Cholera op het kerkhof

Archeologen zijn op een kerkhof in de Italiaanse provincie Toscane op zoek naar sporen van de cholera-bacterie, die rond 1850 ontelbare doden maakte over de hele wereld.  

In 1855 telde Toscane alleen al 27.000 choleraslachtoffers. In het Toscaanse dorpje Baida Pozzeveri, dichtbij Lucca, begroeven mensen hun omgekomen naasten in een speciaal daarvoor afgebakend stuk van het kerkhof naast de ondertussen verlaten kerk. De lichamen en de grond waarin ze haastig werden begraven, zijn uitzonderlijk goed bewaard omdat de lemige aarde zo hard als beton is geworden.

Een team archeologen en andere onderzoekers is daar nu bezig met opgravingen. Ze hopen DNA-sporen te vinden van de bacterie die cholera toen veroorzaakte, zodat ze kunnen nagaan hoe de ziektekiem ondertussen geëvolueerd is. Dat zou onmisbare kennis opleveren voor de bestrijding van de ziekte, die ondanks de medische vooruitgang ook vandaag nog steeds honderdduizenden doden per jaar maakt.

Op dezelfde site zijn ook veel oudere slachtoffers van de pest begraven. De universiteit van Pisa en Ohio State University werken al sinds 2010 samen aan een project om het uitzonderlijke kerkhof te analyseren, en richtten er de Field School in Medieval Archaeology and Bioarchology op. Studenten kunnen er ervaring in veldwerk opdoen. (aa)

LONDEN ALS LEVEND LAB - Op onderzoek in de negentiende-eeuwse cholerawijken

In nummer 11 (2014) van Eos Memo publiceerden we al een uitgebreid artikel over de Britse arts John Snow (1813-1858) die beroemd werd door het afsluiten van een met cholera vervuilde waterpomp. Dat was voor hemzelf meer een voetnoot bij zijn magnum opus: een grootschalig epidemiologisch experiment in Zuid-Londen.

Het is de zomer van 1854. Tot grote schrik van de inwoners van Londen is de cholera terug. Ze hadden gehoopt veilig te zijn nadat de uitbraak die begon in september van het voorgaande jaar tijdens de winter was uitgedoofd. Maar in juli begint de ziekte weer om zich heen te grijpen. Vooral aan de zuidkant van de Thames stijgt het dodental snel. Artsen en predikanten lopen af en aan om hun patiënten en parochianen bij te staan. Onder hen is ook Dr. John Snow, een arts uit Soho.

Deze Snow is niet zomaar een eenvoudige buurtdokter, maar een veelgevraagd en gerespecteerd anesthesist. In het voorjaar van 1853 staat hij zelfs koningin Victoria bij tijdens haar achtste bevalling. De pijnbestrijding blijkt een succes en de positieve ervaringen van de vorstin stuwen Snows reputatie tot nog grotere hoogten. Wat heeft een man van het kaliber van Snow in de zomer van 1854 te zoeken in de hete, stinkende en onveilige sloppenwijken van Zuid-Londen waar bovendien een gevreesde ziekte rondwaart?

Nog intrigerender is dat hij niet de zieken bezoekt, maar alleen de adressen waar mensen zijn gestorven aan de cholera. Om vervolgens de bewoners te vragen naar hun waterleverancier. Dit alles in het kader van een experiment, waarmee Snow voor eens en altijd zijn theorie wil bewijzen: dat cholera zich verspreidt via vervuild drinkwater. Een beter laboratorium dan het Londen van dat moment kan hij zich niet wensen.

Beerput
Op het eerste gezicht lijkt het vreemd, een anesthesist die zich verdiept in cholera. Maar John Snow was geen standaardmedicus en ook geen standaarddenker. Hij wordt geboren in 1813 in York en in tegenstelling tot het gros van zijn vakgenoten is hij van eenvoudige komaf. Op zijn veertiende gaat hij in de leer bij een apotheker in Newcastle. In die tijd was ‘apotheker’ meer een rang binnen de medische gemeenschap dan een specialisatie. Gedurende zijn leerperiode doet Snow dan ook ervaring op met alle facetten van het vak: patiënten bezoeken en diagnoses stellen, geneesmiddelen maken, kleine chirurgische ingrepen uitvoeren, breuken zetten en bevallingen begeleiden.

