De ‘blijde verwachting’ is voor sommige vrouwen helemaal niet vrolijk. Een op de zeven aanstaande moeders is als de dood voor de bevalling. Ze lijden aan tokofobie.
Eén op vijf vrouwen heeft last van angsten en somberheid tijdens zwangerschap. Toch zoeken maar weinigen hulp, en dat kan impact hebben op de gezondheid van moeder en baby. Dat blijkt uit een studie van de Nederlandse Radboud University bij 1439 zwangere vrouwen. Eos Psyche&Brein (2019, nummer 4) bracht deze bezorgdheid al aan het licht in dit artikel.
De angst om te bevallen is een belangrijke oorzaak voor de toename van het aantal keizersneden in het Westen
De Britse actrice Helen Mirren heeft geen kinderen. En dat is geen toeval. In een tv-interview vertelde ze ooit over een voorlichtingsfilm die ze als schoolmeisje moest bekijken. Vlak voor haar neus verscheen een vrouw die zojuist een kind had gebaard – in close-up, waarbij de camera inzoomde op de schaamstreek. Mirren was destijds dertien of veertien en had de handen voor de ogen geslagen. “Ik hoor nog steeds het snorren van de projector achter me”, zegt ze. “Het was een traumatische ervaring.” Mogelijk heeft die gebeurtenis een rol gespeeld in haar latere beslissing om geen kinderen te krijgen. “Ik kan nog altijd niet kijken naar beelden die iets met een bevalling te maken hebben. Ik word er misselijk van.”
Mirren snijdt een probleem aan waar ook andere vrouwen mee kampen: angst voor de bevalling. Een kind baren is dan ook een heftige belevenis – een extreme situatie die je niet volledig in de hand hebt, vooral als de geboorte op de natuurlijke manier plaatsvindt. Dat vooruitzicht maakt veel zwangere vrouwen onzeker. Ze worden steeds meer gespannen naarmate de datum van de bevalling dichterbij komt.
Sommigen hebben last van de angst voor het onbekende: hoe zal de bevalling verlopen? Kan ik de weeën wel verdragen? Zullen mijn kind en ik ongehavend uit de strijd komen? Anderen zijn bang dat ze op het moment suprême alleen zullen zijn, of hulpeloos overgeleverd aan verloskundigen en zich allerlei medische ingrepen moeten laten welgevallen. Daar komt de angst voor de toekomst nog bij. Hoe zal mijn leven eruitzien met een kind? Zal ik wel een goede moeder zijn? Zullen de zwangerschap en de bevalling sporen achterlaten op mijn lichaam?
Tot op zekere hoogte zijn zulke zorgen volstrekt normaal. Maar sommige vrouwen ervaren zo'n hevige angst voor de bevalling dat er sprake is van een psychische stoornis: tokofobie. De angst gaat hun hele leven beheersen. Ze hebben slaapproblemen, nachtmerries en zelfs paniekaanvallen, compleet met benauwdheid, bevingen en hartkloppingen.
Tokofobie is in de wetenschappelijke literatuur voor het eerst beschreven in het jaar 2000, door de Britse psychiaters Kristina Hofberg en Ian Brockington. Ze ondervroegen 26 vrouwen die gebukt gingen onder hevige angst voor hun aanstaande bevalling en konden zo twee types van de stoornis onderscheiden. De ‘primaire tokofobie’ ontstaat in de jeugdjaren en wordt vermoedelijk mede veroorzaakt door angstaanjagende indrukken die in verband staan met een bevalling – zoals de ervaring die Helen Mirren in het interview beschrijft. Anderzijds is er de ‘secundaire tokofobie’ die het gevolg is van een eerdere bevalling die traumatisch verlopen is. Een vrouw die al een zware bevalling achter de rug heeft, zal zich sneller zorgen maken over de volgende.
Afgezien van die heldere indeling in primaire en secundaire tokofobie is de terminologie in dit onderzoeksgebied nogal vaag. Zo is niet duidelijk gedefinieerd waar de grens ligt tussen een ‘normale’ zwangerschap met ‘normale’ zorgen en de abnormale, ziekelijke tokofobie. Bijkomend probleem: de onderzoekers hanteren geen uniforme meetmethoden. Er bestaan verschillende vragenlijsten om de ernst van de stoornis vast te stellen. En de grenswaarde tussen ‘normale’ en problematische angst kan van onderzoek tot onderzoek verschillen. Dat maakt het moeilijk de onderzoeksresultaten met elkaar te vergelijken.
