Waarom scoren België en Nederland slecht als het over antirookbeleid gaat?

Een wereld waarin bijna niemand nog rookt. Het kan, en we weten hoe. Maar we doen het niet.

Stel. Door een giftige stof die in eieren terecht is gekomen, sterven in België jaarlijks 15.000 mensen. Of beeld je in dat er als gevolg van bellen met een mobiele telefoon elke dag 40 doden vallen. Wat zou jij doen als je het voor het zeggen had? Drastische maatregelen treffen? Of gewoon de boel de boel laten? Die vraag legt oncoloog Filip Lardon (Universiteit Antwerpen) voor aan Vlaamse scholieren, in de hoop ze van het roken af te houden. Want roken is in België verantwoordelijk voor zo’n 15.000 doden per jaar, of 40 per dag. De Antwerpse kankerspecialist maakte voor scholen de brochure Een teer onderwerp voor nicotieners, over de schadelijke gevolgen van roken. ‘Als we jongeren van de sigaret af kunnen houden, zijn er over twintig jaar geen rokers meer’, zegt Lardon.

Ook andere wetenschappers geloven dat het kan. Een wereld waarin minder dan 5 procent van de bevolking nog rookt, is haalbaar tegen 2040, schreven experts eerder dit jaar in het medische vakblad The Lancet, dat opriep om een versnelling hoger te schakelen in de strijd tegen tabaksproducten en de industrie die ze aan de man brengt.

Globaal is het percentage rokers sinds 1980 gedaald. Maar door de bevolkingsgroei is het aantal rokers wel toegenomen, van 720 miljoen tot meer dan een miljard. Dat zou de komende twintig jaar kunnen oplopen tot 1,6 miljard. Bovendien stagneert het percentage rokers in sommige landen en in verschillende ontwikkelingslanden neemt het nog toe.

Wereldwijd sterven vandaag zo’n 6 miljoen mensen per jaar aan de gevolgen van roken, van wie 600.000 door passief roken. Geen enkel ander legaal product doodt de helft van de mensen die het levenslang gebruiken. ‘Wat we nodig hebben, is een turbo-aanpak’, zegt Robert ­Beaglehole (University of Auckland), die meewerkte aan de speciale editie van The Lancet. ‘Een wereld zonder tabak tegen 2040 is een ambitieus doel, maar het kan, als overheden het serieus zouden nemen.’

Gratis sigaretten
Zouden nemen, want het antitabaksbeleid laat vaak te wensen over. In 2005 werd de Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van kracht. Honderdtachtig landen hebben die conventie inmiddels geratificeerd. Ze verbinden zich ertoe hun bevolking te beschermen tegen de schadelijke effecten van tabak. Om dat voor elkaar te krijgen, stelt de WHO een aantal maatregelen voor. Meten is weten, en dus moeten landen het tabaksgebruik eerst en vooral in kaart brengen. De WHO vraagt verder dat overheden een rookverbod op publieke plaatsen invoeren, hulp bieden aan wie wil stoppen, waarschuwen voor de gevaren van roken, reclame en sponsoring door de tabaksindustrie aan banden leggen en hoge belastingen heffen op tabaksproducten.

In Afrika deelt de tabaksindustrie sigaretten uit aan kinderen

Eerder dit jaar maakte de WHO bekend dat het antitabaksbeleid in amper zeven landen aan de hoogste normen voldoet – het gaat om Brazilië, Iran, Madagaskar, Nieuw-Zeeland, Panama, Turkije en Uruguay. België en Nederland zijn daar dus niet bij, maar daarover dadelijk meer. Slechts tien procent van de wereldbevolking woont in een land waar de belasting op tabaksproducten hoog genoeg is om een sterk ontradend effect te sorteren – minstens driekwart van de verkoopprijs.

In 2013 spraken de WHO-lidstaten af om het percentage rokers tegen 2025 met 30 procent te doen dalen ten opzichte van 2010. Maar in The Lancet voorspellen onderzoekers dat veel landen die doelstelling niet zullen halen. In verschillende landen in het Midden-Oosten en Afrika wordt zelfs een toename verwacht. ‘De toekomst van de tabaksindustrie hangt af van het stijgend aantal rokers in ontwikkelingslanden’, zegt Anna Gilmore, directeur van de Tobacco Control Research Group aan de Britse University of Bath. Van 8,3 miljoen rokersdoden die in 2030 worden verwacht zouden er 6,8 miljoen in ontwikkelingslanden vallen.

