Ons gezondheidssysteem is niet meer overladen met covid-19-patiënten en artsen hebben in de tussentijd ervaring opgedaan met het behandelen van de ziekte. Hebben nieuwe patiënten daardoor grotere overlevingskansen?
‘Ondanks de kwaliteit van de toegediende zorgen door de medische teams, is een negentigjarige patiënt overleden aan de gevolgen van een besmetting met het nieuwe coronavirus’, vertelde minister van Volksgezondheid Maggie De Block op de persconferentie van woensdag 11 maart. Het was de eerste coronadode in ons land.
Heeft een patiënt die vandaag in het ziekenhuis wordt opgenomen met covid-19 een grotere overlevingskans dan eenzelfde patiënt enkele maanden geleden?
‘Het ontbreekt ons aan concrete cijfers om dat te staven, maar ik ben er vrij zeker van dat de kansen van patiënten nu beter zijn dan in het begin’, vertelt Geert Meyfroidt, prof. intensive care aan het UZ Leuven. ‘Het is mijn persoonlijke overtuiging die ik niet kan testen, omdat het aantal nieuwe patiënten op dit moment gelukkig heel laag is. Maar ik ben er vrij zeker van dat het zo is.’
Meer ervaring
Volgens prof. Meyfroidt zijn er verschillende redenen waarom artsen er nu beter in slagen covid-19-patiënten te redden. ‘Op dit moment is het gezondheidssysteem niet meer zo overladen als in het begin’, vertelt hij. ‘We zitten niet meer in bijgebouwde units achter nieuw geconstrueerde muurtjes, maar in een normale setting met de gewone infrastructuur. We kunnen bijna terug naar onze normale werking gaan. Zelfs als er nu een tweede piek zou komen, dan gaan er niet ineens honderd patiënten tegelijk binnenkomen en kunnen we hen behandelen in afdelingen die daarvoor voorzien zijn.’
Wat ook veranderd is, is de ervaring die medische centra hebben opgedaan om met een grote pandemie van een heel besmettelijke aandoening om te gaan. ‘Het aantal centra dat getraind was om te werken in die omstandigheden was beperkt’, vertelt prof. Meyfroidt. ‘We hebben het geluk gehad dat we in tegenstelling tot de Italianen toch een tweetal weken hebben gehad om het medisch personeel voor te bereiden en bij te scholen. Een ziekenhuis en zeker een intensive care unit, loopt het best als het een goed geoliede machine is waar iedereen goed weet wat hij of zij moet doen.’
'We dachten aanvankelijk dat covid-19 vooral een longaandoening was, maar al snel merkten we op dat veel patiënten bloedklonters ontwikkelden'
‘We hebben bijvoorbeeld geleerd dat in gepersonaliseerde beschermende kledij werken maar een paar uur vol te houden is. Gaandeweg creëerden we nieuwe routines die een heel efficiënte manier van werken mogelijk maakten. Onze hoofdverpleegkundige had bijvoorbeeld een schema gemaakt van haar hele verpleegkundige equipe zodat er altijd voldoende mensen in pak waren, maar er ook voldoende tijd was voor de anderen om op adem te komen, iets te drinken en naar toilet te gaan. Dat heeft zeker ook een impact gehad op de patiënten.’
Bijgestuurde behandeling
Ook de behandeling werd bijgestuurd. ‘Er zijn in de loop van de voorbije maanden een aantal dingen veranderd en dat blijft evolueren’, vertelt prof. Meyfroidt. ‘We hebben onlangs de resultaten van de Britse Recovery trial over dexamethasone - een cortisonepreparaat - gekregen in een non-peer reviewed release. In die studie heeft men aan tweeduizend patiënten die zuurstof kregen of beademd werden gedurende tien dagen dexamethasone toegediend, wat het risico om te overlijden significant naar beneden haalde bij patiënten die beademd werden of zuurstof toegediend kregen. Dit wordt wellicht een standaardbehandeling bij die patiënten.’
