Excited Delirium is een controversieel begrip. De term duikt vooral op wanneer iemand in handen van de politie het leven laat. Is het een aandoening, of toch vooral een excuus voor hardhandig optreden van de politie? En hoe gaan we er in België mee om?
Dit mag nooit meer gebeuren”, klonk het in 2010 nadat Jonathan Jacob stierf in een politiecel in Mortsel. Hij vertoonde verward en geagiteerd gedrag, en was onder de invloed van drugs. De politie wilde hem naar de psychiatrie brengen, maar daar werd hij niet toegelaten. Uiteindelijk overleed de man nadat hij bruut werd aangepakt door de ‘bottinekes’, het interventieteam van de Antwerpse politie. Ondanks de vastberadenheid in dat statement, gebeurde het acht jaar later opnieuw. De Slovaak Jozef Chovanec stond op het punt een vlucht naar huis te nemen op de luchthaven van Charleroi. Hij gedroeg zich vreemd en geïrriteerd, waarop de luchthavenpolitie hem naar de cel bracht. Ook zijn verhaal liep slecht af. In beide zaken wordt excited delirium genoemd als mogelijke verklaring voor het vreemde gedrag en plotse overlijden. Ook recenter, in september van dit jaar, nam de politie de term in de mond toen een man in Dendermonde werd doodgeschoten door een agent.
De term duikt voor het eerst op in psychiatrische ziekenhuizen in de Verenigde Staten in de jaren tachtig van de vorige eeuw. Later wordt hij overgenomen door de politie in Miami, waar het aantal cocaïnegebruikers en onverklaarbare overlijdens piekt. Ook vandaag gebruikt de Amerikaanse politie de term, vooral wanneer een zwarte man – zoals George Floyd, in 2020 – overlijdt na haar tussenkomst.
De medische wereld erkent excited delirium niet. Zou dat wel moeten? Of is het niet meer dan een makkelijk excuus voor politie-arrestaties met fatale afloop?
Een syndroom dat er geen is
Bovenmenselijke kracht, extreme angst en achterdocht, een hoge lichaamstemperatuur en hartslag, agitatie en agressie. Dat zijn enkele kenmerken waar onderzoeken naar het zogenaamde excited delirium syndrome het over hebben. Het is niet opgenomen in de DSM-5, de diagnosebijbel voor psychologen en psychiaters, dus een concrete definitie is er niet. Dat heeft verschillende gevolgen. Zo is er discussie of de term wel gebruikt mag worden, is onderzoek niet vanzelfsprekend en bestaan er geen officiële cijfers over. Voor dit artikel gebruiken we de term bewust wel, omdat het anders lastig is dit onderwerp te behandelen. Hoewel er vele termen in omloop zijn, begrijpt elke expert wel wat er begrepen wordt onder excited delirium.
“Een overschot aan dopamine kan ervoor zorgen dat je overreageert op de zwaailichten van de politie”
“Vorig jaar heb ik een vierhonderdtal rapporten binnengekregen van incidenten waarbij geweld gemeld werd.” Aan het woord is Vico Cockx. Hij is hoofdcommissaris en coördinator van de opleiding geweldbeheersing bij de geïntegreerde politie (lokale en federale politie samen). Ik ontmoet hem net voor hij naar de Verenigde Staten vertrekt om er een seminarie over onder andere excited delirium bij te wonen. Opvallend, als je bedenkt dat het net daar geregeld misgaat. “In principe moet melding gemaakt worden van elk incident waarbij gevochten of geschoten is, handboeien gebruikt zijn, een politiehond is ingezet en dergelijke.” ‘In principe’, want Cockx merkt op dat dat niet altijd gebeurt. Van de vierhonderd rapporten vorig jaar viel in veertien ervan de term excited delirium. “Omdat het niet systematisch gemeld wordt, blijft het concrete aantal gevallen van excited delirium een dark number”, zegt Cockx. Door het gebrek aan cijfers weten we ook niet wie de mensen zijn die excited delirium zouden vertonen. Cockx ziet vooral meldingen over mannen tussen 20 en 45 jaar, en ook medische experts geven aan vooral jonge mannen in die toestand te zien.
