Mannen krijgen zelden borstkanker. Maar als er toch een diagnose volgt, is de tumor vaak groter en de ziekte uitgebreider. Hun overlevingskansen liggen meestal lager dan bij vrouwen. Bovendien worden mannen zelden betrokken bij wetenschappelijk onderzoek, waardoor ze wellicht niet altijd adequaat worden behandeld.
Beeld: Mammografiebeeld van een mannelijke borst met tumor. Credit: Ann Smeets
Dit artikel verscheen in 2022 in Eos Wetenschap.
Bij borstkanker denk je wellicht spontaan aan vrouwen. Terecht. Een op de acht vrouwen ontwikkelt voor haar 75ste een kwaadaardig gezwel in de borst – een hallucinant cijfer. Bij de mannen krijgt slechts een op de duizend hetzelfde verdict te horen. België telt jaarlijks tienduizend nieuwe gevallen van borstkanker; in Nederland zijn dat er dertienduizend. Daarvan maken telkens maar zo’n honderd mannen deel uit.
De belangrijkste risicofactor om borstkanker te krijgen is vrouw zijn. Toch verschillen de borsten van mannen niet veel van die van vrouwen. ‘Bij meisjes die de puberteit nog niet hebben doorgemaakt bevatten de borsten vooral melkkanaaltjes en een kleine hoeveelheid klierweefsel. Bij mannenborsten is dat ook zo’, zegt patholoog Paul van Diest (UMC Utrecht).
Maar ook in die paar kliertjes kunnen cellen zich plots ongeremd gaan delen, aldus Van Diest. ‘Ze vormen een tumor, tasten het omringende borstweefsel en soms de lymfebanen aan, en banen zich via het bloed een weg naar andere lichaamsdelen.’
Doordat mannen weinig borstklierweefsel hebben voelen ze een knobbeltje veel sneller dan vrouwen. Bij hen zit dat vaak ergens middenin de borst verstopt. Dat neemt niet weg dat artsen de meeste tumors bij vrouwen gemiddeld vroeger spotten dan bij mannen. Dat heeft vooral te maken met de mammografie die vrouwen om de twee jaar gratis krijgen aangeboden. In Nederland gebeurt dat sinds 1989 bij alle vrouwen tussen de vijftig en 75, in België sinds 2001 bij alle vijftig- tot zeventigjarige vrouwen.
‘De bedoeling van een screening is om met zo weinig mogelijk middelen zoveel mogelijk tumors en voorstadia ervan op te pikken’, zegt borstchirurg Ann Smeets (UZ Leuven). ‘De meeste diagnoses worden gesteld bij vrouwen van vijftig tot zeventig. Daarom worden alleen zij systematisch uitgenodigd om hun borsten te laten screenen.’
Niet gescreend is niet vastgesteld
Mannen mogen niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. ‘Bij hen is borstkanker zeldzaam’, vervolgt Smeets. ‘De mogelijke nadelen van het onderzoek – zoals overdiagnose, overbehandeling en stralingsrisico – wegen niet op tegen het lage aantal tumors die een screening bij hen zou opleveren. Om diezelfde reden worden ook vrouwen ouder dan zeventig in België geweerd.’
Zonder screening kunnen bij mannen de alarmbellen pas afgaan wanneer ze symptomen krijgen. Dat kan een pijnloos knobbeltje zijn dat zich onder een tepel of vlakbij het tepelhof bevindt. Andere tekenen zijn een ingetrokken tepel, een tepel waaruit vocht lekt, of een borst die van kleur verandert. ‘Die symptomen zijn identiek als bij vrouwen’, vertelt Smeets. ‘Helaas herkennen mannen de symptomen vaak niet als die van borstkanker. Ze zijn zich er te weinig van bewust dat deze kanker ook hen kan treffen.’
Omdat ze zelden borstkanker krijgen, worden mannen meestal uitgesloten van klinische studies. Testresultaten bij vrouwen worden daarom vaak zomaar doorgetrokken naar mannen. Dat is niet zonder gevaar.
Voor haar promotieonderzoek werkte patholoog Marijn Scheijde-Vermeulen (UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum) enkele jaren geleden mee aan een internationale studie naar borstkanker bij mannen. Ze analyseerde 1.500 weefsels van invasieve borstkankers bij mannelijke patiënten.
Aan de hand van een aantal tumoreigenschappen beoordeelde ze de gradering van de tumoraggresiviteit. Die gradering is belangrijk voor de prognose en behandeling van de patiënt. Uit het onderzoek bleek onder meer dat sommige tumoreigenschappen andere gevolgen kunnen hebben voor mannen dan voor vrouwen. Meer dan acht celdelingen per vierkante millimeter wees voor beide geslachten op een ongunstige prognose. Maar voor andere eigenschappen, zoals de vorm van de celkernen, vielen de prognoses verschillend uit.
