‘De farma-industrie geeft ons niet wat we nodig hebben’

Nog geen jaar nadat de eerste gevallen van covid-19 opdoken, worden in het Verenigd Koninkrijk de eerste vaccins toegediend. Andere landen rollen volop vaccinatiestrategieën voor 2021 uit. ‘Een triomf van wetenschap en ondernemen’, volgens econoom Marc De Vos, en velen met hem.

Els Torreele ziet niet alleen een enorme technologische prestatie, maar tegelijk de mankementen in het huidige ontwikkelingsmodel voor medicijnen. Torreele bestudeert al jaren de ontwikkeling van en toegang tot geneesmiddelen, en ijvert al langer voor meer aandacht voor ‘vergeten ziektes’, die vooral mensen in ontwikkelingslanden treffen. ‘De race om covid-19 vaccins legt de tekortkomingen bloot van een medisch innovatiesysteem dat wordt gedreven door de belangen van bedrijven, in plaats van door gezondheidsnoden’, schreef ze in het vakblad Development. ‘Dat kan ons vaccins opleveren die onvoldoende doeltreffend en niet voor iedereen toegankelijk zijn.’

Inmiddels hebben enkele bedrijven, waaronder Pfizer en Moderna Therapeutics, al veelbelovende resultaten voorgelegd. Hun vaccins lijken 95 procent effectief. Is dat geen teken dat de farmaceutische machinerie wél goed draait?  ‘Niemand had durven te hopen dat we vandaag al succesvolle vaccins zouden hebben’, zegt Torreele. ‘Dat is natuurlijk erg goed nieuws, vooral omdat het doet vermoeden dat ook de andere vaccins in de pijplijn goed zullen werken, omdat ze allemaal een reactie op het stekeleiwit van het SARS-CoV-2 virus opwekken. Maar het verandert weinig aan de kern van de zaak.’

Wat is het probleem?

'Zodra het virus bekend was, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) experts samengeroepen om na te denken over het profiel van een vaccin waarmee we de pandemie op de best mogelijke manier een halt kunnen toeroepen. Dat heeft geleid tot een document waarin criteria staan opgelijst waaraan een vaccin minimaal en idealiter moet voldoen. Dat gaat zowel over de doeltreffendheid en de veiligheid als over praktische zaken, die van cruciaal belang zijn voor het effectief toedienen van een vaccin op wereldschaal. Zo is een vaccin waarvan maar één dosis nodig is interessanter dan een vaccin waarvan je twee dosissen moet toedienen met enkele weken ertussen, en is het veel moeilijker en duurder wanneer een vaccin bij ultralage temperatuur moet worden bewaard. Het probleem is dat de WGO geen enkele macht heeft om dat soort eisen af te dwingen. Het gevolg is dat het initiatief volledig bij de farmabedrijven komt te liggen. Die gaan aan de slag met de technologie die ze al in huis hebben, met als doel zo snel mogelijk een vaccin op de markt te krijgen. Dat geeft niet noodzakelijk het beste resultaat voor de volksgezondheid.'

Is het niet begrijpelijk dat men midden in een pandemie snel wil gaan?

'Hoe zorg je ervoor dat je als eerste markttoelating krijgt? Door de makkelijkste weg te kiezen. Onderzoekers werken al jaren aan mRNA-vaccins. Het grootste probleem daarmee is de instabiliteit, wat er onder meer toe leidt dat ze bij -70 graden Celsius moeten worden bewaard. Vóór covid-19 was het ondenkbaar dat je een vaccin voor massaal gebruik op de markt zou brengen dat zo’n bijzondere opslag en transport vereist. Maar nu ligt de lat lager. Snelheid krijgt voorrang op belangrijke karakteristieken.'

Het zijn dan ook uitzonderlijke omstandigheden.

'Zeker, maar dan ga je ervan uit dat geld geen rol speelt. De extra kosten voor opslag en transport bij -70 °C zijn enorm. En die kosten zijn voor het gezondheidssysteem, niet voor het bedrijf. Je kunt zeggen ‘het leven heeft geen prijs’, maar dat is in de praktijk niet zo. Er zijn altijd dingen die zelfs naar westerse normen te duur worden bevonden. Maar die vraag is nu zelfs niet gesteld. Het zal zeker een obstakel zijn voor vaccinatie in minder rijke landen. Moderna is er blijkbaar wel in geslaagd om ervoor te zorgen dat hun mRNA-vaccin bij -20 °C kan worden bewaard. Dan volstaat een gewone diepvriezer, al een heel verschil. Maar je moet daar bij de productontwikkeling tijd in steken, en Pfizer heeft ervoor gekozen dat niet te doen.'