Angststoornis en depressie
Het is dan ook niet bekend hoeveel vrouwen lijden aan pathologische angst voor de zwangerschap en de bevalling. De schattingen lopen uiteen van 3 tot 43 procent van de zwangere vrouwen. Verscheidene studies komen tot de conclusie dat ongeveer een op de zeven zwangere vrouwen er last van zou hebben.
Het gaat vooral om vrouwen die voor het eerst zwanger zijn, zo blijkt uit een omvangrijke evaluatie van 33 studies in 18 landen. Maar Viresha Bloemeke, een vroedvrouw die zich heeft gespecialiseerd in de begeleiding van zwangere vrouwen met psychische problemen, ziet in haar praktijk in Hamburg een ander beeld. “Bij negen op de tien van mijn cliënten met bevallingsangst speelt een onaangename ervaring bij een eerdere bevalling een rol”, zegt zij.
Velen hadden bij de geboorte van hun eerste kind zoveel pijn dat ze er een trauma aan overhielden. Anderen zijn bang voor complicaties of medische ingrepen als een keizersnede of een infuus om de weeën op te wekken. Weer anderen vrezen dat in de verloskamer hun wensen niet serieus genomen zullen worden, dat hun kind met een handicap geboren wordt of tijdens de bevalling overlijdt.
Uit onderzoek blijkt dat vooral vrouwen die in het verleden depressief zijn geweest of angststoornissen hebben gehad gevoelig zijn voor tokofobie. Het ontbreekt hen vaak aan het nodige zelfvertrouwen om onvoorziene situaties optimistisch tegemoet te treden. Verder speelt ook de omgeving een rol: vrouwen die weinig steun ondervinden van hun partner en familie ontwikkelen eerder bevallingsangsten dan vrouwen met een gezond sociaal netwerk. Weer anderen hebben in het verleden een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt, zoals seksueel misbruik of een miskraam.
Hoewel miljoenen vrouwen aan tokofobie lijden, hebben de meeste mensen nog nooit van dat woord gehoord. Angst tijdens de zwangerschap of voor de bevalling wordt vaak weggewuifd. De geboorte van een kind is een wonder, dus moet dat ‘het gelukkigste moment van je leven’ zijn, toch? Niettemin zijn de gevolgen van deze angststoornis ingrijpend. In extreme gevallen doet een vrouw er alles aan om maar niet zwanger te raken, of besluit ze tot abortus.
Als ze dan toch zwanger zijn, willen vrouwen met tokofobie vaak een keizersnede. “Ze zijn bang voor het natuurlijke bevallingsproces,” zegt gynaecoloog Stephanie Wallwiener. Zij doet in het Academisch Ziekenhuis van het Duitse Heidelberg onderzoek naar psychische aandoeningen bij zwangere vrouwen. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat vrouwen met een psychische aandoening twee tot vijf keer zo vaak een keizersnede vragen als mentaal gezonde vrouwen.
Gevolgen voor de baby
Een keizersnede kan vrouwen de indruk geven dat ze de geboorte meer onder controle hebben. Volgens sommige onderzoekers is tokofobie zelfs de hoofdoorzaak van de toename van het aantal keizersneden in westerse landen. Zo'n operatie brengt echter grotere risico's met zich mee dan een natuurlijke bevalling die probleemloos verloopt. Daar komt nog bij dat het vooruitzicht van een keizersnede de angstsymptomen helemaal niet verlicht, zoals blijkt uit een overzichtsstudie die Nederlandse, Noorse en Duitse onderzoekers in 2017 hebben gepubliceerd. Met elke keizersnede wordt de kans ook groter dat de volgende bevalling eveneens met een keizersnede moet geschieden, zegt Wallwiener. Dat heeft gevolgen voor het kind dat op die manier ter wereld komt. “We weten inmiddels dat kinderen die met een keizersnede en zonder weeën zijn geboren, vaker last hebben van infecties aan de luchtwegen en het maag-darmkanaal”, aldus de gynaecoloog.
Angst verhoogt het risico op een moeilijke bevalling, en vervolgens op een postnatale depressie en gedragsproblemen bij het kind
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert dan ook om een keizersnede alleen uit te voeren als daar medische redenen voor zijn. Dat zou uitkomen op een percentage tussen de 10 en 15 procent. In Duitsland lag het aantal keizersneden in 2017 aanzienlijk hoger, namelijk op 30,5 procent. In Nederland was dat in 2016 17 procent, in Vlaanderen 21 procent – dat is wereldwijd het gemiddelde.