Stig Walravens is spoedarts in het Universitair Ziekenhuis in Gent. Hij is binnen het ziekenhuis verantwoordelijk voor de richtlijn over de omgang met patiënten met agitatie en delier, een plotse toestand van verwardheid. Hij ziet dagelijks mensen die de kenmerken van excited delirium vertonen, al gebruikt hij die term liever niet. “Momenteel wordt de term acute behavioral disturbance het meest gebruikt in medische literatuur”, zegt hij. Ook dat is geen erkende diagnose maar eerder een parapluterm voor een combinatie van symptomen zoals agitatie en agressie enerzijds en lichamelijke symptomen zoals verhoogde lichaamstemperatuur, zweten en een snelle hartslag anderzijds. “In het UZ Gent zien we excited delirium als een subvorm van acute behavioral disturbance, met meer paranoia, meer geweld, hyperactiviteit en die bovennatuurlijke kracht waarvan sprake is. Het acute gevaar is in dat geval veel groter voor patiënt, hulpverlener én omgeving”, zegt Walravens.
Thomas Schrijvers, psychiater-in-opleiding, verbonden aan het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen, gebruikt de term wel. “Als de toestand van een patiënt het dichtste aanleunt bij de kenmerken die terugkomen in onderzoek naar excited delirium, dan gebruik ik die term”, zegt Schrijvers. Hoewel hij insinueert dat het om een syndroom gaat, spreekt Schrijvers liever over een toestandsbeeld. Dat is een omschrijving van iemands symptomen en kenmerken op een welbepaald moment. Het vertelt, in tegenstelling tot een syndroom, niets over de onderliggende oorzaak. Die oorzaak achterhalen is cruciaal, vindt Schrijvers. “Het toestandsbeeld behandelen is één zaak, maar ook de onderliggende problematiek moet aangepakt worden”, klinkt het.
Te veel dopamine
Het is zaterdag. Licht nerveus zoek ik mijn weg in het enorme Gasthuisberg-ziekenhuis in Leuven. Marc Sabbe, spoedarts in het UZ Leuven en hoogleraar aan de Leuvense universiteit, wil me tijdens zijn weekendwacht ontvangen. Ook hij spreekt over een toestandsbeeld en mijdt de term excited delirium liever. De lijst met mogelijke oorzaken van dit beeld is lang. Het veelvuldig gebruik van alcohol en drugs zoals cocaïne, is een van de meest voorkomende boosdoeners. Volgens Sabbe is slaaptekort een belangrijke bijkomende factor. “Als je al twee of drie dagen op cocaïne of amfetamines leeft en niet slaapt, kan een volgende dosis volstaan om je te doen ontsporen”, klinkt het.
Een toestand van excited delirium kan dodelijk zijn, door uitdroging, hartfalen of een te hoge lichaamstemperatuur
Maar ook psychische aandoeningen zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis kunnen aan de basis liggen, zeker in combinatie met drugs. “Zowel bij een psychotische stoornis als bij een verslaving, maken mensen te veel dopamine aan”, legt Schrijvers uit. “Dat zorgt voor onrust en kan hallucinaties veroorzaken. Maar een overproductie van dopamine kan ook leiden tot lichamelijke veranderingen zoals een verhoogde bloeddruk, hartslag en lichaamstemperatuur.” Schrijvers vergelijkt dopamine met een markeerstift die aanduidt welke prikkels je aandacht verdienen. “Een teveel aan dopamine zorgt ervoor dat je belang hecht aan prikkels die je normaal zou laten passeren”, zegt hij. Alsof alles om je heen fluogeel gemarkeerd is. Dat zou verklaren waarom mensen in een toestand van excited delirium sterk reageren op de zwaailichten van een politiecombi of als een magneet aangetrokken worden door de koplampen van voorbijrazende auto’s op een snelweg.
Drugs en faalangst
Volgens Cockx zijn drugs niet de grootste en zeker niet de enige schuldige. “Mensen met een verslaving grijpen soms naar de goedkoopste vorm van alcohol, zoals verfverdunner of aftershave”, zegt Cockx. Daar zitten, naast alcohol, uiteraard nog andere stoffen in, die problemen kunnen geven. “Onder sommige drugs wordt badzout gemengd. Dat is goedkoper maar niet geschikt voor consumptie”, zegt hij. De impact daarvan mogen we volgens Cockx niet onderschatten.
