Gedraag je!

Elk kind is wel eens koppig en ongehoorzaam. Dat is normaal. Maar als een kind dag in dag uit zijn mama en papa het bloed onder de nagels vandaan haalt, is het raadzaam professionele hulp in te roepen. Sinds kort bestaat er een training voor ouder(s) en kind samen die niet alleen het gedrag van het kind corrigeert, maar ook voorkomt dat ouders uit pure radeloosheid hun kroost iets aandoen.

Op een donderdag in het begin van augustus geeft psycholoog Steven Kurtz zijn cliënte, Maria, de laatste instructies voor de therapiesessie die aanstonds zal beginnen. Maria, een kalme, opgewekte vrouw met lang donker haar, heeft samen met haar zesjarige zoontje Ryan (niet zijn echte naam) al enkele maanden een training gevolgd aan het Child Mind Institute in New York om hem op deze dag voor te bereiden. Het doel dat ze zich heeft gesteld lijkt op het eerste gezicht heel bescheiden: hem zover zien te krijgen dat hij een eenvoudige opdracht uitvoert. Maar Ryan heeft er een grote hekel aan dat mensen hem zeggen wat hij moet doen.

De training die Maria en Ryan volgen heet Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) en is erop gericht gedragsproblemen bij kinderen te behandelen. De afgelopen maanden heeft Maria Ryan laten kiezen welke activiteit ze tijdens de sessie zullen uitvoeren. Vandaag wordt de eerste keer dat zíj zal bepalen wat ze gaan doen.

Nooit meer dan één opdracht tegelijk, luidt de instructie die Kurtz Maria meegeeft. Om te oefenen zegt ze: ‘Wil je me het blauwe stukje geven?’ De psycholoog corrigeert haar: ‘Geef me het blauwe stukje.’ De opdrachten moeten direct geformuleerd zijn, om elke suggestie dat er een keuzemogelijkheid is te vermijden. Als hij gehoorzaamt, moet je hem daarvoor onmiddellijk prijzen, vervolgt Kurtz. En als hij dat niet doet, moet je zeggen: ‘Als je me het blauwe stukje niet geeft, zet ik je op de time-outstoel.’ Als hij opstaat van de time-outstoel, moet de tekst van zijn moeder luiden: ‘Je bent van de stoel gekomen voordat ik zei dat dat mocht. Als je dat nog eens doet, zet ik je in de time-outkamer.’

‘De woorden zijn telkens hetzelfde, net als bij het Onze Vader,’ legt Kurtz uit, ‘en je moet ze met dezelfde intonatie uitspreken.’

Kurtz verwijdert de plastic bakken waarin het speelgoed wordt opgeborgen uit de spreekkamer. Hij vreest dat die eerder als wapen gebruikt zullen worden dan voor opruimdoeleinden. Nu is het tijd om Ryan op te halen. Die zit een verdieping lager computergames te spelen en heeft niet veel zin om daarmee op te houden. Als Maria de spichtige, donkerharige jongen de behandelkamer binnensleurt, staat zijn gezicht op onweer. ‘Dit is saai!’, roept hij.

Kurtz legt Ryan de nieuwe regels uit: ‘Tot nu toe heb jij telkens een spel uitgekozen. Vandaag gaan mama en jij om de beurt een spel kiezen.’
‘Hé, ik heb een auto. Ik heb een auto!’, onderbreekt de jongen hem. Hij heeft een van de speelgoedautootjes in de kamer opgepakt.

Onverstoorbaar gaat Kurtz verder: ‘Als je moeder een spel heeft gekozen, is het heel belangrijk dat je doet wat zij zegt. Als je niet gehoorzaamt, zet ze je op deze stoel. Als je op de stoel blijft zitten, mag je na een tijdje weer terugkomen en verder spelen met je moeder. Als je niet blijft zitten, ga je naar die kamer.’ Hij wijst naar de deur van een klein kamertje in de hoek. ‘Nee, ik blijf hier!’, gilt Ryan.

