Angstwekkende situaties vermijden helpt je niet vooruit. Integendeel. Kinderen die aan een angststoornis lijden, worden hun angsten de baas door ze op te zoeken.
Bij mijn eerste kennismaking met Julia dacht ik: dit is het bangste en treurigste kind dat ik ooit heb gezien. Het toen twaalfjarige meisje ging niet meer naar school en zette nog zelden een voet buiten de deur. Ze keek met grote schrikogen naar de wereld. Als ze al praatte, deed ze dat op een breekbare fluistertoon. En ze stotterde, alsof ze naar woorden moest zoeken.
Julia was doodsbang dat iedereen die haar zag onmiddellijk door zou hebben dat er iets niet in orde was met haar. Als ze eindelijk genoeg moed had verzameld om zich buitenshuis te wagen, deed ze eerst de deur op een kier en gluurde de gang van het flatgebouw in. Als ze een van de andere bewoners zag lopen, trok ze de deur meteen weer dicht en wachtte tot de kust veilig was. Ze durfde niet bij vriendinnetjes langs te gaan of een winkel binnen te stappen. Kortom, ze leidde een kluizenaarsbestaan en dat maakte haar wanhopig.
Als Julia het huis verliet, zou iemand haar kunnen zien. Die gedachte maakte haar zo bang dat ze compleet in paniek raakte
Julia had een sociale fobie: ze had het gevoel dat ze voortdurend werd bekeken en beoordeeld door anderen. Julia is niet alleen. In Vlaanderen lijdt een op de acht mensen aan een angststoornis. Van verlatingsangst, die vooral bij kleuters voorkomt, over sociale angst, die vaak de kop op steekt in de puberteit, tot claustrofobie of een paniekstoornis.
Gesprekstherapie haalde bij Julia niets uit. Haar therapeut had haar geadviseerd voorlopig thuis te blijven van school, tot ze de ultieme oorzaak van haar angsten hadden achterhaald. Maar hoe langer een kind is afgesneden van zijn sociale omgeving, hoe moeilijker het wordt om daar weer in terug te keren.
Naar mijn mening had Julia een totaal andere aanpak nodig. In plaats van op zoek te gaan naar de oorzaken van de angst, praat ik liever over de gevolgen ervan. Ik pas bij kinderen de zogeheten cognitieve gedragstherapie toe, en uit tal van onderzoeken blijkt dat dat werkt.
Angst voor de angst
Traditionele psychotherapeuten gaan ervan uit dat angststoornissen te herleiden zijn tot onopgeloste problemen uit de jeugd, zoals een mislukte zindelijkheidstraining. Ze zien de therapie als een proces waarbij wordt geprobeerd die problemen uit het verleden, die vaak verborgen liggen in het onbewuste, op te sporen en op te lossen. Aanhangers van de cognitieve gedragstherapie daarentegen denken dat een angststoornis deels wordt veroorzaakt door de genen en voor een ander deel door aangeleerde denk- en gedragspatronen.
Cognitieve gedragstherapie is erop gericht die negatieve gewoonten af te leren. We kunnen een positieve invloed uitoefenen op onze gemoedstoestand door verwrongen of abnormale manieren van denken te veranderen. En dat niet alleen. Als we eenmaal inzien dat sommige vormen van gedrag schadelijke emoties opwekken en versterken, kunnen we die emoties afzwakken door de gedragingen in kwestie te veranderen.
Onderzoek over een periode van meer dan twintig jaar heeft aangetoond dat cognitieve gedragstherapie de meest effectieve behandeling is om de symptomen van een ernstige angststoornis te verminderen. Als ouders allerlei voorzorgsmaatregelen treffen om hun kind te behoeden voor situaties die angst opwekken, maken ze de stoornis juist erger.