Schrijvers ziet ook een verband met een ander soort middel. “Het valt me op dat ik vooral erg getrainde mensen tegenkom die al eens steroïden gebruikt hebben”, zegt hij. Anabole steroïden zijn afgeleid van het mannelijk geslachtshormoon testosteron. Ze worden gebruikt om spiergroei te bevorderen en sportprestaties te verbeteren. In België zijn steroïden verboden, in Nederland is enkel de verkoop illegaal. Toch zijn ze best makkelijk online te bestellen.
Experts kijken ook in een andere richting. Zo ziet Sabbe geregeld sociale factoren aan de basis liggen. “Die stapelen zich op. Als je op het werk een aantal tegenslagen te verwerken krijgt, bij thuiskomst ontdekt dat je partner je bedriegt én dezelfde dag je belastingbrief in de bus valt, kan dat voldoende zijn om de controle kwijt te geraken”, stelt hij. Cockx is ervan overtuigd dat de maatschappelijke druk die mensen vandaag ervaren een weerslag heeft. “Onze samenleving is de laatste decennia steeds gejaagder en prestatiegerichter geworden, meer Amerikaans bijna. Dat eist z’n tol: van prestatiedrang komt faalangst”, zegt hij. Daar komt bij dat de psychologische hulpverlening onder druk staat en mensen niet altijd ergens terecht kunnen met hun verhaal. “Meer stress en mentale problemen, impliceren dan weer meer drug- en alcoholgebruik”, legt Cockx uit. “In Zuid-Europa is de maatschappij minder druk en gehaast. Oppeppende drugs zoals cocaïne, die in verband gebracht worden met excited delirium, zijn er minder populair. Cannabis is gebruikelijker”, klinkt het. “Die twee vaststellingen zouden kunnen verklaren waarom excited delirium in andere Europese landen minder lijkt voor te komen”, zegt hij.
Schrijvers betwijfelt dat het toestandsbeeld elders minder voorkomt. “Omdat we het niet eens zijn over de term, is het moeilijk om de vergelijking tussen landen te maken”, zegt hij.
De gevaren van fixatie
Even terug naar Jacob en Chovanec, de mannen die overleden na hun verblijf in een Belgische politiecel. Nadat beide zaken aan het licht kwamen, werd de Belgische politie bedolven onder een lawine van kritiek. Er rezen vragen over de manier waarop ordediensten omspringen met mensen die zich ‘vreemd’ gedragen. Zo ook de vraag: Wat is dodelijk: het excited delirium of de aanpak van de politie?
Schrijvers, Cockx, Sabbe en Walraevens zijn het erover eens: excited delirium kan levensbedreigend zijn. “De agitatie vraagt enorm veel van het hart, zeker in combinatie met drugs die vaak ook erg belastend zijn”, zegt Schrijvers. Mensen met excited delirium kunnen ook uitdrogingsverschijnselen vertonen doordat ze extreem zweten of doordat sommige drugs vochtafdrijvend werken. Naast uitdroging en hartfalen kan ook een verhoogde lichaamstemperatuur dodelijk zijn als die niet tijdig en correct wordt behandeld.
Volgens Walravens is tijdig medicatie toedienen cruciaal om een overlijden te vermijden. “Oudere, voornamelijk Amerikaanse, onderzoeken suggereren dat bijna vijftien procent van de patiënten het niet zou overleven. Dat vind ik veel”, zegt hij. Volgens recenter onderzoek zou op spoeddiensten minder dan twee procent bezwijken.
Iemand met excited delirium kan dus sterven aan de gevolgen ervan. Dat betekent niet dat de aanpak van de politie geen rol speelt. Elke vorm van fixatie kan gevaarlijk zijn voor iemand met excited delirium. “Wanneer je iemand die al angstig en geprikkeld is, hardhandig tegenhoudt, vecht die terug en zullen de symptomen enkel erger worden”, legt Walravens uit. Het lichaam van iemand met excited delirium verkeert voortdurend in vechtmodus en verbruikt daardoor meer zuurstof. “Druk op de borstkas of een knie in iemands nek, zoals bij Floyd, beperkt de zuurstoftoevoer. Dat kan al snel schadelijk zijn”, zegt Walravens.
