Vlaming verwacht (te) veel van DNA

Volledige genoomanalyse, DNA wijzigen om erfelijke ziektes te bestrijden, de aanleg van een DNA-databank om misdaden op te lossen: de Vlaming lust er wel pap van. Dat blijkt uit een bevraging die vzw De Maakbare Mens door onderzoeksbureau iVox liet uitvoeren bij een representatief staal van 1.000 Vlamingen. Tegenover het gebruik van genetische informatie door werkgevers en verzekeraars staan we huiverachtiger. Ook genoomanalyse en DNA-wijziging bij embryo’s kunnen slechts een minderheid bekoren.

Revolutie!

De verwachtingen van de Vlaming over de ontwikkelingen in de genetica zijn hooggespannen. 91 procent van de ondervraagden denkt dat genetica een revolutie teweeg zal brengen in de geneeskunde. Gert Matthijs van het Centrum Menselijke Erfelijkheid (KU Leuven) denkt dat ze gelijk hebben. ‘Het aantal toepassingen zal steeds toenemen. We evolueren naar een genomische geneeskunde.’ Zijn collega Geert Mortier, diensthoofd Centrum Medische Genetica aan het UZ Antwerpen, bevestigt. ‘Waar de genetica zich aanvankelijk enkel bezighield met zeldzame erfelijke aandoeningen, is ze nu doorgedrongen in alle medische disciplines.’

Welk risico we lopen op bijwerkingen van geneesmiddelen en welke dosis optimaal is, hangt gedeeltelijk af van onze genen. De optimale dosis van het anti-bloedstollingsmiddel warfarine kan met een factor tien verschillen van persoon tot persoon. Wetenschappers zijn erin geslaagd de juiste dosis beter te voorspellen met behulp van genetische informatie. Alzheimerspecialisten speuren naar genetische varianten die het risico op de ziekte voorspellen, in de hoop sneller te kunnen ingrijpen en de ziekte te kunnen vertragen.

Ook in de oncologie is genetica niet meer weg te denken. Door het DNA van tumoren in kaart te brengen, kunnen artsen de beste behandeling kiezen. Er bestaan verschillende kankertypes. Sommige types borstkanker vertonen genetisch meer overeenkomsten met darmkankers dan met andere borstkankers. Via DNA-analyse delen we kankers niet langer in op basis van het weefsel dat ze aantasten, maar aan de hand van hun genetische vingerafdruk. Zo kunnen wetenschappers gerichte therapieën ontwikkelen.

Het genoom van (meer dan) 1.000 dollar

61,5 procent zou zijn volledige DNA-code in kaart laten brengen als dat zou kunnen.

Dat kan, maar het kost wel wat. ‘Wetenschappers spreken al een tijdje over het ‘genoom van 1.000 dollar’, zegt Matthijs. ‘Dat zal lukken zodra er op industriële schaal gesequencet wordt.’ Een Chinees bedrijf biedt nu al een volledig uitgelezen genoom aan voor 600 dollar. ‘Maar dat is zonder analyse van de gegevens’, zegt Matthijs. ‘De kost daarvan kan oplopen. Ik zou gemiddeld rekenen op zo’n 5.000 euro, als je alle informatie wil.’ Niet voor niets hebben genetici het soms over het genoom van 1.000 dollar en de interpretatie van 100.000 dollar.

Er is al een lange weg afgelegd. Het Humaan Genoom Project, dat in 2003 voor het eerst het menselijk genoom in kaart bracht, kostte iets minder dan 3 miljard dollar – ongeveer een dollar voor elk van de 3 miljard basenparen waaruit ons genoom bestaat. Het project nam 13 jaar in beslag. Vandaag duurt het in kaart brengen van een genoom een paar weken.