Kurtz verlaat het vertrek en gaat in een kleine observatieruimte zitten, achter een glazen wand die slechts in één richting doorzichtig is. Zo kan hij moeder en zoon observeren zonder dat zij hem zien. Via een klein microfoontje in haar oor geeft hij Maria aanwijzingen.

Het is niet zozeer dat de kleine Ryan graag dwars en opstandig wil zijn – het probleem is dat hij geen weerstand kan bieden aan iets dat hem buitengewoon aanlokkelijk lijkt

Maria zegt tegen Ryan dat het gezamenlijk speeluurtje is begonnen. ‘Wil jij een spel uitkiezen?’, vraagt ze. Ryan smijt allerlei speelgoed door de kamer. ‘Geef voorlopig nog geen opdrachten’, adviseert Kurtz via het oortje. ‘Wat doet hij nu?’ Een onderdeel van de therapie is dat de ouder hardop benoemt wat het kind doet, om belangstelling te tonen en het kind te helpen zich te concentreren op de taak die het uitvoert. ‘Hij speelt nu met de autootjes’, zegt Maria.
De auto’s vliegen door de kamer en knallen tegen de wanden en de meubels. Beng! Beng! Maria geeft Ryan geen berisping, ze schreeuwt niet en kijkt niet eens in zijn richting. Ze blijft recht voor zich uit kijken. In haar oor klinkt de stem van Kurtz: ‘Wees gespitst op dat ene moment dat hij iets doet dat je kunt waarderen. Bijvoorbeeld dat hij ophoudt met smijten ... al is het maar een fractie van een seconde ...’

Anders reageren
De meeste jonge kinderen zijn wel eens koppig en weigeren te gehoorzamen of hebben een driftbui. Maar als ook de simpelste alledaagse taken – de autogordel omdoen, vader of moeder een hand geven bij het oversteken van een drukke straat, zich aankleden – tot een confrontatie leiden, wordt het tijd om professionele hulp te zoeken. En dan is PCIT een goede optie. Deze therapie, die speciaal is ontwikkeld voor kinderen in de leeftijd van twee tot zeven jaar, leert ouders op een andere manier op hun kind te reageren. Zij is erop gericht de band tussen ouder en kind te versterken en maakt ouders duidelijk hoe ze consistente regels kunnen hanteren en hun kind ertoe bewegen mee te werken.

PCIT behandelt geen specifieke stoornis, maar richt zich op een breed scala aan gedragsproblemen, variërend van gewoon brutaal zijn tot ernstige vormen van agressie. In de geestelijke gezondheidszorg voor jonge kinderen zijn gedragsproblemen het meest voorkomende probleem. Ze kunnen een symptoom zijn van uiteenlopende aandoeningen. Zoals de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis ( ODD: oppositional defiant disorder) – extreme ongehoorzaamheid en vijandigheid ten aanzien van personen die een gezagspositie bekleden (waaronder de ouders) – en de antisociale gedragsstoornis (CD: conduct disorder), waarbij kinderen regels aan hun laars lappen, vechten, liegen, stelen en andere
verontrustende vormen van ontoelaatbaar gedrag vertonen.

Bij Ryan is de diagnose ADHD gesteld, een stoornis die vaak gepaard gaat met gedragsproblemen. Het is niet zozeer dat hij graag dwars en opstandig wíl zijn, het probleem is simpelweg dat hij met de beste wil van de wereld geen weerstand kan bieden aan iets dat hem op een bepaald moment het meest aanlokkelijk voorkomt. Dat kan een tv-programma zijn, een beker warme chocola, een speeltuin of zelfs gewoon slapen.

Doordat hij de sterke aandrang voelt om door te gaan met waar hij mee bezig is, kan hij niet anders dan weigeren wanneer mensen of de omstandigheden van hem vergen dat hij zich op een andere taak richt. Maria moet hem elke ochtend met geweld uit zijn bed trekken en in zijn kleren hijsen. En toen Ryans grootmoeder, die af en toe na schooltijd op hem past, op een keer de tv uitzette terwijl hij zat te kijken, smeet hij alle boeken en speeltjes die hij binnen handbereik had op de grond.