In het geval van kinderen met een angststoornis begint de behandeling met het creëren van afstand tussen zichzelf en hun angst. Dat doen ze door zich de angst voor te stellen als een ‘kwelgeest’ in hun hoofd. De ouders moeten in deze fantasie meegaan. We sporen de kinderen aan om die kwelgeest een naam te geven, zodat ze met hem kunnen praten en hem kunnen tegenspreken. Kinderen verzinnen namen als ‘de Heks’, ‘de Pestkop’ of ‘Meneer Zeurpiet’. We leggen de kinderen uit dat we hen vaardigheden gaan aanleren om de kwelgeest aan te pakken. Zo krijgen ze het idee dat ze invloed kunnen uitoefenen op hun angst en er niet machteloos aan zijn overgeleverd.
Daarnaast brengen we in kaart hoe de angststoornis het leven van het kind beïnvloedt. In het geval van Julia sneed de angst – en haar verlangen om die te vermijden – haar af van alle leuke dingen in het leven, en daardoor werd ze depressief. Ik tekende een stroomschema dat er ongeveer als volgt uitzag:
Angst
Angst voor de angst
Het vermijden van situaties waarin de angst de kop kan opsteken
Depressie
Op tienjarige leeftijd kon Julia nog gewoon gezellig met haar vriendinnen spelen, ze ging uit eten, speelde viool en maakte wandelingen in het park. Nu deed ze niets van dat alles meer. Een jaar geleden waren er nog zeven kinderen die ze als vriend of vriendin beschouwde. Nu had ze nog maar één vriendin, en ook die zag ze zelden. Ze sliep slecht. Julia’s depressie was het gevolg van haar ‘angst voor de angst’. Als Julia het huis verliet, zou iemand haar kunnen zien, en die gedachte maakte haar soms zo bang dat ze compleet in paniek raakte.
Bij de behandeling van angststoornissen met gedragstherapie stellen we de patiënt bloot aan het object van zijn angst. Daardoor neemt de intensiteit van de angstreactie na verloop van tijd af.
De eerste stap is het identificeren van de situaties of objecten die angst opwekken. Daarbij stellen we een ‘hiërarchie van angsten’ op, een serie uitdagingen met een toenemende moeilijkheidsgraad. Het kind leert om niet langer in termen van ‘alles of niets’ te denken – ‘Ik dúrf gewoon geen hond aan te raken’ of ‘Het is voor mij onmógelijk om over een brug te lopen’ – maar verschillende graden van moeilijkheid te onderscheiden. Als een kind bijvoorbeeld aan smetvrees lijdt, vraagt de therapeut: ‘Geef eens aan op een schaal van een tot tien hoe eng je het vindt om de deurkruk met één vinger aan te raken. En hoe moeilijk zou je het vinden om de kruk beet te pakken en de deur open te doen?’
Gekke pruiken
Vervolgens stellen we het kind bloot aan zo’n stressfactor, maar in de minst bedreigende vorm, en we ondersteunen hem of haar net zo lang tot de angst
wegebt. In het geval van Julia liet ik een collega van mij, die zij nog niet kende, naar mijn spreekkamer komen om een gesprek met haar te voeren. Julia kreeg de opdracht haar een reeks van tevoren afgesproken vragen te stellen.
Na afloop van het gesprek vroegen Julia en ik de bezoekster hoe het meisje het ervan afgebracht had. ‘Maakte ze oogcontact?’, ‘Had u de indruk dat ze nerveus was?’ Het aanhoren en verwerken van deze feedback vormde het tweede deel van de blootstellingstherapie, want dit raakte aan de kern van haar angsten: de vraag hoe anderen over haar dachten. Toen ze eenmaal in staat was zonder al te veel stress vragen te stellen aan een onbekende in een veilige omgeving, gaf ik haar de opdracht om in de hal van ons instituut willekeurige voorbijgangers aan te spreken. Opnieuw moest ze vooraf afgesproken vragen stellen, zoals: ‘Ik ben bezig met een enquête. Mag ik vragen wat uw favoriete restaurant is?’ Naderhand vroegen we feedback van de mensen die ze had ondervraagd.