Technologische vooruitgang zal de prijs van volledige genoomanalyse nog verder doen dalen. Tot het zover is, concentreren wetenschappers zich vaak op het best begrepen deel van het genoom, het zogenoemde exoom. Dat is het deel van ons DNA dat wordt vertaald in eiwitten, goed voor ongeveer één procent van de totale hoeveelheid DNA. ‘Naar schatting 35 procent van de genetische mutaties die aan de basis liggen van erfelijke ziektes vinden in het exoom plaats’, zegt Matthijs. ‘Een exoom sequencen en analyseren kost zo’n 1.500 euro en wordt terugbetaald voor wie aan een onopgehelderde erfelijke aandoening lijdt.’

Troebele blik op de toekomst

Heb je er wat aan om je volledige genoom in kaart te laten brengen? De belangrijkste reden (85,3 procent) om dat te laten doen is ‘om te weten of ik een risico heb op ziekten’. De belangrijkste reden (74,2 procent) om het niet te laten doen is: ‘Ik zou mij dan onnodig zorgen maken’.

Hoe nuttig een blik op je DNA is, hangt af van wat je bedoelt met ‘ziekte’. Er zijn vandaag zo’n 6.000 genetische ziektes bekend die veroorzaakt worden door een mutatie in één gen. Dat aantal neemt nog toe, nu het steeds makkelijker en goedkoper wordt om op zoek te gaan naar afwijkingen in de genen van patiënten met nog onverklaarde symptomen. Om bekende genetische aandoeningen op te sporen, is geen volledige genoomanalyse nodig. Een blik op het gen in kwestie volstaat.

De ziektes die een grotere groep mensen treffen, zoals verschillende kankers, diabetes en hart- en vaatziekten, zijn zogenoemde multifactoriële ziektes waarbij genen wel een rol spelen, maar niet volstaan. Ook omgevingsfactoren spelen mee. Dat maakt het moeilijker om te voorspellen of je ziek zal worden.‘Een genoomanalyse voor die ziektes heeft vandaag niet veel zin’, zegt Matthijs. Om te beginnen omdat nog niet alle genetische varianten die met die ziektes zijn gelinkt bekend zijn. En omdat niet duidelijk is wat bekende varianten nu precies doen. Bedrijven die genetische tests aanbieden om je risico op ziekte te voorspellen, baseren zich op verschillen tussen de genomen van gezonde mensen en mensen met de ziekte in kwestie. Bepaalde genetische varianten komen vaker voor bij patiënten. Maar het gaat enkel om associaties. Er zijn dus dragers van bepaalde genetische risicovarianten die toch niet ziek zijn, maar net zo goed mensen die ziek worden zonder die genetische varianten. Op basis van het aantal van die varianten in jouw genoom krijg je te horen hoeveel hoger of lager dan gemiddeld je risico is.

'Op basis van wat we weten over de link tussen genen en pakweg diabetes, kunnen we je risico minder goed voorspellen dan op de klassieke manier, door te kijken naar je bloedsuikerspiegel, je gewicht en familiegeschiedenis’, zegt Matthijs. ‘Om te weten wat je op latere leeftijd te wachten staat, kijk je beter naar hoe het je grootouders is vergaan.’ Verder is het de vraag hoe je de resultaten moet interpreteren. ‘Over vijf à tien jaar zullen we de rol van genen wellicht beter begrijpen. Maar dan blijft de vraag: wat moet je met die info? De verschillen tussen mensen zijn doorgaans te klein om praktisch relevant te zijn. Om te weten hoe we onze levensstijl moeten aanpassen om gezond oud te worden, hebben we geen genoomkaart nodig.’

Ook bio-ethicus Heidi Mertes (UGent), voorzitter van De Maakbare Mens, vreest dat we te hoog oplopen met genoomanalyse. ‘Mensen verwachten een toekomstvoorspelling. Alsof die in onze genen geschreven staat. Terwijl genen maar één aspect zijn. Ik kan ook voorspellen dat wie vaak sport een lager risico op hart- en vaatziekten heeft, maar dat vinden we blijkbaar minder spectaculair.’