Dit gedrag kan heel effectief – en met blijvend resultaat – behandeld worden met PCIT, zo blijkt uit meer dan honderd onderzoeksverslagen, waaronder acht gerandomiseerde klinische studies. En dat is niet alleen prettig voor de sfeer binnen het gezin. Er staat meer op het spel. Jonge kinderen met ernstige gedragsproblemen lopen een groot risico op latere leeftijd antisociaal gedrag te vertonen. ‘De onderzoeksresultaten spreken duidelijke taal: als gedragsproblemen niet in een vroeg stadium worden behandeld, is er een grote kans dat ze escaleren tot destructief gedrag waar geen kruid meer tegen gewassen is’, zegt Jennifer Wyatt Kaminsky, een ontwikkelingspsychologe van de Centers for Disease Control and Prevention.

‘De preventie van risicovol en gewelddadig gedrag bij jongeren is een belangrijke volksgezondheidsaangelegenheid.’ Omdat PCIT wetenschappelijk onderbouwd is, vindt de methode internationaal erkenning en wordt al in diverse klinieken in de VS toegepast, bijvoorbeeld in Californië, North en South Carolina, Pennsylvania en Iowa, waar grootschalige trainingsprogramma’s zijn opgezet. Ook in Nederland en België bestaat het op dit moment al. Naar alle waarschijnlijkheid zal de methode in nog meer delen van de VS en de rest van de wereld worden ingevoerd wanneer de in 2009 opgerichte organisatie PCIT International een gepland protocol voor de certificering van therapeuten heeft geïmplementeerd. Die certificering zal het voor geïnteresseerde ouders mogelijk maken op internet gekwalificeerde therapeuten te zoeken.

Recentelijk zijn er aanpassingen in de methode aangebracht, zodat ze nu ook geschikt is voor oudere kinderen. En dankzij het feit dat PCIT veel aandacht besteedt aan de opvoedkundige vaardigheden van de ouders, kan ze ook helpen voorkomen dat ouders die hun kinderen mishandelen, terugvallen in hun gewelddadig gedrag. Verder biedt PCIT nuttige tips om minder ernstige vormen van probleemgedrag bij kinderen te corrigeren. ‘Het is een manier om je taalgebruik aan te passen en op een positieve manier tegen je kind te praten’, zegt klinisch psycholoog Joshua Masse van het Centrum voor Preventie en Behandeling van Gedragsproblemen van de staat Delaware. ‘Dit is de handleiding die eigenlijk aan alle ouders uitgereikt zou moeten worden bij de geboorte van een kind.’

Beschrijven, imiteren en complimenteren
Voor de oorsprong van PCIT moeten we teruggaan tot het begin van de jaren 1970 van de vorige eeuw, toen Sheila Eyberg als klinisch psycholoog in opleiding werkzaam was aan Oregon Health & Science University. Ze behandelde kinderen met gedragsproblemen door middel van speltherapie, waarbij de therapeut het kind aanmoedigt om tijdens het spelen zijn emoties onder woorden te brengen, een methode die moet leiden tot zelfacceptatie. Het viel Sheila Eyberg op dat haar pupillen ‘rustiger leken te worden, hun eigen gedrag corrigeerden en hun best deden om een goede indruk op mij te maken’, zoals ze in 2004 schreef in PCIT Pages: The Parent-Child Interaction Therapy Newsletter. ‘Maar,’ zo voegde ze eraan toe, ‘de ouders hadden dergelijke ervaringen niet wanneer ze thuis met hun kind speelden. En ze merkten naar eigen zeggen ook geen verandering in het gedrag van hun kind.’ In plaats van zich aan hun ouders te hechten, ontwikkelden de kinderen een band met Eyberg.

