Pijn met pijn bestrijden

Het is moeilijk te begrijpen dat er mensen bestaan die zichzelf moedwillig beschadigen of zelfs verminken. Toch is automutilatie bepaald geen zeldzaam verschijnsel. Misschien fungeert de pijn van de verwonding als een aspirientje voor psychisch leed.

‘Het voelt niet alsof je jezelf schade toebrengt wanneer je snijdt. Je hebt juist het gevoel dat dit de enige manier is waarop je jezelf kunt helpen.’ Het zijn de woorden van een jonge vrouw, die we voor het gemak Alice zullen noemen, opgetekend in het boek A Bright Red Scream: Self-Mutilation and the Language of Pain, dat journaliste Marilee Strong in 1998 heeft gepubliceerd. Alice sneed regelmatig in haar armen en polsen – iets wat veel tieners en jongvolwassenen doen.

Dat gedrag is lange tijd een groot raadsel geweest; niet alleen voor leken, maar ook voor wetenschappers. Men heeft vaak gedacht dat het een soort zelfmoordpoging is of een manier om aandacht te trekken. De realiteit is echter dat iemand die zichzelf opzettelijk beschadigt in sommige gevallen suïcidaal kan zijn, maar dat zelfverminking per definitie niet is bedoeld om dodelijke verwondingen toe te brengen. Verder is aandacht trekken slechts een van de vele mogelijke redenen voor dit gedrag, en bepaald niet de meest voorkomende.

Bovendien vertellen mensen die aan automutilatie doen vaak dat ze er positieve psychologische effecten van ondervinden, zoals ook blijkt uit de uitspraken van Alice. Recent onderzoek doet vermoeden dat zelfverminking in sommige gevallen een manier is om pijn te verzachten. Dit inzicht zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden voor deze stoornis.

Opzettelijke destructie
Psycholoog Matthew Nock van de Universiteit van Harvard heeft niet-suïcidale zelfverminking gedefinieerd als ‘de directe en opzettelijke beschadiging van iemands eigen lichaamsweefsel, zonder de bedoeling suïcide te plegen’. Verreweg de meest toegepaste methode is in de huid snijden of krassen. Andere manieren om zichzelf te beschadigen, zijn: met het hoofd tegen een muur of hard voorwerp slaan, zichzelf slaan of branden en wonden openhouden, zodat ze niet genezen. In uitzonderlijke gevallen kan de zelfverminking extreme vormen aannemen, zoals zelfcastratie of zich de ogen uitrukken.

Automutilatie is geen zeldzaam verschijnsel en het is ook niets nieuws. Zo is bekend dat heel wat Europese vrouwen aan het eind van de negentiende eeuw zichzelf staken met een naald. En meer recent hebben tal van bekende personen vormen van zelfverminking gepraktiseerd, onder wie prinses Diana, de acteurs Johnny Depp en Angelina Jolie, de zangers Amy Winehouse, Courtney Love en Marilyn Manson, en een van de pioniers van de seksuologie, Alfred Kinsey.

Bij automutilatie komen in de hersenen opiumachtige stoffen vrij die een euforische toestand teweegbrengen

In 2011 heeft psycholoog David Klonsky van de Universiteit van British Columbia een willekeurige steekproef van 439 volwassenen in de leeftijd van 19 tot 92 jaar telefonisch ondervraagd. Hij wilde weten of ze een vorm van zelfverminking praktiseerden of dat in het verleden hadden gedaan – en zo ja: wanneer ze dat deden en welk type verwonding ze zichzelf hadden toegebracht. De uitkomst was dat maar liefst 6 procent van de respondenten zichzelf ooit opzettelijk fysieke schade had toegebracht.

Klonsky ontdekte dat dit zelfbeschadigende gedrag meestal begint op de leeftijd van 13 à 15 jaar en het meest voorkomt onder adolescenten. Slechts 35 procent van de ondervraagden was pas begonnen zich te verwonden op of na de leeftijd van 18 jaar. De helft van degenen die zichzelf fysieke schade toebrachten, paste daarbij twee of meer verschillende methoden toe. De uitkomsten van onderzoeken naar seksespecifieke verschillen variëren, maar uit de meeste studies komt toch naar voren dat automutilatie bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen.

Ernstiger dan de verwondingen zelf – hoewel die soms medisch behandeld moeten worden – is dat chronische automutilanten een verhoogd risico lopen zelfmoord te plegen of daar althans een poging toe te doen. Onderzoekers hebben een sterke relatie vastgesteld tussen zelfverminking en vormen van suïcidaal gedrag, zoals nadenken over of plannen maken voor zelfmoord en al dan niet geslaagde pogingen. In een overzichtsartikel uit 2002 rapporteert psychiater David Owens van de Universiteit van Leeds dat meer dan 5 procent van de patiënten die waren opgenomen wegens automutilatie binnen negen jaar na ontslag uit het ziekenhuis of de psychiatrische instelling een eind aan zijn/haar leven maakte.