Als-ie maar voetballer wordt

Over genoomanalyse bij embryo’s zijn we minder enthousiast. 75,6 procent gaat niet akkoord met een volledige genoomanalyse van een embryo om zicht te krijgen op hoe het kind er later uit zal zien.Technisch is het vandaag al mogelijk om het genoom van een embryo in kaart te brengen, door zijn DNA uit het bloed van de moeder te halen. ‘Maar de techniek staat nog niet ver genoeg om zoiets op grote schaal aan te bieden’, zegt Matthijs. ‘We kunnen onder meer onvoldoende onderscheid maken tussen DNA van moeder en kind.’

Wat zou zo’n genoomanalyse leren? Vorige maand claimden wetenschappers – waaronder geneticapionier en ondernemer Craig Venter – in het vakblad PNAS dat ze uit DNA kunnen afleiden hoe iemands gezicht eruitziet. In bijna driekwart van de gevallen slaagden ze erin uit een reeks van tien foto’s het juiste gezicht op een genoom te plakken.

Als je uit een genoom zou kunnen afleiden hoe iemand eruitziet, zou dat impliceren dat genetische informatie nooit echt anoniem kan zijn. Zover is het nog lang niet. De studie oogstte veel kritiek. Het succes zou vooral te wijten zijn aan het feit dat er in de fotoreeks zowel mannen als vrouwen zaten, en mensen met verschillende etnische achtergronden. Als Venter en zijn collega’s een Europese man uit een rij Europese mannen probeerden te pikken, daalde het slaagpercentage tot tien procent. Bovendien is een gezicht koppelen aan een ruwe schets nog iets anders dan ‘voorspellen’ hoe iemand eruitziet.

Een aantal uiterlijke kenmerken zoals oog- of haarkleur zijn relatief eenvoudig uit het DNA af te leiden. Andere uiterlijke kenmerken zitten complexer in elkaar. ‘Er zijn meer dan twintig genen betrokken bij onze lengte’, zegt Matthijs. ‘Maar een genetische test zou je niet meer vertellen dan een blik op de ouders.’

Wat zou zo’n genoomanalyse verder nog kunnen voorspellen? Vooralsnog weinig. Mertes: ‘Een aantal kenmerken die door één gen of enkele genen worden bepaald, zijn makkelijk te bepalen. Of je nat of droog oorsmeer produceert. Of koriander voor jou naar zeep smaakt. Maar dat is wellicht niet wat toekomstige ouders graag willen weten. Bij intelligentie en talent voor muziek of sport zijn zoveel genen betrokken en spelen zoveel andere factoren een rol, dat ze niet te voorspellen zijn. Ook daar lijken de verwachtingen de mogelijkheden te overstijgen.’

De beste versie van jezelf

De terughoudendheid om aan het DNA van embryo’s te sleutelen is groot. 84,6 procent gaat niet akkoord met DNA-wijziging om bij een embryo te kiezen voor bepaalde eigenschappen. Als zicht krijgen op de toekomstige eigenschappen van je kind al moeilijk ligt, dan is dat zeker zo voor sleutelen aan die eigenschappen. ‘Dit is louter een gedachte-experiment’, zegt Mertes. Ook Mortier denkt dat de vaak vermelde ‘designerbaby’ een illusie is. ‘Anderzijds: had je mij twintig jaar geleden gevraagd of we ooit het volledige genoom zouden kunnen lezen, dan was ik ook sceptisch geweest. Wie weet wat er in de toekomst mogelijk is?’

Laten we dat gedachte-experiment dan toch maar even doen. Stel dat het mogelijk is om een mooier, slimmer kind op de wereld te zetten, met meer talent voor muziek of sport. Wat is daar dan op tegen? Vruchtbaarheidsexperte Petra De Sutter snijdt de kwestie aan in haar recente boek De maakbare baby. ‘Nu hopen we op het winnende lot in de genetische loterij’, zegt filosoof Johan Braeckman daar. ‘Waarom niet die loterij controleren en de beste versie van jezelf meegeven?’