Psychologe Constance Hanf, destijds aan dezelfde universiteit verbonden, zette een experimenteel programma op dat dit probleem moest ondervangen. Ze had een cursus ontwikkeld waarin moeders van kinderen met een ontwikkelingsstoornis leerden als therapeut voor hun kind te fungeren. Een van de kernpunten van de training van Hanf had betrekking op de band tussen ouder en kind. Volgens de hechtingstheorie biedt die band een veilige basis van waaruit een kind de wereld kan verkennen en helpt het kind zijn/haar emoties onder controle te houden. In de therapie van Hanf bouwden de ouders zo’n band met hun kind op door samen een spel te spelen dat het kind mocht kiezen. Eyberg, die een student van Hanf was, gebruikte de methode van haar leermeesteres als uitgangspunt voor wat later PCIT zou worden.

Afgelopen zomer heeft Laura (niet haar echte naam), een jonge moeder met een gezond gevoel voor humor, dit aspect van PCIT prachtig gedemonstreerd in een therapiesessie die geheel volgens het boekje verliep. Haar zoon – een zesjarig jongetje met donkerblonde krullen die ik nu maar even Gabriël zal noemen – had zojuist van een stel magneetjes een robot gebouwd.

‘O, ik zie dat je het spel met de magneten hebt uitgekozen’, zegt Laura. ‘Wat een mooie robot! Ik vind hem schitterend.’
‘Nu is het een kasteel’, zegt Gabriël over zijn creatie. Hij heeft de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis ODD.
‘Dat is knap – je hebt een robot in een kasteel veranderd’, zegt zijn moeder.

Gabriël steekt zijn tong uit. Laura beschrijft wat hij doet: ‘Je steekt je tong uit.’

Bij een PCIT-training leren ouders hun kind duidelijke opdrachten te geven en daar consistente consequenties aan te verbinden

‘Iedereen had een hekel aan hem, daarom besloot hij te veranderen’, zegt Gabriël over zijn robot.

‘Dat is heel slim’, zegt zijn moeder bij wijze van compliment. ‘Ik ben blij dat je me het hele verhaal hebt verteld.’ Gabriël begint met een rare, robotachtige stem te praten. Laura doet hem na.

‘Jouw fantasie kan alle kanten op, net als je robot’, zegt Laura. ‘Je verzint het ene ding na het andere. Dat vind ik geweldig.’

Laura beschrijft en imiteert wat Gabriël doet en herhaalt wat hij zegt – waarbij het kind dus het voortouw heeft – en gedraagt zich opgewekt en ontspannen. Met haar beschrijvingen van wat hij doet, laat ze ook zien dat ze geïnteresseerd is, demonstreert ze correct taalgebruik en helpt ze de jongen geconcentreerd te blijven op zijn bezigheid. Laura geeft hem regelmatig een complimentje en maakt hem precies duidelijk wat haar bevalt aan zijn gedrag.

Grenzen stellen
Verder wordt de ouders in deze cursus geadviseerd dat ze kleine misdragingen moeten negeren, zodat het kind leert dat het alleen aandacht krijgt als het zich correct gedraagt. Laura is met vlag en wimpel geslaagd voor dit onderdeel: in een tijdsbestek van vijf minuten heeft ze vijf keer het gedrag van haar zoon beschreven, vijf keer commentaar geleverd, hem vijftien keer geprezen en minder dan drie bevelen, vragen en aanmerkingen geuit.

De tweede fase van de PCIT-training, waar Maria en Ryan zojuist mee zijn begonnen, heeft als doelstelling dat de ouders leren grenzen te stellen en hun kind discipline bij te brengen. Ook deze fase is gebaseerd op de therapie van Hanf, die een onderdeel bevat dat erop is gericht het kind te leren zijn gedrag te beheersen. De ouders sturen hun kind door duidelijke instructies te geven waaraan consistente consequenties verbonden zijn, zoals lof wanneer het kind gehoorzaam is en een time-out als het niet wil luisteren. Ouders zijn voor dit onderdeel geslaagd wanneer driekwart van de opdrachten die ze geven helder en direct is en het kind al die commando’s gehoorzaamt.