Gilmore geeft in The Lancet een overzicht van de activiteiten van de tabaksindustrie in ontwikkelings- en groeilanden. Lage prijzen en de verkoop van individuele sigaretten maken roken er erg toegankelijk. En of het nu gaat om een rookverbod in publieke ruimtes in Oeganda of Mexico of om verplichte foto’s en grote waarschuwingen op verpakkingen in Thailand of Nepal: overal vecht de industrie het tabaksbeleid aan, door de doeltreffendheid of wettelijkheid ervan in vraag te stellen.

Kinderen krijgen in verschillende Afrikaanse landen gratis sigaretten aangeboden door vertegenwoordigers van de fabrikanten. De industrie sponsort concerten, onderwijs en de aankoop van medische apparatuur. Ze schakelt vrouwen in als rolmodel en zet haar producten als symbool van emancipatie in de markt, zoals ze dat ooit hier deed. ‘De strategieën en argumenten van de tabaksindustrie zijn nog steeds dezelfde’, zegt Gilmore. ‘Het is belangrijk om dat onder de aandacht te brengen, zodat overheden beseffen hoe de industrie liegt om doeltreffend beleid te ondermijnen en probeert om meer mensen – vooral vrouwen en kinderen – aan het roken te krijgen.’

Verslavender en dodelijker
Om kinderen van het roken te houden, lanceerde Brazilië in 2012 een opmerkelijk initiatief. Het verbood het gebruik van additieven in tabak, die volgens de overheid tot doel hebben jongeren tot roken te verleiden.

Volgens een rapport van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) zitten er in sigaretten op de Nederlandse markt – voor zover bekend – 673 additieven, waaronder smaakstoffen zoals cacao, menthol en vanille. Additieven kunnen roken aantrekkelijker en verslavender maken omdat ze de rook minder scherp maken en de smaak en geur verbeteren. Dat kan de drempel om te beginnen roken verlagen.

In sommige sigaretten is suiker het tweede ingrediënt, na tabak. Vorig jaar meldden onderzoekers in het New England Journal of Medicine dat ze in tabak dezelfde smaakstoffen terugvonden als in populaire snoep en frisdrank. ‘Dit is tabak met snoepsmaak’, besloten de wetenschappers.

Bij verbranding van additieven kunnen giftige stoffen worden gevormd. Zo ontstaan bij verbranding van suiker kankerverwekkende aldehyden. Eén daarvan, acetaldehyde, kan sigaretten verslavender maken.

Vorig jaar toonden Amerikaanse onderzoekers bovendien aan dat de hoeveelheid nicotine in sigarettenrook tussen 1997 en 2012 is toegenomen, terwijl die in tabak vrij stabiel bleef. Een teken dat fabrikanten een manier hebben gevonden om de vrijstelling van nicotine efficiënter te laten verlopen, en een poging om sigaretten nog verslavender te maken volgens critici.

Sigaretten zijn de voorbije decennia niet alleen verslavender, maar ook dodelijker geworden. Volgens een rapport van de Amerikaanse Surgeon General is het relatieve risico om aan roken te sterven de voorbije 50 jaar toegenomen. Het rapport vermeldt verder dat het risico om als roker bepaalde types longkanker te krijgen is toegenomen sinds de jaren 1960 en dat dat te wijten is aan veranderingen aan het design en de samenstelling van sigaretten. Dat komt onder meer door de invoering van geventileerde filters. Die hadden tot doel de geïnhaleerde hoeveelheid nicotine en schadelijke stoffen zoals teer te verminderen. Maar om toch genoeg nicotine binnen te krijgen, gingen rokers anders roken: met grotere, langere, dieper ingeademde trekken en kortere pauzes, waardoor de blootstelling aan schadelijke stoffen net toeneemt.

Vaccin tegen longkanker
Haar toekomst mag dan elders liggen, ook dichter bij huis zit Big Tobacco niet stil. In het vakblad Tobacco Control berichtten wetenschappers over het gelobby van de industrie tijdens de totstandkoming van de nieuwe Europese Tabaksrichtlijn, die sinds april vorig jaar van kracht is. De inspanningen van de industrie – Philip Morris International alleen zette 160 lobbyisten in – wierp vruchten af. De verplichte waarschuwingen en foto’s kon ze terugbrengen van 75 naar 65 procent van de voor- en achterkant van een pakje. Een verbod op sigaretten met muntsmaak werd vier jaar vooruit geschoven, naar 2020, en een verbod op dunne en elegante ‘slim’ sigaretten komt er niet. Ook een aanvankelijk voorgesteld verbod op zogenoemde verkooppuntdisplays, die de aandacht vestigen op tabaksproducten in de buurt van kassa’s, haalde de richtlijn niet, net zomin als verplichte neutrale verpakkingen. ‘De nieuwe richtlijn is een verbetering’, zegt hoofdauteur Silvy Peeters (University of Bath). ‘Maar de industrie is er zeker in geslaagd de tekst te verzwakken en het proces te vertragen.’