Cholera wordt veroorzaakt door de kwalijke dampen die overal in de stad hangen, dachten mensen toen

In 1836 is het tijd voor de volgende stap: verhuizen naar Londen om zelf volwaardig arts te worden. Vanaf Liverpool gaat Snow te voet. Een wandeling van vier tot vijf weken. Na deze onderdompeling in ruraal Engeland moet het contrast met de Londense atmosfeer overweldigend zijn geweest. In het midden van de 19de eeuw woonden er al 2,5 miljoen mensen in Londen, toen de grootste en meest dichtbevolkte stad ter wereld. Alleen al tussen 1832 en 1849 kwamen er grofweg een miljoen inwoners bij.

De stad kon dit groeitempo absoluut niet bijbenen. Dat werd het meest pregnant duidelijk door het afval- en rioolprobleem. Er was een beperkt rioolsysteem, maar vooral veel open afvoergoten. Daarnaast waren er de beerputten, waarin bewoners hun emmers uitwerpselen leegden. Een flinke regenbui of hoog water in de Thames en alles stroomde over. Velen woonden in ellendige en smerige krotten- en sloppenwijken. In de woorden van Charles Dickens waren de paupers van Londen niet zozeer in leven, maar ‘nog niet dood’.

Ether en andere dampen
Aangekomen in Londen probeert Snow zoveel mogelijk onderzoek te doen en hij neemt actief deel aan het wetenschappelijk debat. Een onderwerp waar hij snel door gefascineerd raakt, is de ademhaling. Een van zijn eerste wapenfeiten is de ontwikkeling van een succesvol apparaatje waarmee de arts bij een ogenschijnlijk doodgeboren zuigeling de ademhaling kan helpen. Als in de herfst van 1846 vanuit Boston berichten binnenkomen over het gebruik van ether als verdovingsmiddel is Snow meteen geboeid. Hij ziet meteen dat het grootste probleem de dosering is. Hij ontwikkelt binnen enkele maanden een nieuw apparaat om ether gecontroleerd toe te dienen en binnen een jaar heeft hij al 80 keer succesvol patiënten verdoofd in verschillende ziekenhuizen. Zijn naam als anesthesist en onderzoeker is gevestigd.

Het is precies omwille van zijn kennis van gassen dat Snow zich gaat mengen in de discussies over cholera. In 1831 zet de ziekte voor het eerst voet aan wal in Engeland en eist in Londen in 1832 ruim 4.700 levens. Ook andere Britse steden worden getroffen, evenals steden op het Europese vasteland. De schrik zit er goed in. Volgens de heersende opvattingen is miasma, de kwalijke dampen die overal in de stad hangen, de oorzaak van epidemische ziekten zoals cholera. Nu is dat niet zo vreemd als je bedenkt hoe vreselijk het gestonken moet hebben in een stad als Londen. Naast al die mensen was er ook veel vee gehuisvest en stond de stad vol met fabrieken. Dat je naast een slachterij, leerlooier of kadaververwerker woonde, was volstrekt normaal. De stank was onbeschrijflijk. Daar moest je wel ziek van worden.

Maar voor Snow klopt het verhaal niet. Hoe kan het dan dat mensen die voortdurend in de grootste stank staan, zoals de mannen die beerputten leegscheppen of kadavers schoonmaken, gezond en wel hun oude dag bereiken maar dat iemand die een straat verder woont ziek wordt van diezelfde stank? Snow weet nog niet precies hoe cholera zich verspreidt, maar dat het niet via de lucht is, staat voor hem vast.

De Thames, een open riool
Onder leiding van Edwin Chadwick, de invloedrijke voorzitter van de Londense Board of Health en een vurig miasma-aanhanger, is Londen in de jaren 1840 begonnen met het bestrijden van de stank door beerputten op te ruimen, riolering aan te leggen en het gebruik van waterclosetten en andere vormen van watergespoelde afvoersystemen te stimuleren. Hoe meer vuiligheid wordt weggespoeld, hoe minder stank dus hoe minder ziekte, is de redenering. Op zich een zinvolle onderneming, maar waar moeten al die afvoerstromen naartoe? Er is maar een eindstation: de Thames. De rivier die de belangrijkste bron van drinkwater is voor grote delen van de stad, verandert in een enorm riool.