Laura heeft dat niveau al bijna bereikt. Gabriël gehoorzaamt sommige van haar verzoeken, maar nog niet allemaal. Als Laura zegt dat ze een legpuzzel wil maken, protesteert Gabriël: ‘Ik heb geen zin meer om te luisteren! Ik heb er genoeg van! Laten we weggaan.’ Hij maakt niet veel werk van de puzzel, maar is uiteindelijk wel bereid naast haar te komen zitten en de puzzelstukjes die zij hem aangeeft op hun plaats te leggen. En hij hoeft niet één keer op de time-outstoel te zitten, hoewel Laura daar af en toe wel mee dreigt.

Ze hebben al aanzienlijke vooruitgang geboekt. Eerder dat jaar was Gabriël nog een heel ongelukkig kind en bijna altijd boos. Hij gedroeg zich agressief jegens Laura en weigerde haar te gehoorzamen. ‘Als het bedtijd was en ik zei dat hij zijn pyjama moest aantrekken en zijn tanden poetsen, ’s ochtends als hij zich moest aankleden om naar school te gaan … Het was altijd een hele strijd om hem zover te krijgen’, vertelt Laura. Maar tegenwoordig doet hij steeds vaker wat zijn moeder hem opdraagt. ‘Als ik hem vraag zijn iPad uit te zetten, geeft hij die aan mij’, zegt ze. ‘Hij weet dat er consequenties zullen volgen als hij niet gehoorzaamt.’

Een belangrijk moment in de geschiedenis van PCIT was de publicatie, in 1998, van de uitkomsten van een onderzoek dat Eyberg, tegenwoordig verbonden aan de University of Florida, samen met een aantal collega’s had verricht naar de effectiviteit van de therapie. De onderzoekers hadden 22 gezinnen met kinderen in de leeftijd van drie tot zes jaar die aan ODD leden het PCIT-programma laten volgen en 27 andere gezinnen op een wachtlijst gezet. Het bleek dat de ouders die therapie kregen op een positievere manier met hun kinderen omgingen – ze gaven hen meer complimentjes en minder kritiek dan de ouders die op de wachtlijst stonden. En de kinderen van de ouders die PCIT kregen, waren op hun beurt gemiddeld meer bereid te doen wat hun ouders vroegen.

Deze ouders merkten ook thuis aanzienlijke verbeteringen en tegen het eind van de therapie beoordeelden ze het gedrag van hun kind gemiddeld als vallend binnen de grenzen van wat normaal is. Op veel van deze kinderen was de diagnose ODD niet langer van toepassing. Een onderzoek uit 2003 bracht aan het licht dat in de drie tot zes jaar na de training de kinderen zelfs nog inschikkelijker werden, vermoedelijk doordat ouders en kinderen in de loop van de tijd elkaars positieve gedrag versterken. In 2007 hebben de psychologen Rae Thomas en Melanie Zimmer-Gembeck, beiden destijds werkzaam aan Griffith University in Australië, een statistische meta-analyse losgelaten op dertien studies naar de effectiviteit van PCIT. De resultaten daarvan bevestigden dat de therapie gepaard gaat met een aanzienlijke verbetering van de opvoedkundige vaardigheden van de ouders en minder negatief gedrag van de kant van de kinderen. De ouders worden hartelijker, minder vijandig en gestrest. En de kinderen gaan zich minder agressief en dwars gedragen.

Men vermoedt dat het succes van PCIT voor een deel te danken is aan het feit dat de therapie de nadruk legt op het trainen van een aantal bijzonder belangrijke vaardigheden. In 2008 hebben Kaminsky en haar collega’s de resultaten gepubliceerd van een meta-analyse van 77 onderzoeken naar trainingsprogramma’s voor ouders. De conclusie luidde dat het voor het slagen van de therapie cruciaal is dat de ouders tijdens de sessies actief oefenen om op een juiste manier met hun kind om te gaan.

Het onderzoeksteam van Kaminsky constateerde tevens dat de pedagogische kwaliteiten van de ouders vooruitgingen wanneer ze leerden met hun kinderen over emoties te praten en ook echt naar hun kinderen luisterden. Verder wezen de onderzoekers op twee elementen die van essentieel belang zijn om het gedrag van een kind te verbeteren: de ouders moeten leren op een positieve manier met hun kind om te gaan – enthousiasme tonen en meegaan in de initiatieven van het kind – en op een consistente wijze leren reageren op wat een kind doet.

