Wie pleegt zelfmoord?

Elke week proberen vijf studenten zichzelf om het leven te brengen, zo blijkt uit het jaarverslag van de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek van de UGent. De cijfers voor heel Vlaanderen en alle leeftijden – drie zelfdodingen per dag – behoren al een tijd tot de hoogste in West-Europa. Hoe komt dat en hoe herkennen we suïcidale gedachten?

In het ziekenhuis waar ik werk, heb ik weet van drie zelfmoorden bij collega-artsen. Twee van hen waren zwaar depressief, verslaafd en op inactiviteit gezet. Toen zij uit het leven stapten, was niemand verrast. De derde zelfmoord kwam totaal onverwacht. Het ging om een vriendelijke internist die op een dag netjes zijn spreekuur had afgewerkt en zich nog even had teruggetrokken in zijn kantoor om brieven te dicteren. Het was daar dat de schoonmaakster hem levenloos aantrof met een insuline-infuus in de arm. De keurige, attente man verborg een uitzichtloze depressie.

De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat er zich jaarlijks één miljoen mensen van het leven beroven. Per geslaagde zelfmoord hebben er minstens een dozijn mensen een zelfmoordpoging ondernomen. Ondertussen hebben suïcidale gedachten de hersenen van honderden beroerd. De stap van ‘denken aan zelfmoord’ tot ‘geslaagde zelfmoord’ is bijgevolg groot. Hoe dat komt, vraag ik aan Cornelis Van Heeringen, hoogleraar psychiatrie aan het UZ Gent en zelfmoordspecialist. ‘Zelfmoordgedachten hangen samen met depressie of andere psychiatrische ziektes, zoals schizofrenie en anorexia. Depressie komt heel veel voor, dus ook zelfmoordgedachten (zie ook 'Wat is een depressie?'). Waarom iemand tot zelfdoding overgaat, is helaas niet bekend. Vaak weet de patiënt het zelf ook niet. Maar bij zelfmoord gaat een depressie altijd gepaard met een erfelijke aanleg. Het zit dus ook in de genen. Is er een zelfmoord in de familie? Dan verdubbelt de kans op zelfmoord bij de andere leden.’

Het risico op suïcide verdubbelt als een familielid zelfmoord pleegde

Behalve depressie en erfelijke aanleg speelt ook alcoholmisbruik een rol. ‘Mensen die geen uitweg meer zien, vinden op korte termijn soelaas in alcohol’, zegt Van Heeringen. ‘Alcohol remt de angst. Maar de combinatie van een zware depressie, alcoholmisbruik en een impulsieve persoonlijkheid is een explosieve cocktail met grote kans op zelfdoding.’

In de genen
Aanleg tot zelfdoding zit dus gedeeltelijk in de genen. Afwijkingen in de genen verstoren de werking van de hersenen, meer bepaald van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. Dat lokt impulsief, agressief en/of wanhopig gedrag uit, typisch voor mensen met zelfmoordneigingen.

Zo’n verstoorde hersenwerking kan je van ma of pa hebben doorgekregen. Maar je kan die ook oplopen als je als foetus in de baarmoeder te weinig voeding kreeg of als kind jarenlang bent verwaarloosd of misbruikt.
Een Nieuw-Zeelandse studie uit 2003 wierp meer licht op de link tussen de genen en zelfdoding. De mens blijkt twee versies te hebben van het serotonine transporter-gen (het ‘zelfmoordgen’): een lang en een kort gen.

Jongeren met twee lange genen zullen er nooit een eind aan maken, welke vreselijke ervaringen ze ook meemaken. Maar als ze één of twee korte genen hebben, dan loopt hun risico op zelfdoding op met de ernst van hun negatieve ervaringen. Als zij helemaal geen slechte ervaringen hebben, dan vertonen ze geen zelfmoordgedrag.

Professor Van Heeringen doet baanbrekend onderzoek naar de hersenwerking van mensen met zelfmoordneigingen. Hij onderzocht met hersenscans wat er in het hoofd van die genetisch kwetsbare mensen omgaat. In een experiment toonde hij foto’s van boze gezichten aan 39 depressieve mensen. Wie ooit al een zelfmoordpoging had ondernomen, reageerde veel angstiger op de foto’s. Het lijkt erop dat mensen met zelfmoordneigingen een negatieve gebeurtenis overschatten en moeite hebben om deze negatieve gedachte te verzachten.

