrofaag. Wint de macrofaag, dan volgt de vernietiging van de bacterie. In het andere geval blijven de bacillen in de macrofagen zitten. Als de bacteriën zich niet vermenigvuldigen, spreekt men van latente tuberculose. Doen ze dat wel, dan wordt de normale werking van de macrofagen verhinderd en is er sprake van actieve tuberculose.

De aanwezigheid van mycobacteriën in de long stimuleert het ontstaan van een ontstekingshaard die ontwikkelt tot een letsel, tuberkel genaamd. De tuberkel kan ommanteld worden door bindweefselcellen en het centrum ontwikkelt zich dikwijls tot een kaasachtige necrose, een toestand gekenmerkt door ongecontroleerde celdood. Dergelijke haarden worden soms ingekapseld en kunnen op die manier jarenlang sluimerend aanwezig blijven. Vaak sterven de mycobacteriën echter een trage dood in de kaasachtige letsels.

Als de infectie niet onder controle geraakt, zal de haard uitbreiden en een luchtwegtak aanvreten. De besmettelijke inhoud kan zich dan verspreiden over de volledige long. De tot nu toe ‘gesloten’ en dus niet-besmettelijke tuberculose is geëvolueerd naar een ‘open’ en zeer besmettelijke vorm. Bacillen die erin slagen uit het letsel te ontsnappen, kunnen zich verspreiden over de luchtwegen en eventueel via het bloed ook over de rest van het lichaam. Als de infectie uitzaait over andere organen zoals de genitaliën, urinewegen, hersenen of het hart spreekt men van miliaire tuberculose.

Dit artikel is een update van een stuk dat in 2008 verscheen in Eos (juli-nummer).