Of minder snel, want de gevolgen van een hardhandige aanpak worden volgens Sabbe soms pas na enkele dagen duidelijk. “In ons bloed zijn permanent afbraakstoffen van onze spieren te vinden – creatine kinase”, zegt Sabbe. “Na een dag klussen in de tuin, zal die concentratie spierafbraakstoffen drie of vier keer zo hoog zijn.” Na zo’n dag zal je waarschijnlijk moe zijn. Dat gebeurt bij excited delirium niet: het lichaam lijkt onvermoeibaar en blijft vechten. Tegen wat dan ook. En zéker tegen de politie. “In dat geval kan die waarde extreem oplopen: tot veertig en zelfs zestig keer hoger dan normaal”, zegt Sabbe. Zulke hoge concentraties van die afbraakstoffen in het bloed, zorgen ervoor dat de nieren niet meer naar behoren werken. “Daardoor stijgt het kaliumgehalte in het bloed langzaamaan en kan er zelfs zeven dagen na een confrontatie nog een hartstilstand opstreden”, vertelt hij. De vraag blijft dan wie of wat daarvoor verantwoordelijk is.
Nieuwe richtlijn
In 2019 kwam de Belgische politie met een richtlijn voor de omgang met excited delirium. Die richtlijn stelt dat de patrouille ter plaatse de MUG (Mobiele Urgentie Groep) moet oproepen en dat de MUG-arts een kalmeermiddel moet inspuiten.
“Wij schrokken toen we die richtlijn lazen”, geeft spoedarts Stig Walravens toe. “De politie kan niet bepalen wat wij toedienen en wanneer”, zegt hij. Iemand die extreem angstig en verward is tegen zijn wil een injectie geven, kan bovendien gevaarlijk zijn. “Het kan de situatie initieel nog verergeren. Ook de psychologische impact mag je zeker niet onderschatten”, zegt Walravens.
“Als je iemand die angstig en geprikkeld is, hardhandig aanpakt, kan het gevaarlijk worden”
Daar is Walravens’ collega Marc Sabbe het mee eens. “Áls excited delirium al een medische diagnose zou zijn, zou de politie die niet mogen stellen. Stel je voor dat ik als arts een proces-verbaal zou uitschrijven … Al te vaak worden wij pas opgeroepen als de politie haar fixatietechnieken al heeft toegepast. Als ik niet kan zien in welke toestand die persoon voordien verkeerde, ben ik al mijn aanknopingspunten kwijt.” “We werken samen om ieders veiligheid te waarborgen, dus hoort er overleg te zijn”, zegt Walravens. “Gelukkig is dat bijna altijd het geval.”
De politierichtlijn stelt nochtans uitdrukkelijk dat agenten een veilige afstand moeten bewaren. Ze moeten een confrontatie vermijden terwijl ze wachten op versterking van het MUG-team, zo stelt de basisinterventie. “We hebben een beslissingsmatrix opgesteld die aangeeft wanneer we ingrijpen”, zegt Cockx (zie ook ‘Wat doet de politie?’, pag. 45). “Pas wanneer iemand een acuut gevaar vormt voor zichzelf of anderen, komen we in actie”, legt hij uit. Met ‘actie’ bedoelt Cockx dat ze overgaan tot de noodinterventie, en dus fixatie. Bovenaan het document dat de noodinterventie beschrijft, staat: ‘Het menselijk leven is prioritair’.
Geen handen op de rug
In 2021, twee jaar na publicatie van de richtlijn, startten de eerste agenten aan een opleiding rond excited delirium. Die vorming bestaat uit een theorieles en verschillende praktijkonderdelen, waarin agenten leren hoe ze de richtlijn in de praktijk omzetten. Dat gaat dan over het herkennen van de symptomen, het kalmeren van een verward en geagiteerd persoon, en, indien nodig, hoe je die op een veilige manier tegen de grond werkt. Bij een ‘gewone’ arrestatie gebeurt dat op de buik, en met de handen op de rug. Maar dat kan bij iemand met excited delirium, die door de angst en lichamelijke symptomen al jachtig ademt, leiden tot ademnood. In de opleiding leert politie te fixeren op de rug, met één agent op elke arm, een andere op de benen en iemand die het overzicht bewaart. “Dat is een soort veiligheidsofficier. Die helpt op geen enkel moment met de fixatie maar behoudt het overzicht, communiceert en waakt over de fysieke toestand van de betrokkene”, legt Cockx uit. “Dat hoeft trouwens geen agent te zijn, een arts of verpleegkundige kan ook als veiligheidsofficier worden aangeduid.”