Het huidige graderingssysteem is gebaseerd op onderzoek bij vrouwen, maar wordt ook toegepast op mannen. Daardoor wordt een aantal tumors bij mannen wellicht verkeerd beoordeeld en behandeld. Scheijde-Vermeulen vindt niet dat het hele graderingssysteem daarom volledig overboord moet. Haar onderzoek bewijst volgens haar wel dat het huidige systeem niet helemaal geschikt is voor de mannelijke patiëntengroep. Meer onderzoek bij mannen is aangewezen.
Het gebrek aan screenen en kennis leidt ertoe dat tumors bij mannen dikwijls later worden opgemerkt dan bij vrouwen. De tumor is dan vaker al uitgebreid naar het omliggende weefsel. De prognose ziet er door de band genomen slechter uit.
‘Van de 131 mannen bij wie in 2018 in Nederland een tumor in de borst werd vastgesteld, was er bij 95 procent sprake van een invasieve borstkanker. De tumor was bij hen al in het omliggende steunweefsel van de borst doorgedrongen’, zegt Van Diest.
‘Bij de overige 5 procent werd een zogeheten carcinoma in situ vastgesteld, een voorstadium van borstkanker. De kanker zit dan alleen nog maar in de klierbuisjes van de borst. Hij groeit nog niet destructief en kan nog niet uitzaaien via de lymfe- en bloedvaten. Dergelijke tumors kan je meestal niet voelen. Ze zijn alleen te vinden via een screening.’
De overlevingskansen van vrouwelijke patiënten liggen na vijf jaar gemiddeld iets hoger dan 90 procent. Bij mannen blijven de cijfers steken op 84 procent. Hun vooruitzichten worden volgens Van Diest vooral bepaald door de grootte van de tumor. Al speelt ook de aanwezigheid van kwaadaardige cellen in de lymfeklieren van de oksel een rol, samen met de aanwezigheid van hormoonreceptoren en de agressiviteit van de tumor. Gelukkig is de overgrote meerderheid van de borstkankers bij mannen hormoongevoelig. Over het algemeen zijn dat minder agressieve tumors.
Mannen moeten volgens Smeets niet denken dat alle veranderingen meteen op borstkanker wijzen. ‘Bij veel mannen die hun borsten laten controleren omdat ze zich ongerust voelen zien we gynaecomastie. Dat is goedaardig borstklierweefsel dat groter wordt, waardoor je manboobs krijgt. Onderzoek om borstkanker uit te sluiten is dan wel aangewezen, maar doorgaans kan het geen kwaad.’
Gevaarlijke genen
De belangrijkste risicofactor om als man borstkanker te krijgen is erfelijkheid. Bij mannen is daarvan dubbel zo vaak sprake als bij vrouwen – 10 tegenover 5 procent. Het gaat vooral om afwijkingen in twee genen, het BRCA2- en in mindere mate het BRCA1-gen. ‘De gevolgen van die mutaties zijn bij mannen wel minder groot dan bij vrouwen’, zegt Van Diest. ‘Vrouwen met een van beide mutaties lopen 60 à 80 procent risico om in hun leven borstkanker te krijgen. Het risico van mannen bedraagt 7 procent bij afwijkingen in het BRCA2-gen en 1 procent bij een mutatie in het BRCA1-gen.’
Ook familiale belasting speelt bij mannen een grote rol. Van de mannen die borsttumors ontwikkelen hebben er 15 tot 20 procent een of meerdere familieleden met borst- of eierstokkanker.
In veel mindere mate kunnen hormonale afwijkingen en hormoonschommelingen de groei van kankercellen stimuleren. Een verstoord evenwicht tussen vrouwelijke oestrogenen en mannelijke androgenen kan het gevolg zijn van obesitas en levercirrose. ‘Hoe meer vrouwelijk hormoon je hebt, hoe groter het risico dat je borstkanker ontwikkelt’, zegt Smeets. ‘Vetweefsel maakt oestrogeen aan. Daardoor lopen obese mannen en vrouwen een groter risico om een tumor in de borst te ontwikkelen. Ook bij levercirrose neemt de oestrogeenproductie toe.’
Zonder screening kunnen bij mannen de alarmbellen pas afgaan wanneer ze symptomen krijgen
Een minderheid van de patiënten krijgt borstkanker omdat ze in het verleden in die regio bestraald werden. ‘Sommige tumors treden al op jonge leeftijd op. Patiënten krijgen dan een hoge dosis bestraling op de borstkas, om zeker alle klieren in de borstholte te bereiken’, zegt Smeets. ‘Omdat daarbij ook de borsten bestraald worden, lopen die patiënten later wel een groter risico op borstkanker. Hun oncoloog voert om die reden systematisch een borstonderzoek uit, ook bij mannen.’