Op twee weken tijd sterven 700 mensen na het drinken van water van dezelfde besmette pomp

Wat begint als een poging de stad gezonder te maken, loopt uit op een catastrofe. In 1848 keert de cholera in alle hevigheid terug. Op 22 september wordt John Harnold, een zeeman die net is aangekomen uit het door cholera geteisterde Hamburg, ziek in zijn pension. Enkele uren later is hij dood. De man die zijn kamer overneemt, bezwijkt niet veel later ook aan de ziekte. Binnen een week heerst de cholera in de buurt en verspreidt zich daarna razendsnel door Londen en de rest van het land. Twee jaar en 50.000 dodelijke slachtoffers later dooft de epidemie uit. Ondanks alle inspanningen tegen de miasma eist deze uitbraak in Londen, gecorrigeerd voor het toegenomen inwonerstal, drie keer zoveel levens als de epidemie van 1832.

Darmen
Zodra hij het nieuws over de uitbraak hoort, gaat Snow aan de slag. Het valt hem op dat  de twee eerste slachtoffers door dezelfde arts zijn bezocht, maar dat die niet ziek is geworden, terwijl vervolgens buurtbewoners wel cholera kregen. Voor Snow bewijst dit eens te meer dat de miasmatheorie onhoudbaar is. Bovendien, zo redeneert hij, als kwalijke dampen de oorzaak zijn, zou dat effect moeten hebben op de luchtwegen. Maar cholera leidt niet tot ademhalingsproblemen. De ziekte treft de darmen. Daar beginnen de problemen met de kenmerkende heftige diarree die de slachtoffers in korte tijd zodanig uitdroogt dat ze eraan bezwijken.

Deze cartoon uit 1832 – het jaar dat Londen voor het eerst getroffen werd door een grootschalige cholera-epidemie – klaagt de vervuiling van de Thames aan. Het volk roept ‘Geef ons schoon water’ en ‘We zullen cholera krijgen’.

Meer en meer raakt Snow ervan overtuigd dat cholera wordt veroorzaakt door ‘iets’ dat je inslikt. Het ‘iets’ vermenigvuldigt zich in de darmen, zorgt voor de diarree en verlaat daarmee ook het lichaam. Slechte hygiëne zorgt er vervolgens voor dat cholera van mens op mens kan overgaan en dat verklaart waarom het gebrek aan sanitaire voorzieningen mensen extra bevattelijk maakt voor cholera. Maar hoe komt de cholera dan bij mensen die niet aanraking zijn geweest met een zieke? Snow realiseert zich dat hij niet alleen naar individuele gevallen moet kijken en verzamelt zoveel mogelijk gegevens over de 1832 uitbraak, zowel in Londen als in andere Engelse steden. Tegelijkertijd bezoekt hij talloze plekken in Londen waar de cholera toeslaat.

In juli 1849 doet hij een belangrijke ontdekking. In een sterk verpauperd woonblok sterven in korte tijd twaalf mensen aan de cholera, terwijl in het aanpalende gebouw, dat in even slechte staat verkeert en waarvan de inwoners net zo arm zijn, slechts één slachtoffer valt. Na grondig onderzoek blijkt dat de inwoners van het getroffen blok hun water uit een put op de binnenplaats halen, waar door flinke scheuren in de nabijgelegen afvoergoot het rioolwater deels weer instroomt. Bij de buren is er geen contact tussen het afvoerkanaal en het drinkwater. Het past precies in Snows theorie: als drinkwater in contact komt met uitwerpselen, kan iemand de choleraveroorzaker binnenkrijgen zonder direct contact met een patiënt.

Experiment met besmet drinkwater
Als hij vervolgens in meer detail kijkt naar de watervoorziening in Londen, stuit hij op een frappant verschil. De waterbedrijven die leveren aan de districten ten zuiden van de Thames halen het water uit de rivier stroomafwaarts van de meeste riolen, terwijl de leveranciers aan de noordelijke districten veel vaker andere, schonere bronnen gebruiken. Als zijn theorie klopt moet de huidige epidemie veel meer slachtoffers maken ten zuiden van de Thames.

