Virustest effectiever dan klassieke uitstrijkjes

Het opsporen van het humaan papillomavirus dat baarmoederhals- kanker veroorzaakt, is effectiever dan in de uitstrijkjes op zoek gaan naar voorlopers van kankercellen.

Gynaecologen sporen baarmoederhalskanker vandaag vooral op door een uitstrijkje van de baarmoederhals te nemen en dat microscopisch te laten onderzoeken op celafwijkingen die door het humaan papillomavirus worden veroorzaakt. Die verschijnen gemiddeld 10 tot 15 jaar eerder dan de eigenlijke invasieve kankercellen. Volgens de Europese richtlijnen en die van de Wereldgezondheidsorganisatie moet deze Pap-test bij vrouwen tussen 25 en 64 jaar elke 3 tot 5 jaar worden herhaald.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en het Kankerregister stelden samen vast dat een screening met de HPV-test – die het humaan papillomavirus zelf in het uitstrijkje opspoort en tot nu toe alleen werd gebruikt als opvolgtest bij vrouwen met een afwijkende Pap-test – vrouwen ouder dan 30 beter beschermt tegen baarmoederhalskanker dan de Pap-test. De onderzoekers benadrukken evenwel dat vrouwen tussen 25 en 64 jaar zich moeten blijven laten screenen, ook al werden ze gevaccineerd tegen het HPV-virus, omdat het vaccin niet beschermt tegen alle virustypes en omdat de werkingsduur van het vaccin nog onvoldoende gekend is.

Bij vrouwen jonger dan dertig moet screening verder met de Pap-test gebeuren, omdat bij hen de HPV-test niet effectiever is dan de Pap-test. Dat komt omdat HPV-infecties bij hen zeer vaak voorkomen en ze meestal van voorbijgaande aard zijn. Het heeft geen zin hen onnodig te verontrusten en te behandelen, want dat verhoogt hun risico op complicaties bij zwangerschappen, zoals het voortijdig breken van de vliezen, een vroeggeboorte en een laag geboortegewicht van de baby. (ev)

Hoe ontstaat baarmoederhalskanker?

Door Hendrik Cammu, gynaecoloog verbonden aan het academisch ziekenhuis van de Vrije Universiteit Brussel

De baarmoederhals is het onderste deel van de baarmoeder en bestaat uit spier- en bindweefsel. De hals is vier centimeter lang en ligt deels in de vagina. Je kunt de hals voelen als een rubberen stompje, ongeveer anderhalve centimeter lang, diep in de vagina. In het centrum van de baarmoederhals bevindt zich een opening, een in- en uitgang, waarlangs de menstruatie naar buiten en het sperma naar binnen kan.

Deze opening is afgezoomd met een speciaal soort slijmvlies, het cilinderepitheel in geleerde termen. De cilinders in de baarmoederhals produceren slijm. Op het moment van de eisprong, halverwege de vrouwelijke cyclus, is de slijmproductie enorm: de slijmdraden zijn lang en kleverig. De zaadcellen gebruiken deze draden als touwladder om gemakkelijker naar de baarmoederholte te zwemmen. Het halsslijm bevordert dus de bevruchting. Bovendien bevat het slijm een soort natuurlijk antibiotica, waardoor bacteriën weinig of geen kans maken in de baarmoederholte door te dringen.

De vagina is een niet-steriele lichaamsholte die blootstaat aan activiteiten van buitenaf. Ze is afgezoomd met een dik, stevig slijmvlies dat gekarteld aanvoelt. Dat slijmvlies heet plaveiselepitheel en bedekt niet alleen de gehele vagina maar ook het gedeelte van de baarmoederhals dat in de vagina ligt, op uitzondering van de ingang van de hals. Aan de ingang komen de twee slijmvliezen met elkaar in botsing: het plaveiselepitheel van de vagina en baarmoederhals en het cilinderepitheel van de opening van de baarmoederhals.

‘Botsing’ is niet toevallig gekozen want de grenszone tussen beide slijmvliezen is woelig en in permanente beweging. De cilinders schuiven naar buiten, staan bijgevolg bloot aan het vaginaklimaat en beginnen zowaar op plaveisels te lijken. Het is in die onrustige grenszone dat baarmoederhalskanker zal kunnen ontstaan. Hoewel, de transformatie van cilinders tot plaveisels is niet genoeg om kanker te veroorzaken. Daar is meer voor nodig. Een virus, zo blijkt.

De humane papillomavirussen zijn DNA-virussen die al miljoenen jaren bij allerlei diersoorten, waaronder de mens, voorkomen. Er zijn honderden soorten papillomavirussen die miniem van elkaar verschillen. Voor het gemak worden ze genummerd. Papillomavirussen kunnen in twee grote groepen worden ingedeeld: zij die de huid en zij die de genitale slijmvliezen infecteren. Huidinfecties door papillomavirussen komen ontzettend vaak voor en we kennen ze vooral als banale huidwratten. Typisch is dat de wrat bij voorkeur ontstaat op een plaats waar twee soorten huid elkaar ontmoeten, bijvoorbeeld aan de nagelrand.