Kindermishandeling
Soms ligt het probleem niet bij het kind, maar bij de ouder(s). Daarom maakt men in de jeugdzorg al decennia veel gebruik van opvoedcursussen en trainingen voor ouders. De ouders bespreken dan meestal in een groep hun ervaringen en hun aanpak, maar zulke gesprekken brengen vaak niet veel verandering in de gezinsdynamiek, zodat de verwaarlozing en de mishandeling doorgaan.

In de eerste jaren van deze eeuw besloot Mark Chaffin, die aan de University of Oklahoma onderzoek deed naar kindermishandeling, eens te testen of PCIT bij dit soort ouders succes zou hebben. Hij vermoedde dat vaardigheden aanleren effectiever zou zijn dan alleen maar praten. De Amerikaanse instanties voor jeugdzorg verwezen 110 volwassenen naar Chaffin over wie meerdere keren een melding was binnengekomen dat ze hun kind fysiek hadden mishandeld. In het grote PCIT-centrum van de universiteit kregen de ouders 12 à 14 sessies van een uur. Bovendien liet Chaffin deze vaders en moeders deelnemen aan een motivatietraining. ‘Als je een vijfjarig kind hebt dat je horendol maakt met zijn dwarse gedrag, ben je als ouder behoorlijk gemotiveerd’, legt Chaffin uit. ‘Maar we waren bang dat de ouders die door de jeugdzorg naar ons doorgestuurd werden, niet zo enthousiast zouden zijn om ons programma te volgen.’ Daarom verzocht hij de ouders zich af te vragen welke doelen ze in hun opvoeding nastreefden en in hoeverre hun handelwijze strookte met die doelen.

Dit is de handleiding die eigenlijk aan alle ouders uitgereikt zou moeten worden bij de geboorte van een kind

Deze gecombineerde aanpak bleek te werken. Ruim twee jaar later was over slechts 19 procent van de ouders die zowel PCIT als een motivatietraining hadden gekregen opnieuw een melding van mishandeling binnengekomen. Bij ouders die een programma hadden gevolgd met de conventionele groepsgesprekken, bedroeg dat percentage niet minder dan 49, zo stelden Chaffin en zijn collega’s in 2004 vast. ‘We zagen de recidive op het punt van kindermishandeling drastisch dalen’, vertelt Chaffin.

In een tweede onderzoek, dat in 2011 is gepubliceerd, wist het team van Chaffin vergelijkbare resultaten te behalen bij zwaardere gevallen van mishandeling en verwaarlozing en in een meer realistische setting: een consultatiebureautje in de binnenstad dat een contract had gesloten met de jeugdzorginstanties van de staat Oklahoma. Aan het onderzoek deden 192 ouders mee die in het verleden gemiddeld zes keer met jeugdzorg in aanraking waren geweest. Bij degenen die de PCIT-training volgden in combinatie met motivatiegesprekken bedroeg de recidive 2,5 jaar later ongeveer 17 procent, terwijl de ouders die aan standaard groepsgesprekken hadden deelgenomen, eveneens in combinatie met een motivatiegesprek, in maar liefst 65 procent van de gevallen opnieuw in de fout gingen. ‘Zelfs als je gemotiveerd bent, heb je toch niet veel baat bij de gebruikelijke groepstherapie’, luidt de conclusie van Chaffin.