'Ook het ontwerp van de klinische studie was gericht op snelle resultaten. Werkzaamheid werd gedefinieerd als een vermindering van het aantal symptomatische gevallen van covid-19, in plaats van bescherming tegen ernstige ziekte of de verspreiding van het virus. Dat is moeilijker te meten en zou langer duren. En er is een risico dat we die antwoorden nooit zullen krijgen.'

Kunnen we de vaccins niet later nog wat finetunen, en extra informatie verzamelen met bijkomend onderzoek?

'Als het niet meteen juist zit, wordt dat achteraf niet meer veranderd. Het enige werkzaam vaccin dat we momenteel hebben tegen Ebola moet ook bij -70 °C worden bewaard. Ik werkte nog voor Artsen Zonder Grenzen toen het werd ingezet in Oost-Congo in 2018. Het is verschrikkelijk hoeveel kosten en logistieke problemen dat met zich meebrengt. Maar nu het vaccin is goedgekeurd zal ontwikkelaar Merck dat niet meer veranderen, want dat betekent extra onderzoek en kosten.'

'Het is ook zeer moeilijk om nog verder onderzoek te doen naar de effectiviteit als een vaccin is goedgekeurd. Waarom zou je nog meedoen aan zo’n studie als je het vaccin gewoon kan krijgen?'

Er zijn nog vaccins in ontwikkeling die de onhandige eigenschappen van de eerste niet hebben. Zullen op termijn niet de beste en meest praktische overblijven?

'Er zitten inderdaad mogelijk betere vaccins in de pijplijn. Maar het zal moeilijk worden om hun werkzaamheid, laat staan superioriteit, te bewijzen als de eerste generatie vaccins al beschikbaar is. Je kan om ethische redenen geen placebo gebruiken als referentie. Dus moet je de nieuwe vaccins vergelijken met de vaccins die er al zijn. Wellicht zal dat gebeuren op basis van dezelfde, niet ideale, vragen, opnieuw om zo snel mogelijk een antwoord te hebben. En ook in dit geval zal het niet eenvoudig zijn om studies op te zetten en vrijwilligers te vinden voor die studies, als andere vaccins al wijd beschikbaar zijn. In die zin bemoeilijkt de snelle goedkeuring van niet optimale vaccins de ontwikkeling van mogelijk betere opties.'

Welk alternatief stelt u voor?

'Het probleem is dat we als gezondheidswerkers vandaag geen manier hebben om tegen de ontwikkelaars te zeggen: ‘Dit is wat we nodig hebben.’ Het huidige systeem is sterk aanbodgedreven. We wachten op wat er uit de pijplijn van de industrie komt, en gaan dan zo goed en zo kwaad als het kan aan de slag met wat we krijgen. Dat is de wereld op zijn kop.'

'De hamvraag is: ‘Wie beslist?’ Het is niet aan bedrijven om te bepalen wat er nodig is. Hun doel is een product op de markt te brengen en te verkopen. Dat is een vaststelling, geen verwijt. Daarom is het belangrijk dat overheden wél de juiste vragen stellen en eisen opleggen om het onderzoek van industrie en universiteiten in de juiste richting te sturen.'

Hoe kan dat concreet?

'Door als overheden een duidelijk productprofiel op te stellen, en vervolgens aan de farmaceutische industrie en eventuele academische partners te vragen om dat zo goed mogelijk te benaderen. Dan willen we daar gerust voor betalen. Nu combineren we het slechtste van twee werelden: we geven veel geld uit aan onderzoek én we hebben geen inspraak, terwijl het toch om onze gezondheid gaat.'

'Vergelijk het met het Moonshotprogramma. Het doel van de Amerikaanse overheid was toen heel duidelijk – een mens op de maan – en de industrie stapte daarin mee. Om een of andere reden laten we als het om geneeskunde gaat het initiatief aan de farmaceutische sector.  Terwijl we weten dat de prioriteiten van de sector niet stroken met wat prioritair is voor de volksgezondheid. Dat geldt zowel voor de onderzochte ziektes als voor het profiel van de afgeleverde producten.'

