Doet borstkankerscreening meer kwaad dan goed?

Peter Gøtzsche, directeur van het onafhankelijke Nordic Cochrane Collaboration in Kopenhagen, heeft meer dan tien jaar data van borstkankerscreenings geanalyseerd. Zijn resultaten plaatsen vraagtekens bij de gratis preventieve bevolkingsonderzoeken, en bij campagnes zoals 'Laat naar uw borsten kijken'. 'Mammografieën redden één leven op 2.000 gescreende vrouwen. Maar, voor dat ene geredde leven schaadt preventieve screening tien andere vrouwen.'

Borstkankertumoren kunnen namelijk op een natuurlijke manier krimpen, en zelfs verdwijnen. Of de tumor blijkt niet levensbedreigend, waardoor de vrouw uiteindelijk niet sterft aan de kanker maar mét de kanker. Vandaag grijpen kankerspecialisten echter na een 'positieve' borstkankerscreening onmiddellijk in, soms met borstamputatie. Een arts neemt niet graag het risico dat de patiënt ziek zou worden of zou sterven aan de tumor die hij had gezien. En de patiënt wil een kanker natuurlijk zo snel mogelijk uit het lijf. Uit voorzorg worden vrouwen dan behandeld met chemo- of radiotherapie of krijgen ze een borstoperatie. Zes van de tien operaties zijn volgens Gøtzsche een borstamputatie.

'Het is de hoogste tijd dat iedereen beseft dat de screeningsprogramma's niet langer gerechtvaardigd kunnen worden. Ik raad vrouwen aan geen screening te ondergaan, tot ze zelf iets gewaarworden', zegt Gøtzsche.

Wetenschappers van zijn groep schreven eind vorig jaar al dat tot een derde van de vrouwen door een mammografie overgediagnosticeerd en overbehandeld worden. De data komen uit een grote Zweedse trial, dezelfde studie die juist de rechtvaardiging was voor het borstkankerscreeningsprogramma van de Britse en andere nationale gezondheidsdiensten. Ze vergeleken in The Lancet Oncology het aantal kankers dat werd gevonden in twee groepen vrouwen (ongeveer 320.000 proefpersonen in elke groep), tussen 40 tot 69 jaar, over een periode van zes jaar. Eén groep werd om de twee jaar gescreend, de andere pas na zes jaar. Wat bleek: in de gescreende groep werden drie keer zoveel kankers vastgesteld. Normaal zou je in de niet-gescreende groep evenveel beginnende kankers verwachten. Ze moeten dus wel in de loop van de jaren gekrompen of verdwenen zijn, besloten de Deense vorsers.

Kanttekeningen
Maar, belangrijke kanttekening, deze bevindingen kun je niet zomaar toepassen op Vlaanderen en Nederland, omdat de overheden er bewust voor kozen borstkankerscreening pas op te starten vanaf de leeftijd van 50. 'Bij jongere vrouwen (zonder verhoogd risico) is de screening inderdaad niet te verantwoorden', zegt arts Erwin De Clerck van de Vlaamse Liga tegen Kanker, de overheidsdienst die de voorbije tien jaar borstkankerscreening hielp promoten. 'De incidentie is veel lager in deze groep, en het klierweefsel is nog actief en belemmert een goede beeldvorming. Bij een gezonde populatie levert dit onverantwoord veel foutpositieve en foutnegatieve resultaten op.'

De methode die de onderzoeksgroep van Gøtzsche gebruikt om het effect van screening te meten - de gerandomiseerde studie - heeft zijn beperkingen. Dat schreef prof. Guide Van Hal (Universiteit Antwerpen), voorzitter van het Vlaams Consortium voor Borstkankeropsporing, in 2008. Volgens hem zou een patiënt-controle-onderzoek beter zijn (groep met borstkanker vergelijken met een groep die de aandoening niet heeft). Het meten van de waarde van screening blijft sowieso extreem moeilijk.

Collateral damage
'Wie de borstkankerscreening wil afschaffen, vertelt nonsens, maar wie ze verheerlijkt, evenzeer,' zegt De Clerck. 'De inzichten evolueren. Tien jaar geleden, met de cijfers en de stand van de wetenschap toen, vonden artsen en beleidsmakers vroegtijdige opsporing door screening een fantastisch idee. Het kon een tumor in de kiem helpen smoren, voor het erger werd. Dat moest zeker leiden tot een daling van het sterftecijfer. De praktijk toont echter aan dat de 'winst' lager ligt dan gehoopt en dat de het risico op 'collateral damage' relatief belangrijker wordt: er zijn ongetwijfeld vrouwen die hun leven aan de screening te danken hebben, maar het heeft ook zeker vrouwen een borst gekost die ze zonder screening nog altijd hadden zonder ziek te zijn. Bovendien hebben, ironisch genoeg, de mammografieën, met radioactieve straling, ook een klein percentage kankers veroorzaakt.'

Daling sterfte, maar niet door screening
Het effect van de screening op het sterftedaling is overschat. 'In 2000 schatte men een daling van het sterftecijfer door borstkanker met 40 procent, maar dat bleek in de praktijk veel minder', zegt De Clerck. In België daalde het aantal tussen 1989 en 2006 met ongeveer 20 procent, in Vlaanderen met 25 procent, net als in Nederland, waar de mammografiecampagnes al in 1990 zijn gestart, tien jaar eerder dan in België en Vlaanderen.

Uit een studie in British Medical Journal van eind juli vorig jaar bleek niet de screening maar de verbeteringen in behandelingen de vermoedelijke oorzaak van de sterftedaling. Zes gelijkaardige landen in Europa (drie keer twee buurlanden, waaronder Nederland en België) vertoonden namelijk dezelfde sterke daling in borstkankersterfte, of ze nu de screening hadden geïntroduceerd of niet. Volgens Gøtzsche is niet alleen een betere behandeling, maar ook de snellere reactie van vrouwen die een knobbeltje ontdekken, de oorzaak. De helft van de borstkankers worden ontdekt tussen twee screenings door, zegt Gøtzsche.

Beslissingshulp
De Vlaamse Liga tegen kanker vindt dat er in Vlaanderen vandaag onvoldoende redenen zijn om de borstkankerscreening af te schaffen. Ze zal de komende jaren echter geen nieuwe promotiecampagnes voeren voor screening maar wil meer investeren in de begeleiding van vrouwen bij het nemen van die beslissing. 'Vrouwen zijn op dit moment slecht af', zegt De Clerck. 'Ze moeten een keuze maken, maar ze hebben de cijfers noch de inzichten om dat te doen. Ze moeten ook kunnen inschatten of ze het wel willen weten, en wat de gevolgen kunnen zijn. En dat geldt voor alle vroege opsporingstechnieken. We willen de komende jaren tools ontwikkelen – 'beslissingshulp' noemen we het – om alle argumenten en parameters in rekening te brengen die een man of een vrouw helpen kiezen om zich al dan niet vroegtijdig te laten onderzoeken.'

Voorlopig blijft het voor vrouwen een vervelend dilemma: de kans op een heel groot voordeel afwegen tegenover een risico op schade, van een foute diagnose tot een onnodige amputatie.