‘Wat we ook beter gaan doen, is de preventie van trombose’, gaat prof. Meyfroidt verder. ‘We dachten aanvankelijk dat covid-19 vooral een longaandoening was, maar heel vroeg merkten we op dat veel patiënten bloedklonters ontwikkelden. We zijn hier in Leuven redelijk snel begonnen met een protocol waarbij we heel nauwkeurig de antistollingstherapie zijn gaan opvolgen. We gaven patiënten die beademd werden bloedverdunners zoals heparine en controleerden om de vier uur hun bloedwaarden om de dosis goed te regelen. Dat heeft onze resultaten positief beïnvloed en is iets dat we in een volgende golf zeker al van in het begin gaan opstarten.’
Beter afstellen
Prof. Meyfroidt herinnert zich dat toen de eerste patiënten op intensieve aankwamen, er vanuit de korte ervaring in het buitenland aangeraden werd om bij twijfel eerder vroegtijdig te intuberen en op die manier ook de verspreiding van het virus in de omgeving te verminderen. ‘We stelden vast dat het geven van zuurstof aan hoge flow bij sommige patiënten ook perfect mogelijk was, dat dat niet leidde tot een grotere besmettelijkheid, en dat we zo beademing konden vermijden. Iemand die beademd is, heeft meestal ook verdovende medicatie nodig, en verblijft ook langer op intensieve zorgen. Als het niet echt moet, kan je dat beter vermijden. We hebben beter leren onderscheiden welke patiënten welke behandeling nodig hebben, en dat pakken we mee naar de volgende golf.’
‘Buikligbeademing werkt bij sommige covid-19-patiënten goed, bij anderen heeft het geen zin’
Ook wie buikligbeademing nodig heeft en wie niet, hebben de artsen gaandeweg beter leren onderscheiden. ‘Buikligbeademing is iets wat je doet om de verhouding tussen beademing en bloeddoorstroming van de longen te optimaliseren’, vertelt prof. Meyfroidt. ‘Uit de literatuur wisten we dat bij klassieke ARDS (acute respiratory distress syndrome, red.), zoals een bilaterale longontsteking, buikligbeademing goed werkt. Bij covid-19-patiënten hebben we geleerd dat het bij sommigen goed werkt en bij anderen geen zin heeft. Patiënten die vooral microtrombosen in de longbloedvaten hebben bijvoorbeeld, hadden er weinig baat bij. Dat verschil maken tussen patiënten, kunnen we nu beter.’
Bestaande medicatie
Aangezien er voor coronavirussen nog altijd geen evidence based antiviraal middel voorhanden is, moesten de artsen op zoek gaan naar bestaande medicamenten met een antiviraal neveneffect dat hen zou kunnen helpen. Een van de eerste grote medicamenten waarnaar gekeken werd was hydrochloroquine, het middel waarvan ook Trump beweerde het dagelijks te slikken. ‘In het lab was aangetoond dat het de virusgroei remde, dus in het begin kreeg ook bij ons bijna elke patiënt hydrochloroquine toegediend. De meest recente studies, zowel observationeel als interventioneel, wijzen er nu toch op dat hydrochloroquine weinig tot geen effect heeft op sterfte of andere klinisch relevante uitkomsten. Waar dit medicament in het begin van de pandemie de standaardtherapie was in veel centra, en ook aanbevolen werd, zal dit nu niet veel meer gebruikt worden. Gezien het risico op hartritmestoornissen is het goed dat we door deze gegevens onze praktijk hebben aangepast.’
‘Bij nieuwe uitbraken staan de klinische trials klaar’
‘Remdesivir daarentegen, een antiviraal middel tegen ebola, heeft wel veelbelovende resultaten, volgens preliminaire rapporten van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), ook al moeten die nog finaal bevestigd worden. Dat zal waarschijnlijk wel meer toegediend worden, al dan niet in trialverband. Verder zijn er nog studies lopende, ondermeer ook in België, met Azithromycine, een antibioticum, en met Favipiravir, een nieuw antiviraal middel.’
Wat prof. Meyfroidt heel belangrijk vindt, is dat er ondanks de eerste golf patiënten die heel snel is gekomen, ze toch de kans hebben gezien om onderzoeksnetwerken op te zetten en klinische trials op te starten. ‘Er zijn nu niet veel patiënten meer, maar als er een tweede golf komt, of dat nu een lokale outbraak is of een golf die weer over het hele grondgebied raast, dan staan die klinische trials klaar. Het is voor veel aandoeningen aangetoond dat de outcome zelfs in de controlegroep van een trial beter is dan bij patiënten die niet in een trial zitten.’