Najaar 1849 is de epidemie eindelijk achter de rug. De cijfers geven hem gelijk: het sterftecijfer in Zuid-Londen bedraagt 8 per 1.000 inwoners, tegen minder dan 3:1.000 in centraal-Londen en slechts 1:1.000 in de nieuwere wijken aan de noord- en westkant van de stad. Hij weet precies wat de miasma-aanhangers zullen zeggen: dat het verschil zit in de schonere lucht in het westen en noorden van de stad. Maar Snow heeft zijn antwoord paraat. In de wijken in East End, zonder twijfel de meest verpauperde buurten van Londen, was het sterftecijfer slechts de helft van de districten in het zuiden. Voor Snow staat het vast: cholera verspreid zich doordat de uitwerpselen van zieken terechtkomen in het drinkwater.

Eind 1849 publiceert hij zijn theorie en bewijs in een beroemd geworden essay On the mode of communication of cholera. Het werd overigens pas veel later beroemd, want de ontvangst door zijn tijdgenoten is ronduit lauw. Zijn bewijsvoering vindt men zwak, een oorzakelijk verband tussen drinkwater en cholera is niet aangetoond. De redactie van de London Medical Gazette wijst Snow op het belang van een experimentum crucis, een cruciaal experiment dus. Een experiment waarbij een groep mensen verdacht water krijgt en ziek wordt, terwijl een andere groep die dit water niet drinkt gezond blijft. Die opmerking laat Snow niet meer los.

300.000 proefpersonen
Essentieel voor het werk van Snow is de grondige administratie van sterftecijfers en andere demografische gegevens door de ambtenaar van burgerlijke stand William Farr, die ze neerpent in zogenaamde Weekly Returns. Farr behoort wel tot het miasmakamp, maar is geïntrigeerd door Snows theorie en hij zegt toe ook de waterleverancier van choleraslachtoffers op te nemen in zijn wekelijkse verslagen. Daarop bijt Snow zich helemaal vast in de Londense watervoorziening. Ten zuiden van de Thames zijn in die jaren twee waterbedrijven actief: Southwark&Vauxhall (S&V) en Lambeth. Beide halen hun water uit het met rioolwater vervuilde stroomafwaartse deel van de Thames. Zelfs de miasma-aanhangers vinden deze vermenging van drinkwater en riool ongewenst.

In 1851 wordt een wet afgekondigd die alle waterbedrijven in Londen verplicht hun wingebied naar schonere bronnen te verplaatsen. Ze krijgen tot augustus 1855 om dat te doen, maar al in 1852 verplaatst Lambeth zijn wingebied stroomopwaarts naar een schoner deel van de Thames. S&V blijft vervuild water leveren. Een perfecte ontwikkeling voor Snow. Als hij vervolgens in een voetnoot bij de Farrs verslag van 26 november 1853 leest dat in drie districten in Zuid-Londen zowel S&V als Lambeth actief zijn, valt alles eindelijk op z’n plek.

Snow ziet meteen dat hij nu in feite een laboratoriumexperiment kan uitvoeren. Maar liefst 300.000 mensen die wonen in dezelfde omstandigheden (en dezelfde stank), maar met een verschillende waterleverancier: hier kan Farr eindelijk mee aan het werk. Omdat ondertussen de cholera alweer sinds september rondwaart in zijn ‘laboratorium’, gaat hij met terugwerkende kracht aan de slag met de tabellen van Farr. Het blijkt dat onder S&V klanten de sterfte aan cholera 1:100 is, terwijl van ruim 14.500 Lambeth- drinkers nog niemand is getroffen. Hoe krachtig dit verschil ook is, Snow wil het miasmakamp geen enkele munitie geven. De verschillen tussen wijken zijn te groot om hen te overtuigen.

Hij moet een niveau dieper graven en kijken binnen buurten of zelfs straten waar zowel S&V als Lambeth leveren. Er blijven zestien gemengde buurten over. Maar de tabellen van Farr vermelden het waterbedrijf niet per adres, maar op wijkniveau. Er zit dus niks anders op dan ieder getroffen adres te bezoeken en te vragen naar de waterleverancier. Terwijl de uitbraak op z’n retour is, staat Snow in de startblokken. Het is alleen nog wachten op de volgende cholera-epidemie. Maar het duurt niet lang. In juli 1854 is het duidelijk dat de cholera Londen geen moment rust gunt. Het dodental loopt snel op en Snow gaat op pad om de relevante buurten uit Farrs wekelijkse lijsten te bezoeken. En dan komt hem eind augustus ook nog ter ore dat er in Broad Street in Soho, in zijn eigen wijk, een extreem agressieve cholera-uitbraak heerst.