Mertes heeft toch een paar bedenkingen. ‘Hoewel het in principe mooi klinkt, kan het in de praktijk tot problemen leiden. Wat als ouders grote sommen geld betalen om hun talent voor muziek of voetbal door te geven, maar hun kind geen zin heeft om er iets mee te doen? Zal het dan vrije keuzes mogen maken?’ Ze vraagt zich ook af of verbetering altijd voordelig is. ‘Buitengewone kenmerken zijn niet altijd een voordeel: slim zijn is leuk, hoogbegaafd zijn vaak niet. Waar leggen we de grens? Wil je ervoor zorgen dat je kind een aangenaam leven kan leiden en kan meedraaien in de maatschappij, of wil je dat het uitblinkt? Het lijkt mij erg onwaarschijnlijk dat we eigenschappen zo precies zullen kunnen afstellen.’

Matthijs vindt de terughoudendheid van de Vlaming terecht. ‘Dit doet mij te veel denken aan eugenetica. Ingrijpen blijft voor mij best beperkt tot het bestrijden van ziektes.’ Dat lijkt de Vlaming ook te vinden, want 58 procent denkt dat genverandering ervoor zal zorgen dat niemand nog tevreden is met hoe hij van nature is.

Embryo’s repareren

95 procent vindt dat DNA gewijzigd mag worden om erfelijke ziektes te bestrijden. Tegelijk is er angst. Dat genen kunnen worden veranderd, maakt 61,1 procent bang. 51,2 procent gelooft dat genen veranderen ernstige, nog onbekende gevolgen zal hebben.

In het verleden is al gebleken dat gentherapie ongewenste neveneffecten kan hebben en kanker kan veroorzaken. In die zin is voorzichtigheid terecht. Maar met negatieve maatschappelijke gevolgen zal het volgens Matthijs niet zo’n vaart lopen. ‘We focussen op ziektebestrijding, niet op het ontwerpen van een supermens. We zijn ver verwijderd van een Brave New World.’

Genbewerking heeft de mogelijkheden om aan DNA te sleutelen fors vergroot. In augustus meldden wetenschappers dat ze er met nooit geziene precisie en efficiëntie in waren geslaagd een ziekmakende mutatie te corrigeren in embryo’s. Ze sleutelden aan een gen dat een erfelijke hartaandoening veroorzaakt.

Vooralsnog blijven pre-implantatie genetische diagnose (PGD) en prenatale diagnose de minst omslachtige manieren om genetische ziektes te vermijden. In het eerste geval nemen artsen na in-vitrofertilissatie een cel weg bij een embryo en onderzoeken ze het DNA op genetische ziektes. Enkel gezonde embryo’s worden ingeplant. In het tweede geval analyseren artsen het DNA van het embryo na een bloedprik of vruchtwaterpunctie. In geval van een ernstige afwijking kan de zwangerschap worden afgebroken.

‘Voorlopig blijven dit de makkelijkste en veiligste manieren om ziektes te vermijden’, zegt Mertes. Genbewerking staat nog in de kinderschoenen. We weten nog weinig over ongewenste effecten. Je wil niet door één genetisch defect te corrigeren ergens anders in het genoom een nieuw probleem veroorzaken. ‘De meerwaarde op ethisch vlak is vooral dat je niet moet overgaan tot abortus of embryo’s moet weggooien. Dat zal voor sommigen belangrijker zijn dan voor anderen.’

Genetisch paspoort

Wordt het de normaalste zaak van de wereld om bij je geboorte een genoomanalyse te ondergaan die in je medisch dossier komt? 56 procent is bereid bij de geboorte van zijn kind het DNA te laten registeren. ‘Zo’n genoomkaart bij de geboorte kan binnen drie à vijf jaar realiteit zijn’, zegt Matthijs. ‘We moeten ons dringend afvragen of dat wenselijk is, als we tegen dan een antwoord klaar willen hebben.’

Mortier ziet er wel wat in. ‘Een genoomanalyse zou de hielprik kunnen vervangen. Die ondergaat elke baby nu om een aantal levensbedreigende stofwisselingsziektes op te sporen. In eerste instantie zou je in het genoom enkel daar naar kunnen kijken. De andere informatie wordt jouw eigendom en wordt pas later met jouw toestemming gebruikt. Ze kan nuttig zijn om bijvoorbeeld symptomen te verklaren of de beste medicatie te kiezen.’