Op de spoeddiensten in Leuven en Gent gebruiken ze soortgelijke technieken – of toch als laatste redmiddel. Een gesprek moet altijd de eerste keuze zijn, benadrukt Walravens. “Soms lukt het om zelfs in de verwarde eigen wereld van die persoon een stukje houvast uit de normale werkelijkheid te bieden”, vertelt hij. Stel dat een patiënt zegt dat hij wilde dieren door de kamer ziet lopen, dan kun je die angst erkennen door te zeggen dat jij ook bang zou zijn als je zoiets zag. Zo bouw je een vertrouwensband op die kan helpen om over te gaan op het toedienen van medicatie. “Je geeft de patiënt de kans om de controle over zijn gedrag en geest terug te krijgen”, zegt Walravens.
Daarnaast is het volgens Marc Sabbe belangrijk dat de persoon in kwestie op elk moment een uitweg heeft. “Vergelijk het met een wild dier in het nauw. Wat doet dat? Springen, bijten en krabben.”
Monitoring op de spoeddienst
Angst is vaak de sterkste drijfveer voor de agressie die mensen met excited delirium vertonen. In het controleren van die angst, heeft communicatie een belangrijke rol. “Een gesprek is waarschijnlijk het beste kalmeermiddel”, besluit Walravens.
Praten over wat er gaande is, is volgens psychiater Thomas Schrijvers op zijn minst een poging waard. Maar de nood aan een snelle behandeling met medicatie blijft. Daarbij is monitoring erg belangrijk. “Daarom hoort iemand met excited delirium thuis op een spoeddienst of zelfs op de intensieve zorgen, en niet in een psychiatrisch ziekenhuis. De meeste psychiatrische instellingen hebben daarvoor niet het juiste materiaal”, legt Schrijvers uit.
Welke medicatie wordt dan gebruikt? “Meestal is dat een combinatie van verschillende medicijnen, afhankelijk van de aanleiding en de drugs of andere middelen die de persoon misschien heeft genomen”, zegt Marc Sabbe. Gewoonlijk gaat het om angstremmers of kalmeermiddelen, soms om antipsychotica. “Al zijn die vaak belastend voor het hart”, zegt Schrijvers. “Aangezien de toestand van excitatie op zich al erg veel van het hart vraagt, moeten we daar voorzichtig mee zijn.”
Isolatie in het ziekenhuis
“We hebben iemand opgenomen die de kabels van zijn monitor kapot gebeten heeft”, vertelt Marc Sabbe. De spoedarts wandelt met me door de afdeling. We passeren een ziekenhuisbed waarin een man sloom en onhandig recht gaat zitten. Hij lijkt nog wat van de wereld door de sterke medicatie.
“Op zo’n moment moeten we wel fixeren.” Zo’n fixatie gebeurt met een soort zachte boeien rond polsen, enkels en middel, verbonden aan het bed. “Dat is zeer ingrijpend en gebeurt nooit zonder medicatie. Er zijn ook strenge richtlijnen over hoe lang iemand zo gefixeerd mag liggen”, zegt collega-spoedarts Walravens.
In het ziekenhuis in Leuven verblijft iemand met excited delirium doorgaans in een aangepaste isolatieruimte, uitgerust met camera’s om de patiënt te kunnen monitoren. In de ruimte is geen scherpe hoek of rand te bespeuren, zodat geagiteerde gasten zich slechts met veel moeite kunnen bezeren. Elke spoeddienst is verplicht zo’n ruimte te hebben, maar in het Universitair Ziekenhuis in Gent zijn ze er niet van overtuigd dat het de veiligste optie is. “Door het gebrek aan direct contact, heb je daar als arts heel weinig controle over de toestand van je patiënt”, vindt Walravens.