Waterpomp
Van de uitbraak in Broad Street weten we ongekend veel. Wie het eerste slachtoffer was, wie wanneer ziek werd en wie welk water had gedronken. Deze informatie kennen we uit de inventarisaties van Snow zelf, maar ook uit de aantekeningen van Henry Whitehead, de buurtpredikant, die tijdens en na afloop van de uitbraak veel informatie verzamelde. Over de Broad Street-uitbraak is uitgebreid gepubliceerd. Kort gezegd begint het met een zieke baby op nr. 40 en eindigt het twee weken later met, op aandringen van Snow, het afsluiten van de pomp die voor nr. 40 staat en door veel buurtbewoners wordt gebruikt als drinkwaterbron.

In die korte tijd zijn meer dan 700 mensen die water hebben gedronken van deze pomp, bezweken aan de cholera. Zo’n agressieve uitbraak doet zelfs Londen verbaasd staan. Onderzoek zal later uitwijzen dat het huis op nr. 40 nog een beerput had, waarvan de inhoud via scheuren in het metselwerk terechtkwam in het water van de pomp. Het afsluiten van de pomp op 8 september 1854 zal de geschiedenis ingaan als het belangrijkste wapenfeit van John Snow. Maar dat zag men destijds zeker niet zo. De autoriteiten bleven overtuigd van de miasmatheorie en ook buurtbewoners vonden het maar niks. Net de pomp in Broad Street stond bekend om zijn lekkere, frisse water.

Ondertussen eist de uitbraak in Zuid-Londen nog steeds levens en Snow pakt ook die analyses weer op. De epidemie dooft half oktober uit en tegen die tijd zijn in het gebied van Snows studie bijna 5.000 choleradoden te betreuren. Het lukt niet om van alle slachtoffers de waterleverancier te achterhalen, maar de uiteindelijke uitkomsten spreken boekdelen. In de 40.000 huizen waar S&V-water wordt gedronken vallen iets meer dan 4.000 dodelijke slachtoffers, terwijl in de 26.000 huizen met Lambeth water ‘slechts’ 460 mensen aan cholera overlijden.

The Great Stink
In 1855 publiceert Snow alle resultaten in zijn tweede editie van On the mode of communication of cholera. Maar wie denkt dat de miasmatheorie hiermee voorgoed naar de prullenbak werd verwezen, vergist zich. De redactie van het ook toen al gezaghebbende tijdschrift The Lancet oordeelt ronduit vernietigend. Snow wordt weggezet als een hobbyist ‘die klaarblijkelijk zelf in een afvoerput is gevallen en de weg naar buiten niet meer kan vinden’.

De definitieve dreun voor het miasmakamp komt enkele jaren later. In de zomer van 1858 wordt Londen getroffen door ‘The Great Stink’, de ergste stank uit haar geschiedenis. Iedereen houdt z’n hart vast voor nieuwe uitbraken, maar er gebeurt niets. Helaas voor John Snow maakt hij deze omgekeerde triomf niet meer mee. Op 10 juni wordt hij getroffen door een beroerte en hij sterft zes dagen later. Hij is dan 45 jaar oud. The Great Stink leidt er wel toe dat de autoriteiten echt werk gaan maken van een gesloten rioleringssysteem dat een eind moet maken aan de vreselijke vervuiling van de Thames en de hele stad.

Nog één keer treft de cholera Londen, in 1866. Door vertragingen is een deel van de nieuwe riolering nog niet operationeel. In het East End raakt het drinkwater vervuild. In minder dan twee maanden sterven er 4.000 mensen. Maar de autoriteiten reageren adequaat en vinden de bron van de besmetting al snel. Inwoners wordt opgeroepen geen ongekookt water meer te drinken. De riolering wordt hierna snel voltooid en dan is het choleratijdperk in Londen en de rest van het Britse eiland voorgoed voorbij.

In andere delen van de wereld is cholera echter nog steeds alive and kicking. In onder meer Congo, Haïti, Niger en Somalië vielen in 2012 bij diverse uitbraken steeds honderden slachtoffers. En dit zijn slechts enkele voorbeelden. Waar grote groepen mensen zonder sanitaire voorzieningen samenleven, door conflicten, natuurrampen of ‘gewone’ armoede is cholera nooit ver weg.