In België staan meer dan twintig ziekenhuizen klaar om patiënten te includeren in de convalescent plasma studie. Dat is een veelbelovende behandeling waarbij patiënten die nog niet veel eigen antistoffen hebben vroeg in de behandeling externe antistoffen krijgen toegediend, waarvan verwacht wordt dat het hun ziekteverloop positief zal beïnvloeden.
Meer revalidatie
Verwacht prof. Meyfroidt een tweede piek? ‘Dat is heel moeilijk voorspelbaar. Maar de modellen die ik gezien heb, tonen toch wel aan dat er waarschijnlijk in de herfst weer wat meer patiënten gaan komen. De vraag is vooral: hoe gaat zich dat presenteren? Zal dat zoals we nu hebben gezien over heel België gaan of gaan we meer lokale outbreaks zien die we dan ook lokaal kunnen indammen? Ik hoop een beetje op het tweede natuurlijk, want het zou voor de maatschappij en de economie heel moeilijk zijn om opnieuw in een volledige lockdown te moeten gaan.’
Tot slot wil prof. Meyfroidt het nog hebben over de toenemende aandacht voor de revalidatie en de psychologische ondersteuning van de patiënten die covid-19 hebben overleefd. ‘We wisten al dat patiënten na een lang verblijf op intensieve zorgen zowel psychisch als fysisch heel wat problemen hebben die langdurig kunnen zijn. Maar bij covid-19-patiënten zien we dat zeker de psychische problemen nog feller zijn.’
‘Het is de bedoeling om patiënten ook goed in de maatschappij terug te brengen, dus revalidatie is ook heel belangrijk’
Beeld het je ook maar eens in: je bent heel zwaar in ademnood, je wordt opgenomen op intensieve zorgen, onder narcose gebracht, beademd. Enkele weken later word je weer wakker, voel je je veel zwakker, word je van de beademing gehaald maar heb je het nog altijd moeilijk om te ademen. En al die tijd ben je geïsoleerd van je familie. ‘Dat was voor veel mensen zo moeilijk dat een psychische ondersteuning echt noodzakelijk was’, vertelt hij. ‘Ook nu nog liggen veel patiënten in revalidatie-instellingen. Ze zijn niet meer besmettelijk, maar covid-19 was een heel zware aanslag op hun lichaam, ze hebben last van enorme spierzwakte.’
Wat ook meespeelt, is dat de meeste mensen die op intensieve zorgen zijn beland ook andere problemen hadden. Ofwel waren ze ouder, ofwel waren ze jong maar hadden ze andere gezondheidsproblemen zoals overgewicht, hart- en vaatziekten, suikerziekte. Allemaal aandoeningen die ervoor zorgden dat ze slechter en moeilijker herstellen. ‘Ervoor zorgen dat patiënten de intensieve zorgafdeling overleven is op zich natuurlijk een nobel doel’, vertelt prof. Meyfroidt, ‘maar de bedoeling is om ze daarna ook goed in de maatschappij te kunnen terugbrengen, dus die revalidatie is voor mij ook heel belangrijk. Ook dat is iets dat we beter doen en wat zeker ook voor het eindresultaat heel bepalend is.’
Zullen alle patiënten volledig herstellen of lukt dat bij sommigen niet meer? ‘Dat is nog onduidelijk, omdat covid-19 nog een jonge ziekte is’, vertelt prof. Meyfroidt. ‘De meeste wel denk ik, maar ik heb al een aantal rapporten uit China en Oostenrijk gezien waar patiënten een longtransplantatie kregen, omdat hun longen te zwaar beschadigd waren. Hier in België heb ik daar geen weet van, maar dat kan misschien nog komen, want veel patiënten hebben beschadigde longen, hetzij door het virus zelf, hetzij door de beademing die levensnoodzakelijk was. Er zijn zeker mensen die voor een langdurige opvolging bij de pneumoloog staan om dat soort dingen te detecteren.’