Het gevolg zou wel zijn dat het langer zou duren voor er een vaccin beschikbaar zou zijn.

'Je stelt zo’n minimaal profiel op omdat je ervan uitgaat dat een product dat niet aan de voorwaarden voldoet, niet in staat zal zijn om de pandemie te bedwingen. Het is de vraag of de eerste generatie vaccins dat zullen kunnen. Misschien wel, maar als het niet zo is, hebben we zeer veel geld geïnvesteerd voor weinig resultaat. Zo weten we op basis van de huidige klinische studies niet zeker of het vaccin ook de verspreiding van het virus tegenhoudt, wat primordiaal is om de pandemie onder controle te krijgen.'

U hekelt ook de manier waarop de kandidaatvaccins worden onderzocht, en hoe er over dat onderzoek wordt gecommuniceerd.

'Al in april stelde de WHO voor een klinische studie op te zetten waarin vaccins allemaal op dezelfde manier zouden worden onderzocht en met elkaar vergeleken zouden kunnen worden. Dat zou onder meer toelaten de meest succesvolle vaccins sneller te identificeren. De bedrijven hebben daar vriendelijk voor bedankt. Ze onderzoeken liever zelf hun product, volgens hun eigen, telkens lichtjes verschillende onderzoeksprotocollen, wat onderlinge vergelijking lastig maakt. Bovendien beslissen ze zelf wat en hoe daarover te communiceren. Tot voor kort gebeurde dat enkel via persberichten.'

'Eigenlijk zouden dit soort fase 3 studies niet door de bedrijven zelf, maar door onafhankelijke onderzoekers moeten worden uitgevoerd. De capaciteit daarvoor is er en het is in het verleden al gedaan, maar het is nu niet gebeurd.'

Inmiddels hebben AstraZeneca en Pfizer hun resultaten in vakbladen gepubliceerd. Het gaat de goede kant op met de transparantie?

'Dat is positief, maar eigenlijk wil je geen persberichten vooraleer er data beschikbaar zijn die onafhankelijk kunnen worden geverifieerd. Zeker tijdens een pandemie, wanneer iedereen zit te wachten op die data. Persberichten zijn niet bedoeld voor de wetenschappelijke wereld, maar voor de financiële markten. Maar intussen nemen overheden wel beslissingen over aankopen of vaccinatiestrategieën gebaseerd op die informatie, zonder enige wetenschappelijke validatie.'

Op de opiniesite Project Syndicate pleitte u onlangs voor een ‘publiek vaccin’, dat gratis en eerlijk wordt verdeeld.

'We mogen niet vergeten dat aan publieke instellingen al decennia onderzoek is gedaan naar de mRNA-technologie, die aan de basis ligt van de vaccins van Pfizer en Moderna. Covid-19 zorgt bovendien voor een bijzondere situatie. BioNTech (dat samen met Pfizer het vaccin ontwikkelde, red.) ontving 450 miljoen van de Duitse overheid. Moderna kreeg een miljard dollar van de Amerikaanse overheid. Het vaccin van AstraZeneca en de Universiteit van Oxford ontving ruim een miljard pond overheidsgeld. Het onderzoek naar de vaccins is dus niet alleen gebouwd op jaren publiek onderzoek, maar bovendien rechtstreeks gesubsidieerd. En dan zijn er nog de vooraf toegezegde aankopen. Je zou deze vaccins dus als een publiek goed kunnen beschouwen. Een ‘people’s vaccine’, zoals een aantal wereldleiders hebben voorgesteld.'

AstraZeneca heeft al laten weten geen winst te zullen maken op zijn vaccin tijdens de pandemie.

'Nee, maar wat als de pandemiefase in de loop van 2021 wordt afgekondigd? Daarnaast is dat soort claims niet te controleren zonder transparantie over de gemaakte kosten. Dat geldt ook voor de bedrijven die wél winst willen maken. Pfizer liet eerder al weten 20 dollar per dosis te willen vragen, Moderna had het over tien à vijftig dollar. Door alle subsidies en een gebrek aan transparantie is totaal niet duidelijk of dat een faire return on investment is. De productie van de klassieke kindervaccins kost minder dan een dollar en dat zal voor deze vaccins niet anders zijn. Waarom zouden we voor deze vaccins dan zoveel meer betalen?'