Van Heeringen: ‘Bij het tonen van kwade gezichten ontstaat er normaal gezien een emotionele reactie waarbij een hersenzone (de orbitofrontale schors) actief wordt. Dat is de zone waar de emotionele pijn wordt ervaren. Maar haast onmiddellijk zal er een andere hersenzone (de dorsolaterale schors) ook actief worden die de pijn verzacht of omdraait naar een positieve emotie. Dat is de hersenzone waar de probleemoplossende vaardigheden zich bevinden. Wat blijkt? Mensen met zelfmoordgedachten reageren niet alleen veel intenser op negatieve gebeurtenissen, zoals bij het zien van kwaaie gezichten, maar ze zijn ook niet in staat om hun pijnverzachtende zone te activeren. Dat is de essentie waarom mensen zelfmoord plegen. Ze vinden geen oplossing om, als ze zich rot voelen, daaruit te raken.’

Waarom de hersenzones abnormaal werken, is niet bekend. Neurotransmitterstoornissen? Ja, maar welke? En hoe ontstaan ze? Van Heeringen: ‘Een hersenscan geeft op dit moment geen uitsluitsel over wie een risico op suïcide loopt. Veranderingen die te zien zijn bij mensen met zelfmoordgedrag kan je ook zien bij andere psychiatrische aandoeningen.’

Zelfverminking
Welke signalen moeten aanzetten tot grote alertheid? ‘Een eerdere zelfmoordpoging en zelfbeschadigend gedrag (automutilatie, zoals krassen) zijn veruit de belangrijkste risicofactoren’, zegt Van Heeringen.
Veel jongeren denken aan zelfdoding, schattingen spreken van één op de drie. Eén op de tien doet aan zelfverminking. Krassen is de bekendste vorm. Jongeren hopen op die manier een stresserende of pijnlijke situatie te ontvluchten: door de lichamelijke pijn denken ze de innerlijke pijn minder te voelen. Krassen en ook vergiftiging, bijvoorbeeld met een overdosis aspirine of pijnstillers, zijn sterke voorspellers van zelfmoordpogingen (zie ook '1 op 10 Vlaamse jongeren doet aan zelfverwonding').

Jongeren die zelfmoord plegen combineren vaak een depressie of gedragsstoornis met een verslaving. Let wel, de symptomen van een depressie bij een adolescent (probleemgedrag, slechte schoolresultaten, geen vrienden) verschillen van die bij een volwassene. Vaak komen jongeren uit een ontwricht gezin en niet zelden is er sprake van misbruik. Ze laten zich ook soms beïnvloeden door de media (zie ook 'zelfdoding is besmettelijk').

Bij jongeren is de behandeling gericht op het concreet oplossen van de problemen. Hoe pakken we ze praktisch aan? Welk probleem eerst? Ook de depressie wordt aangepakt, net als alcohol- of drugproblemen. Hun boosheid kanaliseren is eveneens nodig.

Na de dood van Marilyn Monroe steeg het Amerikaanse zelfmoordcijfer met 12%. De zelfmoord van Kurt Cobain leidde niet tot een zelfmoordgolf omdat hij als psychiatrisch patiënt werd voorgesteld.

Ouderen praten zelden over hun zelfmoordgedachten. Bejaarden hebben al eens een geliefde verloren en zijn dan vaak eenzaam en depressief. Drankmisbruik komt erg veel voor. Bejaarden kunnen zich obsessioneel, star en koppig gedragen. Het is hun menens als ze een eind aan hun leven willen maken, en ze gebruiken meestal harde middelen zoals ophanging of vuurwapens. Ter vergelijking: bij ouderen zullen er per geslaagde zelfdoding maar een paar pogingen zijn geweest, in de algemene bevolking zijn er twintig pogingen nodig voor één zelfmoord en bij adolescenten meer dan honderd.

Bejaarde mannen plegen drie keer vaker zelfmoord dan vrouwelijke leeftijdgenoten. Vooral als hun vrouw sterft, neemt hun risico op zelfdoding toe. Maar oudere mensen kunnen ook levensmoe zijn en de zelfbeschikking willen om hun leven te beëindigen. Het risico op zelfdoding daalt als ze hun sociale contacten onderhouden, steun vinden en in een redelijke gezondheid verkeren. De huisarts is de belangrijkste persoon om isolement en suïcidale gedachten bij oudere mensen actief op te sporen. Eén op de twee bejaarden die zich van het leven benamen, is de week voordien nog op het spreekuur bij zijn huisarts geweest.

Psychotherapie is taboe in Vlaanderen. De Vlaming slikt liever pillen

Ouderen behoren dus tot de risicogroep, net als alleenstaanden, alcohol- en drugsverslaafden en sommige kankerpatiënten. Het risico op zelfdoding verdubbelt bij een rouwende ouder in de eerste maanden nadat zijn of haar kind stierf in het verkeer of nadat bij het kind een fatale kanker is vastgesteld. Een speciale groep vormen de artsen, en dan vooral vrouwelijke artsen, maar ook verpleegsters, apothekers, dierenartsen en landbouwers. Zij maken vaker een einde aan hun leven dan de gemiddelde burger en hebben gemeenschappelijk dat ze door hun beroep makkelijk aan medicijnen of pesticiden raken.