Als een vrouw met tokofobie haar kind toch op de natuurlijke manier baart, leidt de psychische stress ertoe dat de bevalling langer duurt – zoals bleek uit een Zweeds onderzoek onder een kleine duizend zwangere vrouwen. Bij de 365 vrouwen met secundaire tokofobie duurden de weeën gemiddeld veertig minuten langer dan bij de 634 vrouwen zonder tokofobie. Ook andere onderzoeken doen vermoeden dat er een verband bestaat tussen hevige angst en een zware bevalling. Waarschijnlijk kunnen angstige vrouwen zich niet genoeg ontspannen en belemmeren ze zo een vlot verloop van de bevalling.
De psychische problemen kunnen na de bevalling voortduren. Angst tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een postnatale depressie of een posttraumatische stressstoornis. Dat kan effect hebben op de relatie tussen moeder en kind. Uit een recente overzichtsstudie van een onderzoeksteam onder leiding van Susanne Mudra (Academisch Ziekenhuis van Hamburg-Eppendorf) komt naar voren dat angst tijdens de zwangerschap invloed heeft op de emotionele band van de moeder met haar ongeboren baby. Dat kan verklaren waarom prenatale stress blijvende gevolgen kan hebben voor het kind. Het verhoogt het risico op latere gedragsproblemen en psychische stoornissen.
“We weten nog te weinig over de verschillende typen angsten en hun effecten om eenduidige conclusies te trekken”, zegt Susanne Mudra, die in een gespecialiseerde polikliniek ouders bijstaat die worstelen met vragen rondom zwangerschap en bevalling of problemen hebben met jonge kinderen. Ze waarschuwt dat we niet elke vorm van angst moeten demoniseren. “Niet elke angst heeft een negatief effect of is pathologisch. Per slot van rekening hebben we een zekere dosis angst en stress nodig om te leven.” Vroedvrouw Viresha Bloemeke sluit daarbij aan. “Als een zwangere vrouw weet dat haar angst niet goed is voor haar kind, krijgt ze door die gedachte nog meer stress en wordt de angst alleen maar heviger.”
Huilen hoort erbij
In plaats van een zwangere vrouw extra ongerust te maken, is het beter haar serieus te nemen – daar zijn de deskundigen het over eens. Dooddoeners als “Het komt wel goed” of “Huilen hoort erbij” werken alleen maar averechts. “Zulke clichés maken de vrouw monddood”, waarschuwt Bloemeke. Ook Mudra hamert erop dat de vrouw in kwestie al in een vroeg stadium van de zwangerschap gerustgesteld moet worden door een open, respectvolle benadering, “voordat de angsten invloed kunnen krijgen op de moeder-kindrelatie.”
Alleen door snel hulp te bieden kun je voorkomen dat een vrouw uit angst geen gezin sticht. In de praktijk is er voor deze problematiek nog niet veel hulp beschikbaar. Er is in de eerste plaats behoefte aan wetenschappelijk onderbouwde informatie over het verloop van de bevalling, maar ook aan voorlichting over de functie van angst. Gynaecologen en psychotherapeuten die zich hebben gespecialiseerd in het vakgebied van de psychosomatische gynaecologie zouden vrouwen met tokofobie heel goed kunnen helpen, zelfs voordat ze zwanger zijn. Met dat doel hebben deskundigen op dit gebied in Berlijn en Hamburg zich verenigd in netwerken.
Zwangerschapscursussen zijn alleszins een goed idee. Wekelijkse trainingen of informatieavonden in het ziekenhuis kunnen de angst verminderen, zo blijkt uit onderzoek. Hoe meer je weet over toekomstige gebeurtenissen, hoe minder je ze beschouwt als onbekende en onoverkomelijke obstakels. “Vrouwen moeten realistische voorlichting krijgen over het verloop van een bevalling. Het proces moet niet al te rooskleurig worden voorgesteld”, vindt Bloemeke.