Vroeger dacht men dat zelfverminking alleen voorkwam bij mensen die lijden aan een borderline persoonlijkheidsstoornis, een ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door een labiele gemoedstoestand en instabiliteit op het punt van de identiteit, de impulsbeheersing en de omgang met andere mensen. Inmiddels weten we dat mensen die zich fysiek beschadigen aan uiteenlopende psychische aandoeningen kunnen lijden, zoals zware depressies, bipolaire stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen, schizofrenie en bepaalde persoonlijkheidsstoornissen – waaronder ook het borderlinetype.

Om duidelijk te maken dat het wel degelijk om een ziekte gaat, heeft men niet-suïcidale automutilatie in 2013 voor het eerst als een aparte aandoening opgenomen in de DSM-5, de nieuwste editie van het diagnostisch handboek van het Amerikaanse Psychiatrische Genootschap. Het wordt echter niet gepresenteerd als een officiële diagnose, maar is ondergebracht in een hoofdstuk met de titel ‘Conditions for Further Study’, waarin gedragingen en problemen worden opgesomd die nog nader onderzocht moeten worden.

De vermelding benadrukt dat zelfverminking niet is gebonden aan één specifieke psychische aandoening en misschien wel een op zichzelf staand probleem is. Een patiënt kan bijvoorbeeld de diagnose ‘zware depressie en niet-suïcidale automutilatie’ krijgen om hem/haar te onderscheiden van mensen die eveneens depressief zijn, maar zich niet verminken.

Mogelijke behandelmethoden
Hoewel er al talrijke pogingen zijn ondernomen om erachter te komen waarom sommige mensen zichzelf met opzet schade toebrengen, kan nog niemand die vraag met zekerheid beantwoorden. Wanneer de mensen in kwestie wordt gevraagd waarom ze het doen, zeggen ze meestal dat het hen helpt negatieve emoties als stress, woede of somberheid te onderdrukken of dat het juist fungeert als uitlaatklep voor dergelijke emoties.

In 2009 hebben psychiater Leo Sher (destijds verbonden aan Columbia University) en psychologe Barbara Stanley een overzichtsartikel gepubliceerd over de biologische onderzoeken op dit gebied, waarin ze tot de conclusie kwamen dat er bij zelfverminking opium-achtige chemische signaalstoffen in de hersenen vrijkomen, de zogeheten endorfinen. Die endorfinen brengen een euforische gemoedstoestand teweeg, die een pijnstillend effect heeft en de emotionele ellende tijdelijk verzacht. Dat stemt dus overeen met de reden die de meeste automutilanten zelf aanvoeren voor hun gedrag. Die euforische toestand verklaart misschien ook waarom mensen als Alice zeggen dat ze het gevoel hebben dat ze iets goeds doen voor zichzelf. Een kleiner deel van deze patiënten zegt dat de pijn van de verwonding hen in staat stelt zich te bevrijden uit een staat van emotionele gevoelloosheid, dat ze zichzelf willen straffen voor bepaalde vergrijpen of dat ze hun verwondingen gebruiken als een manier om aandacht te trekken.

Voortbordurend op de endorfine-hypothese, hebben enkele wetenschappers onderzocht of het misschien mogelijk is het zelfdestructieve gedrag tegen te gaan door de palliatieve effecten ervan af te zwakken met behulp van naltrexon – een middel dat wordt gebruikt om alcoholverslaving te bestrijden. Naltrexon remt de productie van endorfinen, zodat de ‘beloning’ voor alcoholgebruik uitblijft. Het onderzoek dat tot op heden is uitgevoerd, heeft echter nog geen overtuigende aanwijzingen opgeleverd dat naltrexon of andere medicijnen ook werken in het geval van automutilatie.

Voorlopig kunnen de patiënten het best hun hoop vestigen op een behandelmethode die is ontwikkeld door psychologe Marsha Linehan van de Universiteit van Washington, de dialectische gedragstherapie. Bij deze therapie, oorspronkelijk bedoeld voor borderlinepatiënten (van wie 80 procent zichzelf verminkt), leren de cliënten onder andere beter om te gaan met stress en negatieve gevoelens af te zwakken. Het is een combinatie van emotieregulerende technieken – ontleend aan de cognitieve gedragstherapie en mindfulness-training – waarbij de nadruk wordt gelegd op leven in het hier en nu, en gevoelens en gedachten sereen toelaten zonder er een oordeel over te vellen. In minstens vijf degelijk opgezette studies is al aangetoond dat mensen die de dialectische gedragstherapie volgen minder geneigd zijn zich te beschadigen en dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis minder zelfmoordpogingen doen en minder vaak hun toevlucht zoeken tot overmatig gebruik van alcohol of andere drugs.

Er is nog niet aangetoond dat deze behandelmethode ook werkt bij andere psychische aandoeningen, maar voor mensen als Alice is de dialectische gedragstherapie een goede methode om te leren dat er minder pijnlijke manieren bestaan om jezelf te helpen.

Dit artikel verscheen eerder in Eos Psyche&Brein, 2014, nummer 1