Met een paar muisklikken een genetische oorzaak van ziekte achterhalen of uitsluiten. Mertes begrijpt dat het handig kan zijn. ‘Maar waarom zo’n onderzoek niet doen als het probleem zich stelt? Het merendeel van de mensen zal die analyse zijn hele leven niet nodig hebben.’ Het grootste nadeel is volgens Mertes de psychische last die met een genetisch paspoort gepaard kan gaan. ‘Wat als iemand niet wil weten of hij drager is van bepaalde genen die een genetische ziekte veroorzaken? Dat die informatie al ergens in een dossier staat, vloekt met het recht iets niet te weten.’

Een wereld zonder ziekte

51,2 procent zou bij een zwangerschap een genetische test laten uitvoeren om te zien of alles in orde is met de foetus, ook als er geen aanwijzingen zijn dat er iets mis is. ‘Een test die garandeert dat alles in orde is, bestaat niet’, zegt Matthijs. ‘Sommige aandoeningen zijn moeilijk of helemaal niet op te sporen.’ Gericht controleren op een aantal genetische ziektes kan wel. Met de NIPT (Niet Invasieve Prenatale Test) kan dat nu al (terugbetaald) voor trisomie 21 – het syndroom van Down, wanneer iemand drie in plaats van twee exemplaren van chromosoom 21 heeft – en de zeldzamere trisomieën 18 en 13.

Naarmate technologische vooruitgang genetische tests goedkoper maakt, zullen we wellicht op grote schaal meer ziektes kunnen opsporen. De vraag is dan: wat is het opsporen waard en wat rechtvaardigt eventueel een abortus? In Nederland bogen artsen en ethici zich over die vraag, om te bepalen voor welke ziektes een dragerschapstest zinvol is. Die onderzoekt niet het embryo, maar speurt in het DNA van toekomstige ouders naar zogenoemde recessieve genetische ziektes. Om die ziektes te krijgen, zijn twee foute genkopieën nodig. Als beide ouders dragers zijn van zo’n kopie, zijn ze zelf niet ziek, maar kunnen ze de ziekte wel doorgeven aan hun kind. Koppels kunnen zich in Nederland laten testen op vijftig erfelijke aandoeningen. Die hebben met elkaar gemeen dat ze zich op jonge leeftijd manifesteren, gepaard gaan met verstandelijke beperkingen, handicaps of pijn, het leven verkorten, regelmatige behandeling in het ziekenhuis vereisen of niet te genezen zijn. In België maken wetenschappers op advies van de Hoge Gezondheidsraad momenteel dezelfde oefening.

Filosoof Ignaas Devisch (UGent) drukte recent in de De Standaard de bezorgdheid uit dat onze definitie van een ziekte of gebrek steeds verder zal worden opgerekt. Zo zouden we evolueren naar een wereld waarin we geen imperfecties meer aanvaarden en elke beperking ons een doorn in het oog is. ‘Als we verwachten dat we op een dag van alle kwalen verlost zullen zijn, en alle risico’s zullen kunnen wegwerken, zitten we op het verkeerde spoor’, licht Devisch toe. ‘Dat kan niet, zelfs als je perfect wordt geboren. Daar moeten we mensen correct over informeren. We moeten erop toezien dat ze geen druk ervaren om abortus te plegen, en om zich te verantwoorden voor een kind met een klein gebrek.’

Ook voor Mertes staat de keuzevrijheid van toekomstige ouders voorop. ‘Wat niet wegneemt dat een wereld met minder ziektes te verkiezen is boven een wereld met meer ziektes.’ Mertes sluit niet uit dat we ons op steeds onschuldiger gebreken gaan focussen. ‘Die vrees mag ons er echter niet van weerhouden ernstige aandoeningen te voorkomen. Aanvaarding is goed, als er geen oplossing is. Vermijden lijkt mij nog beter.’