Fixatie en kalmerende medicatie zijn bovendien geen alternatief voor communicatie. “Wanneer de patiënt wakker wordt, moet je de situatie opnieuw bekijken en het gesprek aangaan”, legt Walravens uit. “Soms weten patiënten exact wat er gebeurd is; vaak herinneren ze zich niets. Dat moet je in dat gesprek dan ook uitleggen.”
Psychisch medische urgentie
Op dit moment is er officieel geen erkenning voor excited delirium – niet in de DSM of de ICD (de International Classification of Diseases, een tegenhanger van de DSM), en ook niet bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Zou dat wel moeten?
Marc Sabbe is geen voorstander. “In de geneeskunde moet je opletten dat je een hutsepot van aandoeningen niet onder één naam brengt. Elk van die aandoeningen vraagt een aparte aanpak.” Verschillende onderliggende aandoeningen kunnen aan de basis liggen van een toestandsbeeld als excited delirium.
Psychiater Thomas Schrijvers vindt het daarentegen geen slecht idee om excited delirium op te nemen in de DSM. “Het ontwenningsdelier staat al wel in de DSM. Net zoals excited delirium is het een toestandsbeeld en geen syndroom”, zegt hij. De kenmerken van een ontwenningsdelier overlappen grotendeels met die van excited delirium, maar dan zonder de extreme agitatie en buitengewone kracht die patiënten vertonen. “Voor mij zou het er net onder kunnen staan. Door die erkenning in de DSM zou er een definitie voorhanden zijn, wat betekent dat onderzoek naar excited delirium focust op dezelfde set van symptomen. Dat zou de kwaliteit van onderzoek zeker ten goede komen”, legt hij uit. Zonder zo’n beschrijving hanteren verschillende onderzoekers een eigen definitie, wat ervoor zorgt dat studies vaak niet met elkaar te vergelijken zijn.
“Bij de politie willen we van die term af”, zegt Cockx. Daarmee volgt de Belgische politie het voorbeeld van heel wat Amerikaanse staten, die de term sinds enkele maanden uit hun opleidingen en rapporten weren. De term ‘psychisch medische urgentie’ zou in de plaats moeten komen. “We werken aan een richtlijn voor mensen in crisis. Dat wil zeggen: elke persoon die in een psychische en/of medische toestand verkeert die een onmiddellijk gevaar betekent voor zichzelf of anderen en dringend professionele zorg nodig heeft. We zien dat de aangepaste technieken uit de excited delirium-richtlijn veel minder schade berokkenen. Zodra het gaat om iemand die meer slachtoffer is dan dader, zouden we die minder gevaarlijke technieken moeten hanteren.”
“We kunnen niet verwachten dat agenten psychiatrische hulpverleners worden”
Schrijvers ziet de zin van een aparte richtlijn voor excited delirium wel in. “Ik denk dat het een aparte aanpak vergt omdat er op korte termijn kans op overlijden is. Dus: Vind ik het terecht dat daar een aparte richtlijn voor is? Ja. Moet er ook zo’n aparte richtlijn komen voor andere aandoeningen? Misschien wel.”
Proefprojecten
Cockx hoopt op meer eenheid tussen de verschillende hulpdiensten. Het beroepsgeheim van agenten en artsen is volgens hem lang een struikelblok geweest. “Pas recent kan een arts of politieambtenaar niet meer vervolgd worden als die informatie deelt met de ander. Vroeger schonden we ons beroepsgeheim als we een ambulancier vertelden dat zijn patiënt waarschijnlijk net heroïne gebruikt had en hij moest opletten voor naalden.” Hij hoopt ook dat politie, ambulanciers, brandweer en private beveiligingsagenten in de toekomst beter kunnen samenwerken. “Ik wil dat we allemaal dezelfde interventietechnieken leren, zodat we elkaar kunnen bijstaan.”
In Brussel loopt een proefproject waarbij psychologische noodteams de politie ondersteunen. Ook in de Verenigde Staten lopen er projecten waarbij een psychiatrisch verpleegkundige met de ambulance meerijdt als er een vermoeden is van een mentale crisis. “Dat is een interessant idee”, zegt Schrijvers. “We kunnen de politie wel opleidingen geven, maar we kunnen niet verwachten dat zij psychiatrische hulpverleners worden.”