Landen als India en Zuid-Afrika hebben er al voor gepleit de intellectuele eigendomsrechten op covid-medicatie tijdelijk op te schorten. Is dat een oplossing?

'Patenten zijn een beleidsinstrument, maar worden te veel als een onwrikbaar recht beschouwd. Samen met het gebrek aan transparantie, geeft dat veel macht aan bedrijven. Wanneer het om onze gezondheid gaat, springen we beter flexibeler met eigendomsrechten om, bijvoorbeeld door bedrijven te verplichten niet-exclusieve licenties op hun technologie te geven.'

'Nu even die eigendomsrechten opschorten zal op korte termijn voor vaccins weinig oplossen. Stel dat het iedereen morgen vrij staat om het Pfizervaccin te produceren, dan is daar onvoldoende capaciteit voor. Dat was altijd al zo, maar misschien dringt dat besef nu eindelijk door. Daar zijn investeringen in infrastructuur en techtransfer voor nodig. Het beste moment om daarmee te starten was tien jaar geleden, het tweede beste moment is vandaag. In dat opzicht is een opschorting van eigendomsrechten wel zinvol, want ook over tien jaar zullen er nog vaccins nodig zijn.'

De toegang tot de vaccins dreigt ongelijk verdeeld te zijn, een scenario dat de WHO hoopte te vermijden.

'Het COVAX-initiatief van de WHO was erop gericht de vaccins over heel de wereld eerlijk te verdelen. Omdat we niet wisten welke vaccins succesvol zouden zijn, was het idee om met alle landen samen te investeren in een portefeuille met verschillende vaccins en zo het risico te spreiden. Vervolgens zou COVAX de succesvolle vaccins op wereldschaal verspreiden volgens een faire verdeelsleutel, bepaalde door de WGO.'

'Die poging is al snel op de nationalistische reflex van de Verenigde Staten gestoten, die liever zelf investeerden in een handvol kandidaten voor de eigen bevolking. Vervolgens hebben Europese landen hetzelfde gedaan, terwijl ze het idee wel lippendienst bewezen, maar het in de praktijk ondermijnden door allerlei ontransparante vooraankoopakkoorden te sluiten met farmabedrijven. Volgens de laatste schattingen hebben rijke landen zo’n 3,9 miljard dosissen opgekocht, voor 14 procent van de wereldbevolking. De rest van de wereld heeft 3,5 dosissen voorgekocht. 700 miljoen daarvan zouden voor COVAX zijn, voornamelijk van het AstraZeneca vaccin, waarvan nog onduidelijk is wanneer het beschikbaar zal zijn. In plaats van een mondiale verdeelsleutel is COVAX verwaterd tot een bevoorradingssysteem voor arme landen.'

Zal de geschiedenis van de eerste aidsmedicatie zich herhalen?

'Die in de Verenigde Staten en Europa ontwikkelde medicijnen waren aanvankelijk veel te duur voor mensen in ontwikkelingslanden. Meer dan tien miljoen mensen stierven tussen 1996 en 2006 omdat ze geen toegang hadden tot die levensreddende medictie. Het politiek discours dat iedereen toegang moet hebben tot de covidvaccins vertaalt zich nog niet in de praktijk. Ik hoop dat de komende maanden de druk op de bedrijven en Westerse overheden zal toenemen om het nu beter te doen, zodat we dat soort medische apartheid dit keer kunnen vermijden.'

Els Torreele

Els Torreele is bio-ingenieur en behaalde een doctoraat in de biomedische wetenschappen aan de Vrije Universiteit Brussel. Van 2000 tot 2009  werkte ze voor de Toegang tot Essentiële Geneesmiddelen Campagne van Artsen Zonder Grenzen. Van 2009 tot 2017 leidde ze het Access to Medicines and Innovation programma van de Open Society Foundations, opgericht en gefinancierd door zakenman George Soros. In 2017 keerde ze terug naar AZG om het programma rond toegang tot medicijnen van de ngo te leiden. Sinds mei 2020 is ze als onafhankelijk onderzoeker verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel en het Institute for Innovation and Public Purpose aan University College London