Een jongere en een bejaarde die zelfmoord plegen, doen dat niet om dezelfde reden. ‘Maar de onderliggende mechanismen blijven wel dezelfde’, stelt Van Heeringen. ‘Of je nu twintig of tachtig bent, steeds vind je de combinatie van kwetsbaarheid en depressie. De kwetsbaarheid is genetisch bepaald. Mensen functioneren het beste als ze onderdeel uitmaken van een groep, een gezin, vrienden, collega’s. Mensen met zelfmoordgedrag zijn erg gevoelig voor afwijzing of uitstoting. Vandaar dat werkloosheid, gepest worden op het werk of op school, een homofobe omgeving voor homo’s, ... aanleiding kunnen geven tot zelfmoord op voorwaarde dat die verhoogde kwetsbaarheid aanwezig is.’ Zelfmoord is bijgevolg sociaal gedetermineerd.

Netwerk
Zelfdoding volgt een sociale gradiënt. Er zijn meer suïcides bij werklozen en bij mensen met een lage jobstatus. Ook depressie volgt een sociale gradiënt. Het komt het meest voor bij laaggeschoolden en het minst bij hooggeschoolden. Beide gaan samen: mensen zonder werk of met weinig controle over hun werk zijn vaker depressief. En depressieve mensen plegen vaker zelfmoord.

Het huwelijk beschermt. Dat wist ook de grondlegger van de moderne sociologie al, de Fransman Emile Durkheim. In Le suicide, étude de sociologie (1897) beschrijft hij onder meer dat zelfmoord veel vaker voorkomt bij eeuwige vrijgezellen en bij mensen die gescheiden zijn of van wie de partner is overleden. Hij hechtte veel belang aan de sociale cohesie van een land. Integratie was voor Durkheim een manier om suïcide tegen te gaan. Hij was ook de eerste die opmerkte dat oorlog, niet burgeroorlog, het risico op zelfmoord doet dalen omdat een gemeenschappelijke vijand de bevolking dichter bijeen brengt.

Ondertussen is ruim bevestigd wat Durkheim beschreef, namelijk dat het huwelijk en meer algemeen sociale netwerken, vrienden hebben, tot een groep behoren, de gezondheid bevordert en de kans op zelfdoding vermindert. Het lijkt erop dat het huwelijk iets beter is voor de man dan voor de vrouw. Een recent Nederlands onderzoek toont aan dat weduwnaars kort na de dood van hun vrouw meer kans hebben om zelf ook te overlijden. Bij weduwen was dat niet zo. Dat komt omdat vrouwen meer contact blijven hebben met de kinderen en met vrienden. Conclusie: hebt u geen partner? Zorg dan voor een sociaal netwerk!

Vlaanderen versus Nederland
De Vlaamse zelfmoordcijfers behoren tot de hoogste van West-Europa (zie grafiek). In 2007 pleegden 984 Vlamingen zelfmoord (16.1 op 100.000 mensen) waarvan 70 procent mannen. Alleen Finland (19 op 100.000) doet slechter. De Vlaamse cijfers zijn zeker onderschat. Opgeteld met allerlei verkapte zelfmoorden die onder ‘ongevallen’ of ‘verdacht overlijden’ vallen, komen we voor Vlaanderen in 2007 aan 1.100 zelfdodingen. Drie per dag!

Zelfmoord is de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen tussen 25 en 50 jaar en bij vrouwen tussen 20 en 40 jaar. Dat komt omdat in deze leeftijdscategorieën andere doodsoorzaken zeldzaam zijn. Bij mannen zijn er in absolute cijfers twee piekleeftijden: tussen 45 en 60 jaar en boven de 80 jaar. Vrouwen bereiken een zelfmoordpiek rond 40 jaar.

Bij zowel mannen als vrouwen is verhanging (respectievelijk 58 en 36 procent) de meest toegepaste methode. Mannen gebruiken ook vuurwapens, gif of een overdosis medicijnen  en verdrinking. Vrouwen gebruiken zelden vuurwapens, maar eerder medicatie of verdrinking om zich van het leven te beroven. Jongeren zullen eerder voor een trein of van een gebouw springen, bejaarden gebruiken sneller verdrinking.  