Ongeveer 80 procent van alle seksueel actieve vrouwen zal ooit een – klachtenvrije – HPV-infectie doormaken

Ook slijmvliesinfecties komen heel frequent voor. De papillomavirussen nummer 6 en 11 veroorzaken venerische wratten op de schaamlippen, in de vagina en in de anus. De papillomavirussen nummer 16 en 18 nestelen zich bij voorkeur in de grenszone van de baarmoederhals, op de plaats waar de twee soorten slijmvlies (de plaveisel- en de cilindercellen) in elkaar zijn gestrengeld. Deze genitale papillomavirussen zijn seksueel overdraagbaar. Ongeveer 80 procent van alle seksueel actieve vrouwen zal ooit een – klachtenvrije – HPV-infectie doormaken. Jong beginnen met seks en frequent wisselen van partner zijn extra risicofactoren. Roken en seks hebben met een promiscue man zijn dat evenzeer.

De meeste HPV-infecties geven geen symptomen en zijn van voorbijgaande aard. Een vrouw is in staat om zelf het virus op te ruimen en doet daar zo tussen een half tot twee jaar over. Niet alle vrouwen slagen daarin. Bij een kleine minderheid zal het HPV (vooral nummer 16) zich blijvend in de cellen van de grenszone nestelen en die cellen geleidelijk aan tot kankercellen ombouwen. Dat duurt een hele tijd. De gemiddelde leeftijd van een vrouw met baarmoederhalskanker is 45 jaar, maar de infectie met het HPV gebeurde meestal voor de leeftijd van 25 jaar. Kankergevallen bij vrouwen jonger dan 30 zijn agressiever maar lang geen uitzondering meer.

Baarmoederhalskanker ziet eruit als een afgeplatte bloemkool, soms met bloederige kraters. De vrouw klaagt dan over bloedverlies, vooral na seksueel contact. Jammer genoeg blijft baarmoederhalskanker zeer lang klachtenvrij. Zonder behandeling groeit de tumor in alle richtingen. Naar boven in de baarmoederholte en naar beneden in de vagina, naar voren in de blaas en naar achteren in de darm. Behalve bloedingen kunnen er ook fistels tussen vagina, blaas en darm ontstaan. Daardoor kan de zieke incontinent worden voor zowel urine als ontlasting.

Soms groeit het gezwel dwars door de achterste vaginawand naar de zenuwbanen en veroorzaakt aldus een permanente ischiasachtige pijn. Groeit de kanker in de nierafvoerbuizen (ureters) dan blokkeren de nieren. Het klinkt gruwelijk maar dit laatste is een zegen voor de zieke, de giftige afvalstoffen worden niet meer gefilterd en stapelen zich op in het bloed. De patiënte wordt suf, rustig en slaapt geleidelijk in om niet meer wakker te worden. Maar zover hoeft het niet te komen, want baarmoederhalskanker laat zich voorafgaan door een jarendurend kankervoorstadium dat perfect op te sporen valt met een baarmoederhalsuitstrijkje.

Uitstrijkje
De paptest of het uitstrijkje werd ontdekt door de Grieks-Amerikaanse arts Papanikolaou en geldt als de hoeksteen van de opsporing van baarmoederhalskanker. Hoe gaat dat in zijn werk? De arts strijkt met een spatel of een borsteltje losliggende cellen van de grenszone in de opening van de baarmoederhals af. Een cytopatholoog bekijkt de cellen dan onder de microscoop. Vindt hij abnormale cellen in het uitstrijkje, dan meldt hij dat aan de gynaecoloog die de patiënte terugroept.

Om een correcte diagnose te kunnen stellen, zal de gynaecoloog met behulp van een vergrootglas (een colposcoop) een pluk nemen uit de verdachte zone van de baarmoederhals. Gaat het om letsels die wijzen op een voorstadium van kanker, dan zal de arts die op een eenvoudige manier, op het spreekuur en onder plaatselijke verdoving, kunnen verwijderen. Gaat het om echte baarmoederhalskanker dan hangt de behandeling, een zware operatie ofwel bestraling, af van het stadium van de kanker.

Ongeveer één op de dertig uitstrijkjes vertoont een afwijking, die meestal eenvoudig te behandelen is. Omdat het een traag groeiende kanker is, volstaat één uitstrijkje per drie jaar. Een vrouw die van haar arts een brief krijgt met ‘Beste mevrouw, we hebben in het uitstrijkje een afwijking gevonden ... maar maakt u zich zeker niet ongerust’, maakt zich vreselijk ongerust en ziet haar toekomst zwart in. Vrouwen moeten weten dat in haast alle gevallen deze vroegtijdig opgespoorde letsels voor honderd procent te genezen zijn.