Verplicht getest

58,9 procent vindt dat een genetische test tijdens de zwangerschap voor niemand verplicht mag zijn. 34,4 procent vindt dat zo’n test verplicht zou moeten zijn als er na een echografie aanwijzingen zijn voor een genetische ziekte. 6,7 procent wil een genetische test verplichten voor iedereen. ‘Cijfers waar ik erg van geschrokken bent, zegt Mertes. ‘Vinden die mensen dan dat we de geboorte van kinderen met een genetische aandoening ten allen prijze moeten vermijden? En dat ouders dus het advies moeten krijgen een foetus met een aandoening te aborteren? Mogelijk is de achterliggende motivatie de ouders een geïnformeerde keuze te laten maken. Maar een test verplichten gaat zowel in tegen de fysieke integriteit van de vrouw – die verplicht een bloedstaal zou moeten afstaan –, als tegen de reproductieve autonomie – want het impliceert dat je gevolg geeft aan zo’n test.’

Te weinig criminelen

70,1 procent vindt dat de overheid DNA-gegevens van iedereen mag verzamelen om criminelen en terroristen op te sporen. DNA kan helpen om misdaden op te lossen. Op basis van 24 variabele zones in ons genoom is het mogelijk om van iedereen een unieke genetische vingerafdruk op te slaan – behalve van eeneiige tweelingen. Een DNA-databank van de hele bevolking zou het mogelijk maken om sporen meteen aan een persoon te koppelen.Vooralsnog wordt enkel DNA opgeslagen uit sporen, van bepaalde verdachten en van wie is veroordeeld voor zware misdrijven. Twee nieuwe databanken zijn in de maak: één met DNA van politiemensen – om verwarring met DNA van potentiële daders te vermijden – en één met DNA van vermiste personen.

Een databank met de genetische vingerafdruk van iedereen is volgens Leen Duboccage (Nationaal Instituut voor Criminalistiek en Criminologie) haalbaar noch wenselijk. ‘De kosten staan niet in verhouding tot de baten. Simpelweg omdat het percentage criminelen te laag is. Daarnaast is er de inbreuk op de privacy. Door iedereen altijd en overal identificeerbaar te maken, betalen we een hoge prijs voor het makkelijker opsporen van een beperkt aantal criminelen.’ Het zou volgens Duboccage ons juridisch systeem ook op zijn kop zetten. ‘Je zou niet langer onschuldig zijn tot het tegendeel is bewezen, maar je onschuld moeten bewijzen door te verklaren waarom je DNA op de plaats van een misdrijf is aangetroffen. ’

Het einde van de solidariteit?

We zien onze genetische informatie liever niet in de verkeerde handen vallen. 91,6 procent gaat niet akkoord met een verzekeringstarief op basis van genetische gegevens. 95,6 procent is tegen het gebruik van een DNA-analyse bij de aanwerving van nieuwe werknemers.

Hoeveel je betaalt voor een levensverzekering hangt af van je leeftijd en gezondheid. Wie rookt, ziek is of ziek is geweest, betaalt meer. Het is voor verzekeraars echter verboden om gebruik te maken van genetische informatie over iemands risico op ziekte. ‘Je kan je afvragen of dat verbod logisch is’, vindt Mertes. ‘Aangezien het wel toegestaan is om wie ooit kanker had een hogere premie te laten betalen.’

Volgens Matthijs is het probleem met zo’n verbod niet opgelost. ‘Zelfs als verzekeraars geen toegang hebben tot onze genetische gegevens, kunnen mensen die er op basis van een – al dan niet betrouwbare – genoomanalyse van overtuigd zijn dat ze een laag risico lopen, weigeren een hoge premie te betalen of ervoor opteren geen verzekering te nemen. Waardoor het duurder wordt voor de rest. In het slechtste geval ondermijnt dat de solidariteit.’

Ook werkgevers mogen geen genetische informatie opvragen. Terecht, vindt Matthijs. ‘Stel dat een bedrijf een voorkeur heeft voor werknemers die minder gevoelig zijn voor een giftige stof waarmee het werkt. Dat lijkt mij niet de juiste weg. Dan zorg je beter voor veilige werkomstandigheden voor iedereen.’