Niets belet landen echter om meer te doen dan wat Europa verplicht. Zo zullen het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Frankrijk vanaf 2016 standaardverpakkingen invoeren. Bewijs voor het nut van die maatregel komt voornamelijk uit Australië, dat al in 2012 standaardpakjes invoerde. Sigaretten zitten er sindsdien in een onaantrekkelijke bruine verpakking, waarop behalve de merknaam – in een voorgeschreven grootte en lettertype – enkel grote waarschuwingen en onappetijtelijke foto’s staan. Nu reclame voor tabaksproducten meer en meer aan banden wordt gelegd, is de verpakking een van de laatste manieren waarop bedrijven nog met de (potentiële) roker kunnen communiceren. De verpakking straalt de waarden uit waarmee het merk wil worden geassocieerd en is op specifieke doelgroepen gericht. Zo spreekt de elegante, lange en dunne verpakking van ‘slim’ sigaretten vooral vrouwen aan.

Het aantal dagelijkse rokers daalde in Australië met 15 procent tussen 2010 en 2013: de sterkste daling in decennia. Sommige overenthousiaste Australische wetenschappers vergeleken de standaardpakjes met een ‘vaccin tegen longkanker’. Uit onderzoek blijkt in elk geval dat waarschuwingen op standaardpakjes meer in het oog springen en dat een standaardverpakking minder aantrekkelijk bevonden wordt. Aanwijzingen dat de illegale handel in Australië is toegenomen, een argument dat de industrie graag aanhaalt tegen standaardpakjes, zijn er tot dusver niet. In Vlaanderen vond Guido Van Hal (UAntwerpen) dat jongeren standaardpakjes minder aantrekkelijk vinden en als ‘goedkoop’ en ‘onbetrouwbaar’ zien. ‘Standaardverpakkingen kunnen ertoe bijdragen dat minder jongeren beginnen te roken’, zegt Van Hal.

Een op de vier Vlaamse tieners rookt en dat aantal stijgt

Het invoeren van standaardverpakkingen is dan ook een van de eisen van de Nationale Coalitie tegen Tabak (NCT), waar onder meer de Stichting tegen Kanker (STK) en het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) deel van uitmaken. Eerder dit jaar stemden de federale regeringspartijen een wetsvoorstel voor de invoering van neutrale sigarettenpakjes en een voorstel om hoorzittingen weg.

Alles kan beter
Hoe doen we het voor de rest in de strijd tegen tabak? In de Tobacco Control Scale, die het tabaksbeleid in de verschillende Europese landen vergelijkt, bekleedt België de 13de plaats, net als Nederland. Dat kan dus slechter, maar ook een pak beter.
Volgens de recentste cijfers rookt 23 procent van de Belgen en 19 procent doet dat dagelijks. In 2008 was dat nog 25 procent: een daling met twee procent op vijf jaar. ‘Een daling die kleiner is dan verwacht en noopt tot bijkomende maatregelen’, klinkt het bij het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, dat de cijfers bijhoudt. Vooral lageropgeleiden roken. Uit de laatste Rookenquête van de STK blijkt dat 18 procent van de kaderleden rookt, tegenover 41 procent van de arbeiders. Roken is daardoor een van de belangrijkse oorzaken van de gezondheidskloof tussen arm en rijk.

Opmerkelijk is dat het aantal rokende jongeren toeneemt. Bij de leerlingenbevraging door de Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen (VAD) voor het jaar 2013-2014 gaf 25,1 procent van de jongeren tussen 12 en 18 aan het laatste jaar te hebben gerookt. Een jaar eerder was dat 19,4 procent. Ook het aantal 18-jarigen dat zegt ooit te hebben gerookt, neemt toe. Dat is de WHO niet ontgaan ‘Het percentage rokende jongeren in België is alarmerend’, zegt Luminita Sanda, Medical Officer bij de WHO. Volgens de Coalitie tegen Tabak is de regering ‘gezakt voor tabaksbeleid’ en worden vooral jongeren te weinig beschermd.