Mannen met het syndroom van Klinefelter, die in plaats van een X- en een Y-chromosoom nog een extra X-chromosoom hebben, lopen meer gevaar om borstkanker te krijgen. Het risico is twintig tot vijftig keer groter dan mannen zonder de afwijking. ‘Gelukkig komt dat syndroom weinig voor, en blijft het risico ook dan nog gering’, aldus Van Diest. ‘Oorzaken van het verhoogde risico lijken een overmatige groei van de borstklieren en de medicijnen die ze voor het syndroom krijgen.’
Genegeerd door de farma-industrie
Vrouwen kunnen hun risico op borstkanker verkleinen door een gezond gewicht aan te houden, weinig of geen alcohol te drinken, voldoende te bewegen en vaak en lang borstvoeding te geven voor de leeftijd van dertig jaar. Smeets benadrukt dat een gezonde levensstijl wel degelijk een verschil maakt, maar dat we de impact ook niet mogen overschatten. ‘Er zijn heel veel vrouwen die alles volgens het boekje doen en toch borstkanker krijgen, terwijl anderen vrijwel alle richtlijnen aan hun laars lappen en toch van de ziekte gevrijwaard blijven.’
Ook bij mannen kan een gezonde levensstijl het risico wellicht verlagen, al is dat nooit bewezen. ‘Onderzoekers zouden daarvoor honderdduizenden mannen met verschillende levensstijlen langdurig moeten opvolgen’, vertelt Smeets. ‘Omdat borstkanker bij mannen zo zeldzaam is, zijn die studies moeilijk te organiseren. Ze moeten vrijwel altijd internationaal zijn, anders zijn er te weinig deelnemers om betekenisvolle conclusies te kunnen trekken.’
Bovendien worden mannen meestal uitgesloten van klinische studies. Tussen de resultaten van honderden vrouwen zouden die van een man de gegevensanalyse bemoeilijken. Studies naar mannen met borstkanker zijn ook weinig interessant voor de farma-industrie, en worden dus nauwelijks gefinancierd.
Het gevolg is dat de resultaten van studies bij vrouwen dikwijls gewoon worden doorgetrokken naar mannen. Bij hen zal het ook wel zo zijn, is het idee. ‘Wellicht klopt dat niet altijd’, zegt Smeets. ‘De kans is groot dat sommige mannen niet de meest geschikte behandeling krijgen (zie ook kaderstuk).’
Meestal amputatie
Mannen krijgen momenteel zo goed als dezelfde behandeling als vrouwen. Meestal gaat het om een combinatie van chirurgie en therapieën. Eerst wordt de tumor weggesneden. Daarna kan radiotherapie volgen, om de kankercellen via bestraling te vernietigen. Andere of bijkomende behandelingen zijn antihormonale therapie om de groei van de kanker te remmen of chemotherapie om de kankercellen via medicijnen in het bloed te doden.
Maar op één vlak is er wel een groot verschil. Bij mannelijke patiënten worden operaties om de borst te sparen vrijwel nooit gedaan. Mannen hebben er te weinig borstklierweefsel voor. Bovendien bevindt de tumor zich meestal achter de tepel en het tepelhof, waardoor een chirurg de hele borst moet wegnemen.
‘Dikwijls wordt daar licht overgegaan, maar een amputatie is ook bij mannen een ingrijpende behandeling’, zegt Smeets. ‘De operatie laat een deuk achter ter hoogte van de borstkas die duidelijk zichtbaar kan zijn onder een T-shirt of hemd. Toch overwegen weinig mannen om hun borst te laten reconstrueren.’
Studies naar mannen met borstkanker zijn weinig interessant voor de farma-industrie, en worden dus nauwelijks gefinancierd
Omdat tumors bij mannen meestal in een later stadium worden ontdekt, lopen ze een groter risico op aangetaste okselklieren. Dat kan gepaard gaan met uitzaaiingen naar de rest van het lichaam. Chirurgen moeten bij meer mannen dan vrouwen niet alleen de schildwachtklier uit de oksel weghalen, maar ook alle andere okselklieren. Met die procedure kunnen ze met ongeveer 95 procent zekerheid vaststellen of er sprake is van uitzaaiingen in de oksel en bepalen of er bijkomende behandelingen nodig zijn.
Door de latere diagnose zijn er bij mannen meer dan bij vrouwen verschillende behandelingen nodig die bijwerkingen kunnen geven. ‘Van hormoontherapie bijvoorbeeld krijgen patiënten vaak en veel last van opvliegers. Ze slapen minder goed, raken snel geïrriteerd en hebben makkelijk stemmingswisselingen’, zegt Van Diest.
Moeten mannen die zich zorgen maken net als vrouwen aan zelfonderzoek beginnen doen? ‘Zelfonderzoek mag, maar levert meestal weinig op. Het maakt hen soms nodeloos ongerust’, zegt Smeets. ‘We promoten dat nu ook steeds minder bij vrouwen, om dezelfde redenen. Mannen moeten vooral beseffen dat ze onmiddellijk naar een arts moeten stappen als ze iets zien of voelen veranderen aan hun borsten. Net als vrouwen.’