Ook een openhartig gesprek met de verloskundige kan een geruststellend effect hebben. Dat die persoonlijke begeleiding goed werkt, bleek in 2014 uit een Australisch onderzoek waaraan ruim driehonderd zwangere vrouwen deelnamen die ernstige angstsymptomen vertoonden. Het onderzoeksteam verdeelde de vrouwen in twee groepen: een interventiegroep en een controlegroep. Alle deelneemsters kregen een informatiebrochure over de keuzemogelijkheden rondom de bevalling. De vrouwen in de interventiegroep kregen daarnaast twee telefonische adviesgesprekken met een verloskundige aangeboden. De persoonlijke gesprekken bleken de angst voor de bevalling sterker te verminderen dan de schriftelijke informatie. Bovendien versterkten die gesprekken bij de vrouwen het gevoel dat ze zelf een actieve bijdrage konden leveren aan een vlot verloop van de bevalling – ze voelden zich innerlijk beter op de bevalling voorbereid, hadden meer vertrouwen in eigen kunnen en brachten hun kind vaker langs de natuurlijke weg ter wereld dan de vrouwen in de controlegroep.
Zo'n intensieve begeleiding door een verloskundige is in de praktijk niet altijd te verwezenlijken. Dan helpt wellicht een vertrouwelijk gesprek met de gynaecoloog, die de zwangere vrouw sowieso regelmatig ziet. Daarbij moeten we bedenken dat psychische problemen momenteel nauwelijks een rol spelen bij de gynaecologische begeleiding van de zwangerschap. Vrouwenartsen moeten bij het begin van de zwangerschap alleen op de moederpas aanvinken of de cliënte last heeft van psychische stress. Op zo’n moederpas worden alle relevante gegevens over een zwangere vrouw geregistreerd, om te voorkomen dat huisarts, verloskundige en gynaecoloog langs elkaar heen werken. De pas bestaat momenteel alleen in Duitsland, maar in de Tweede Kamer gaan stemmen op om ook in Nederland een moederpas in te voeren.
“Maar met dat vinkje wordt verder niets gedaan”, zegt Stephanie Wallwiener. Als een arts dieper doorvraagt, krijgt hij of zij die extra inspanning namelijk niet vergoed. En als er toch abnormaal sterke angsten of depressieve gevoelens worden vastgesteld, bestaan er maar weinig hulptrajecten waarnaar de arts de patiënt zou kunnen doorverwijzen.
Mindfulness
Daar willen Wallwiener en haar team verandering in brengen. Met steun van zeventien Duitse ziektekostenverzekeraars hebben ze aan de universiteit van Heidelberg het project Mind:Pregnancy ontwikkeld. Het doel: psychische problemen bij zwangere vrouwen beter herkennen en ze vervolgens verhelpen. Het programma bestaat uit drie stappen. De eerste stap is een screening door de gynaecoloog. Die stelt aan de hand van een vragenlijst vast in hoeverre de zwangere vrouw last heeft van angsten of depressieve symptomen. Dankzij de medewerking van de ziektekostenverzekeraars kunnen de deelnemende artsen voor dat vraaggesprek een factuur indienen. Als tweede stap evalueren hogere instanties de vragenlijsten, waarna ze de resultaten doorgeven aan de arts in kwestie. Bij een hoge score op angst- of depressiesymptomen krijgt de zwangere vrouw het aanbod een intake-gesprek te voeren – via Skype of face to face – met een speciaal daarvoor opgeleide psycholoog.
Tijdens dat gesprek moet duidelijk worden welke hulp de vrouw nodig heeft. Zwangere vrouwen met een ernstige vorm van tokofobie wordt psychotherapie aangeraden. “Maar het merendeel van de vrouwen heeft geen echte psychiatrische stoornis”, aldus Wallwiener. Voor hen volstaat een online mindfulnesstraining, met yoga-, ademhalings- en concentratie-oefeningen. Daarnaast krijgen ze achtergrondinformatie over zwangerschap en bevalling. “Uit eerdere onderzoeken weten we dat door dit soort oefeningen en informatie de psychische symptomen kunnen afnemen.”
Na een pilotstudie is het programma afgelopen januari van start gegaan in de Duitse deelstaat Baden-Württemberg. De komende twee jaar kunnen vijftienduizend vrouwen worden getest en behandeld. Het projectteam verwacht dat uiteindelijk een duizendtal vrouwen het mindfulnessprogramma zal volgen. “Er begint eindelijk schot in de zaak te komen”, zegt Wallwiener enthousiast. Volgens haar tonen ook verloskundigen grote belangstelling voor het project. “Zij weten vaak net zo min als de gynaecoloog hoe ze een vrouw met psychische problemen moeten helpen.”