De onderzoeken van Chaffin waren tot dan toe gericht op kinderen tussen vier en twaalf jaar. Nu besloten hij en zijn collega’s de therapie geschikt te maken voor oudere kinderen. Die kun je niet meer ter afkoeling op een time-outstoeltje zetten, dus die ‘straf’ werd vervangen door logische consequenties – bijvoorbeeld een stuk speelgoed afpakken wanneer het kind het gebruikt voor destructieve handelingen – en het opschorten van privileges. En de complimentjes werden minder uitbundig. In plaats van enthousiast te roepen ‘Wat een mooie toren!’ wanneer een kind met Lego zat te spelen, moest een vader zijn elfjarige zoon uitdagen voor een wedstrijd torens bouwen. ‘Oef, je maakt het me wel moeilijk, zeg!’, kon vader dan bijvoorbeeld zeggen. Eyberg en haar collega’s hebben de PCIT-methode toegepast op een elfjarige die hersenletsel had opgelopen als gevolg van een schotwond, en ook bij dit kind bleek het agressieve en onhandelbare gedrag te verbeteren.

‘Wil je me die donut geven?’
We kunnen uit de PCIT-aanpak ook lering trekken voor de alledaagse opvoeding: negeer wangedrag, prijs goed gedrag; zeg een kind liever wat het wel moet doen dan wat het niet moet doen; formuleer een opdracht ook als een opdracht, niet als een verzoek of suggestie. Eyberg en haar collega’s constateerden dat ook twee ingekorte versies van die methode al een aanzienlijke verbetering bewerkstelligden in het gedrag van dertig kinderen in de leeftijd van drie tot zes jaar, die volgens hun moeder matige gedragsproblemen vertoonden. Zowel een cursus van slechts vier groepssessies als simpelweg het verstrekken van schriftelijke instructies over het toepassen van de PCIT-methode leidden al tot vergelijkbare verbeteringen. Dit doet vermoeden dat het in lichtere gevallen niet per se nodig is dat er voortdurend een therapeut aanwezig is.

We keren terug naar het Child Mind Institute, waar Ryan inmiddels is gekalmeerd, maar nog steeds weigert mee te doen aan het spel dat zijn moeder heeft uitgekozen. Hij wordt op de time-outstoel gezet, maar wil niet blijven zitten en komt er steeds weer af. Nog voordat zijn moeder hem naar de time-outkamer kan sturen, geeft hij haar een schop en duwt háár in de time-outkamer. Hij doet de deur achter haar op slot en gooit vervolgens alle grote metalen stoelen in de spreekkamer ondersteboven. Nu komt Kurtz, die alles heeft gadegeslagen, tussenbeide.

Meer dan een uur lang pendelt Ryan tussen de time-outkamer en de time-outstoel, onder luid protest: ‘Ik maak je dood! Ik maak je dood! Je bent gek!’, krijst hij. Maria blijft kalm. Ze glimlacht om de sfeer minder gespannen te maken.

Uiteindelijk kiest Ryan eieren voor zijn geld en blijft op de stoel zitten. Dit lijkt Maria een geschikt moment om een eenvoudige opdracht te geven en ze zegt tegen Ryan dat hij naast haar moet komen zitten. ‘Waarom?’, vraagt hij uitdagend. Hij wordt weer op de stoel gezet, waar hij jammerend blijft zitten. Twintig minuten later, als hij een poosje relatief stil is geweest, zegt Maria: ‘Nu ben je rustig. Ben je er klaar voor om bij me te komen zitten?’ ‘Ja.’ Zachtjes snikkend loopt hij naar haar toe.

‘Goed zo. Wil je me nu de roze donut geven?’ Hij vist de roze donut uit de stapel plastic speelgoed op de tafel ligt en overhandigt die aan zijn moeder.

‘Dankjewel dat je hebt gedaan wat ik vroeg.’ Ze aait hem over zijn wang en glimlacht. Hij huilt nog steeds. ‘Geef me nu de banaan.’ Hij gehoorzaamt. ‘Wow! Zo hoort het.’ Ze geeft hem een zoen. Nadat Ryan zijn moeder nog een plastic frietje heeft gegeven, stapt Kurtz de spreekkamer binnen en beëindigt de sessie.

Ryan heeft een mijlpaal bereikt. Als Kurtz binnenkomt, begroet Maria hem met een glimlach. Ze steekt haar duim op en geeft hem een high five. Ryan zelf is echter niet in de stemming om feest te vieren. ‘Dat was een zware dag’, zucht hij.