Die-hard-bacteriën

De ziekenhuisbacterie ‘CPE’ (Carbapenemase Producerende Enterobacteriën) is het nieuwe buzz-woord onder microbiologen, en een niet te onderschatten killer. De stam behoort tot de enterobacteriën, voornamelijk darmbacteriën, zoals E. coli of Klebsiella. Tot daar niks te vrezen, maar ze hebben een enzym verworven, carbapenemase, dat hen ongevoelig maakt voor de carbapenem-antibiotica, de laatste paardenmiddelen tegen bepaalde resistente bacteriestammen. Tegen CPE-bacteriën kunnen artsen alleen nog een oud antibioticum, colistine, met veel bijwerkingen, of een recenter, minder effectief middel (tigecycline) in stelling brengen.

Medisch toerisme
De resistente bacterie dook voor het eerst op in 1995, amper tien jaar nadat de carbapenem-antibiotica voor het eerst werden gebruikt. Vooral patiënten die ernstig ziek zijn, op intensive care of transplantatieafdelingen verblijven of langdurig carbapenems innemen, lopen een verhoogd risico op besmetting, die dan vaak dodelijk is.

In Griekenland was de bacterie in 2008 aan een ferme opmars bezig (in meer dan de helft van de onderzochte ziekenhuizen) en in India is de soort alomtegenwoordig. Door medisch toerisme van intensive carepatiënten kwam de bacterie onze ziekenhuizen binnen. In juni 2010 stierf een Pakistaanse patiënt in een Brussel ziekenhuis aan de infecties.

Vorig jaar kon de bacterie – doordat ze te laat was opgemerkt – 115 patiënten van Maasstad Ziekenhuis Rotterdam infecteren, waarvan 28 overleden (3 zeker door de bacterie zelf). En begin dit jaar maakte de Belgische Hoge Gezondheidsraad melding van drie ziekenhuizen waar de bacterie in de eerste tien maanden van 2011 ‘epidemisch’ was geworden (epidemisch betekent ‘steeds meer gevallen’) en twaalf instellingen waar sporadisch patiënten met CPE werden vastgesteld.



De vraag is nu alleen nog hoe snel en hoe breed de bacteriën zich binnen en buiten de ziekenhuizen zullen verspreiden. Door het steeds vaker overvliegen van risicopatiënten zullen er frequenter nieuwe haarden ontstaan en wordt de bacterie misschien ‘endemisch’. Ook de toename van ESBL-bacteriën - zoals de EHEC-bacterie die voorjaar 2011 Noord-Duitsland in de ban hield - zal een katalysator zijn.

ESBL-bacteriën kunnen alleen nog met carbapenem bestreden worden. Dus de bestrijding zal een selectiedruk uitoefenen en CPE-varianten doen ontstaan. Resistentie is namelijk pure Darwin, survival of the fittest op microniveau: de stammen die niet door de antibiotica zijn weggespoeld krijgen alle ruimte om zich te voeden en zich voort te planten. Gaat er een ander antibioticum overheen, maak je weer een selectie, enzovoort, tot je een kiem hebt waar geen antibioticum meer tegen opgewassen is.

En telkens als we handjes schudden wisselen we resistente bacteriën uit, die hun genetisch materiaal ook overdragen op andere bacteriën. Het gevaar is dat we zo op den duur terugkeren naar een tijd waarin banale infecties dodelijk waren.

Preventie
Patiënten die al geïnfecteerd zijn en ziek geworden, zullen er weinig aan hebben, maar de komende tien à vijftien jaar zijn we vooral op preventie aangewezen. De Hoge Gezondheidsraad dringt er dan ook op aan om risicopatiënten systematisch op te sporen en besmette patiënten in een individuele kamer te isoleren.

Daarnaast wordt gehamerd op een strikte naleving van de voorzorgsmaatregelen in de ziekenhuizen waaronder een strikte handhygiëne bij alle personeel, patiënten en bezoekers om overdracht van kiemen te voorkomen en kwetsbare patiënten tegen besmetting te beschermen. Ook met het gebruik van antibiotica moet voorzichtig omgesprongen worden.

Voorts moet er ook een centraal registratiesysteem komen dat onder meer door het nationaal referentiecentrum voor resistente enterobacteriën gecoördineerd wordt. Een groep experts werkt nu onder auspiciën van de raad nationale aanbevelingen uit over hoe de verspreiding van dergelijke bacteriën bestreden kan worden.
 

Multiresistente bacteriën
MRSA (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)) is de bekendste van de multiresistente bacteriën. De eerste keer dat MRSA bij een patiënt was vastgesteld was in 1959 in het Verenigd Koninkrijk. Dit was al enkele maanden na de introductie van methiciline als antibioticum.

De bacterie haalde bij ons de afgelopen jaren vaak de krantenkoppen. Ze komt via de boerderijen bij de mens terecht. Er is een verband met vleesvarkens en mestkalveren. De bacterie veroorzaakt irritatie van huid en slijmvliezen. Veehouders worden daarom in het ziekenhuis altijd preventief geïsoleerd van andere patiënten.

ESBL staat voor Extended Spectrum Bèta-Lactamases. De groep darmbacteriën (zoals Klebsiella, Escherichia coli) met deze enzymen kan allerlei antibiotica, zoals penicilline, onschadelijk maken. De toename van ESBL-vormende bacteriën sinds de jaren tachtig lijkt verband te houden met het overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij en in het bijzonder bij kippen.

Volgens het Nederlandse Rijksinstitiuut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is anno 2010 88% van het kippenvlees dat in de winkels ligt besmet met ESBL-producerende bacteriën (en 20 procent van het varkens- en rundsvlees). Onbekend is in welke hoeveelheden deze bacteriën aanwezig zijn op het vlees en of dat voldoende is om iemand te besmetten door het eten van het vlees.

Infectie met ESBL-bacteriën veroorzaakt een simpele blaasontsteking, maar kan leiden tot ernstige nierbekken- en galwegontstekingen. Als de boosdoener in de bloedbaan terechtkomt, kan bloedvergiftiging het gevolg zijn. Vooral verzwakte patiënten, zoals bejaarden of ernstig zieken, kunnen eraan sterven.

De EHEC-bacterie (de agressieve, zeldzame variant EHEC O104-H4) die vorig jaar in mei en juni voor paniek zorgde in Noord-Duitsland, was een ESBL-producerende E. colibacterie. Ze veroorzaakte diarrhee en in een verder stadium acuut nierfalen. Na de uitbraak vorig jaar stierven meer dan 35 patiënten na een EHEC-infectie.