Om haar angst voor ongemakkelijke situaties nog sterker op te wekken, gaf ik Julia vervolgens de instructie zich met opzet irritant te gedragen door herhaaldelijk dezelfde vraag te stellen. In een volgende fase zetten we nog een ander middel in om opzettelijk negatieve aandacht te genereren: een gekke pruik. Eerst zette ik de pruik op, terwijl Julia, die mij vergezelde, vragen stelde aan mensen die door de gangen van het instituut liepen. In een later stadium zette zij zelf de pruik op. Ze bracht zelfs een paar nog gekkere pruiken mee van huis. Ten slotte namen we in het hele instituut bestellingen op voor koffie en gingen naar de dichtstbijzijnde Starbucks om de koffie te halen, allebei getooid met een pruik.
Belangrijke rol voor ouders
Bij de blootstellingstherapie is een belangrijke rol weggelegd voor de ouders. Zij moeten hun kinderen aansporen om thuis de opdrachten uit te voeren die ze van de therapeut hebben meegekregen. En ze moeten zelf bepaalde vormen van gedrag afleren waarmee ze de angst alleen maar aanwakkeren. Met de beste bedoelingen schermen ze hun kind af voor angstwekkende situaties. Soms gaan ze zelfs zo ver dat ze bepaalde woorden niet meer uitspreken of zorgen dat bepaalde geluiden niet meer te horen zijn, omdat hun kind daardoor van streek raakt.
Ik raad ouders altijd af op deze manier tegemoet te komen aan de angsten van het kind en het juist aan te moedigen om de confrontatie aan te gaan met zijn angsten. Als Julia bijvoorbeeld zei dat ze de post niet uit het postvakje in de hal van het appartementencomplex kon halen, waren haar ouders vroeger geneigd te zeggen: ‘Oké, dan doe ik het zelf wel’.
Tijdens de therapie leerden ze dat ze in zo’n geval hun dochter moesten uitdagen, bijvoorbeeld door op schertsende toon te vragen: ‘Hoezo? Mankeert er soms iets aan je benen?’ Als Julia dan de post echt niet durfde te halen, moesten haar ouders iets verzinnen wat ze met enige moeite nog wel kon doen, zoals de deur openen of een klein stukje de gang op lopen.
Nieuwe vriendinnen
De eerste drie weken ontving ik Julia drie à vijf keer per week, telkens voor een sessie van twee uur. Ik wilde haar zelfvertrouwen opkrikken en ervoor zorgen dat ze weer het huis uit kwam. Zodra ze zich wat energieker voelde en de depressie afzwakte, gaf ik haar opdrachten. Uiteindelijk leerde ze weer met vrienden en vriendinnen om te gaan. Eerst kwamen die bij haar thuis. Later gaf ik haar de opdracht uit eten te gaan en naar de bioscoop. Onze aanpak was exact het tegenovergestelde van de methode die haar vorige therapeut had toegepast: net zolang thuis blijven zitten tot hij de diepste oorzaken van haar angsten aan het licht had gebracht.
Na zes weken van intensieve therapie voelde Julia zich weer min of meer de oude – en dat uitte zich ook in haar gedrag. Daarom besloten we over te stappen op één sessie per week. Tegen de herfst was ze klaar om naar een nieuwe school te gaan. Na een paar weken begon ze contact te leggen met haar klasgenootjes en al snel had ze een heleboel vrienden en vriendinnen. Ze werd lid van het atletiekteam en zong in het koor tijdens de uitvoering van de schoolmusical.
Op een gegeven moment werd er op haar vroegere school een talentenjacht gehouden, en Julia ging erheen om haar vrienden te zien optreden. Het toeval wilde dat de zangeres van een van de bands onverwachts ziek was geworden. De andere bandleden vroegen Julia of zij wilde invallen. Ze dacht niet lang na en zei ja. Voor een volle zaal zong ze een nummer van Adele. Na afloop van dat optreden voelde ze zich in de zevende hemel. Deze ervaring deed haar definitief beseffen hoeveel aangenamer haar leven was geworden nu ze erin was geslaagd die immer aanwezige angst af te schudden. ‘De tijd vliegt voorbij wanneer je niet constant bang bent voor van alles en nog wat.’
Julia is een schuilnaam.