De meeste zelfmoorden gebeuren thuis. Hoewel zelfdoding het vaakst voorkomt bij mannen op leeftijd zullen vrouwen en jongeren meer pogingen doen. Van alle Vlaamse mannen heeft een op de zestig ooit een zelfmoordpoging ondernomen, voornamelijk als ze de 75 voorbij zijn. Van alle vrouwen deed een op de 43 ooit een zelfmoordpoging. Het aantal zelfmoordpogingen is gebaseerd op de verslagen van de spoeddiensten waar de slachtoffers na een poging werden opgenomen en daarom ongetwijfeld onderschat. Specialisten schatten dat er per 100.000 Vlamingen jaarlijks 240 zelfmoordpogingen zijn. Dat zijn er veertig per dag! In het hoofd van jongeren zijn zelfmoordgedachten haast epidemisch aanwezig.

Nederland staat er veel beter voor, met een zelfdodinggraad van 8,7 op 100.000 inwoners. In Vlaanderen is die dubbel zo hoog. Professor Van Heeringen ziet enkele redenen. ‘Uit een enquête bij vijfduizend Vlaamse en evenveel Nederlandse jongeren bleek dat de Vlaamse jeugd veel frequenter zelfbeschadigend gedrag zoals krassen vertoont. Zelfbeschadiging is een goede voorspeller van zelfmoordgedrag. Nederlandse jongeren die zich slecht voelen, praten vaker met professionele hulpverleners zoals psychotherapeuten en psychologen. Vlamingen praten ook, maar eerder met vrienden en minder met professionals. Ze grijpen sneller naar alcohol. Hun gedrag is minder gericht op een oplossing van hun problemen. Als Vlamingen dan toch een professional aanspreken, zal dat eerder de huisarts of psychiater zijn.’

Gevolg? De Vlaming zal meer medicatie nemen. In 2008 slikte één Vlaming op de elf antidepressiva en één op de acht nam psychofarmaca (kalmeer- of slaappillen of antidepressiva). Bij 75-plussers neemt minstens één op de vijf psychofarmaca. In Nederland gebruikt één op de veertien mensen psychofarmaca. ‘In Vlaanderen zit de geestelijke gezondheid in een taboesfeer’, legt Van Heeringen uit. ‘Als een arts een psychologische behandeling aanraadt, dan krijgt hij vaak te horen: ‘Zeg, ik ben niet zot, hoor!’ Een laatste verklaring voor de verschillen tussen Nederlanders en Vlamingen zit hem in het sociale netwerk. Uit een Vlaams vergelijkend rapport blijkt dat Nederlanders minder vaak scheiden, meer vrijwilligerswerk doen, actiever zijn in sociale en religieuze organisaties en meer vertrouwen hebben in de medemens.’

Preventie
Sinds 2006 heeft Vlaanderen een actieplan. Dat loopt eind dit jaar af en wordt in 2011 geëvalueerd. Tegen dan moeten alle spelers op het veld – artsen, welzijnswerkers, psychologen, leerkrachten, begeleiders in jeugdbewegingen – zijn bijgeschoold over zelfdoding. Het belang van de huisarts kan niet worden onderschat. Vier op de tien mensen die zelfmoord plegen, bezochten hun huisarts in de week voor de fatale daad. De huisarts moet de risicosignalen in de gaten houden. Werden er al suïcideplannen gemaakt? Is er vroeger al een poging geweest en is er een voorgeschiedenis van zelfverminking? Is er ook een alcoholprobleem? ‘Verder moet de cognitieve gedragstherapie vlot beschikbaar worden in Vlaanderen’, zegt Van Heeringen. ‘Die heeft een zeer goed effect.’

Maar ook de bevolking moet worden aangepakt, om het stigma van de geestelijke gezondheidszorg weg te werken. Tot slot moeten de wachttijden bij de centra voor geestelijke gezondheid naar omlaag.

En wat met de achterblijvers? ‘Het overheersende gevoel is dat van schuld en schaamte’, zegt Van Heeringen. ‘Ze vragen zich af of ze dit hadden kunnen voorkomen. Ze zoeken naar een verklaring of ontkennen dat het zelfmoord was. Hun huwelijk kan op de klippen lopen. Ze kunnen naar alcohol of pillen grijpen, depressies en ook suïcidale gedachten komen voor.’ Zelfhulpgroepen en therapie thuis door een psycholoog kunnen soelaas brengen. ■

Wie vragen heeft over zelfdoding, kan in België terecht op het gratis nummer 1813 en www.zelfmoord1813.be.

In Nederland kan praten over zelfdoding bij de landelijke hulplijn 113 Zelfmoordpreventie. Telefoon 0900-0113 of 113.nl.

Dit artikel verscheen eerder in Eos magazine, juni 2010.