Gevraagd naar de tekortkomingen van het beleid, wijst Sanda om te beginnen op de lage prijs voor roltabak. Die is ook de NCT een doorn in het oog. Roltabak is in geen enkel Europees land goedkoper dan in België en Luxemburg. Het aantal rokers dat roltabak gebruikt, neemt toe, blijkt uit een enquête van de STK: van 25 procent in 2012 naar 35 procent in 2013. Een kwalijke evolutie, want wie zelfgerolde sigaretten rookt, krijgt soms meer teer en koolstofmonoxide binnen. Door de lage prijzen – een gerolde sigaret kost drie à vier keer minder dan een gewone – spreekt roltabak vooral jongeren en mensen met een laag inkomen aan.

De NCT wil een forse prijsverhoging voor tabaksproducten. Gemiddeld doet een stijging met 10 procent die in één keer wordt doorgevoerd het aantal rokers met 3 à 5 procent afnemen, en dat effect is groter bij – minder kapitaalkrachtige – jongeren. ‘Wij vragen dat roltabak in één keer een euro duurder wordt, en een pakje sigaretten minstens 50 cent’, zegt Stefaan Hendrickx (VIGeZ). ‘Tegen het einde van deze regeerperiode zou de prijs van roltabak moeten verdubbelen en een pakje sigaretten zou de helft duurder moeten worden.’ De taxshift, waarover de Belgische regering afgelopen zomer een akkoord bereikte, voorziet een prijsverhoging, maar daarover zijn nog geen officiële details bekend. Het in de media gelekte plan om de prijs met 70 cent te verhogen, gespreid over drie jaar, is volgens de NCT ruim onvoldoende.

Ambitieus doel
Wat kan er nog beter? In tegenstelling tot bijvoorbeeld Ierland, Zweden en Italië, geldt er in België en Nederland geen volledig verbod op tabaksreclame. Die is nog steeds toegestaan op de verkoopplaats. En anders dan in bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en Hongarije mogen tabaksproducten zichtbaar worden uitgestald. De NCT vraagt een verbod op beide praktijken.

Ook het voorzien van rookruimtes op plaatsen waar roken verboden is, is in strijd met de aanbevelingen van de WHO. ‘Onderzoek toont duidelijk aan dat geen enkele techniek de rook volledig uit de rest van het gebouw kan weghouden. Enkel een volledig rookverbod biedt effectieve bescherming’, zegt Sanda. Het rookverbod in de horeca wordt bovendien niet altijd nageleefd. Tijdens de 5.191 controles in 2014 werden in gemiddeld 18 procent van de gevallen overtredingen vastgesteld. De verschillen tussen steden zijn groot, van 5 procent overtredingen in Leuven tot 38 procent in Oostende.

De Belgische regering heeft meer oog voor de belangen van de tabaksindustrie dan voor de volksgezondheid

In navolging van het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Frankrijk, pleit de NCT voor een verbod op roken in de auto in het bijzijn van kinderen. ‘Dat zou de aandacht vestigen op de schadelijkheid van roken in de privé-omgeving’, zegt Hendrickx. ‘Volgens een recent onderzoek van Kom Op Tegen Kanker zitten zo’n 68.000 kinderen thuis in de rook.’ Het is overigens jaren geleden dat in België een grootschalige campagne rond (passief) roken werd opgezet. ‘Zonder sensibilisering is het onwaarschijnlijk dat mensen antitabaksbeleid zullen steunen en naleven’, zegt Sanda.  

Sommige landen hebben ambitieuze doelstellingen en bijbehorende actieplannen geformuleerd. Zo willen Ierland en Nieuw-Zeeland dat tegen 2025 minder dan vijf procent van de bevolking rookt. Schotland mikt op 2034, Finland op 2040. En België?
‘Onze prioriteit ligt bij de omzetting van de nieuwe Europese richtlijn naar nationale wetgeving’, klinkt het op het kabinet van Minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD). ‘Andere initiatieven, zoals neutrale verpakkingen, worden momenteel bestudeerd. Een analyse van het effect van neutrale verpakkingen in Australië moet eind dit jaar rond zijn.’ Op de vraag welke ‘andere initiatieven’ nog worden overwogen, kwam geen antwoord.

‘Teleurstellend’, vindt Luk Joossens (STK). ‘Tot dusver doet mevrouw De Block niets meer dan ze verplicht is te doen. Jammer voor een minister die zelf arts is en beter zou moeten weten. Deze regering heeft meer oog voor de belangen van de industrie en de tabaksverkopers dan voor de volksgezondheid.’

Vast staat dat de overheid nog een pak meer zou kunnen doen om haar burgers te beschermen en de tabaksindustrie de controle uit handen te nemen. Jammer, want het patroon is duidelijk: hoe meer vrijheid de industrie geniet, hoe meer mensen roken.

Dit artikel verscheen eerder in Eos, nummer 10, 2015.