Hoeveel mogen pillen kosten?

Artsen en ziekenfondsen maken zich al enige tijd zorgen over de toegankelijkheid van medicijnen. Julien Brabants, de bestuurder van farmareus GlaxoSmithKline België, treedt hen in een opiniestuk in de krant De Standaard nu bij. 'De farmabedrijven doen er alles aan om buitensporige prijzen voor hun nieuwe geneesmiddelen te krijgen.'

Sovaldi, een geneesmiddel tegen hepatitis C, wordt vanaf 1 januari 2015 in België terugbetaald. In Nederland is dat het geval sinds 1 november 2014. Het nieuwe medicijn van farmabedrijf Gilead kan indrukwekkende resultaten voorleggen: het is erg doeltreffend – meer dan 90 procent van de behandelde patiënten geneest, tegenover 50 à 60 procent bij oudere middelen – en het veroorzaakt weinig bijwerkingen. Maar de nieuwe wonderpil oogst ook kritiek omwille van haar prijskaartje. In België en Nederland kost een doosje Sovaldi, goed voor 28 pillen, zo’n 13.600 euro – officieel, want de echte prijs is niet bekend (zie ‘De echte prijs blijft geheim’).

Dat brengt de prijs voor de standaardbehandeling van 12 weken op ruim 40.000 euro. In sommige gevallen is een dubbel zo lange, en dus dubbel zo dure behandeling nodig. Het geneesmiddel zal enkel worden terugbetaald in de ernstigste gevallen, bij patiënten met leverschade. In België gaat het naar schatting om 9.000 patiënten, terwijl het totale aantal mensen met hepatitis C op 70.000 wordt geschat. Het is daarom volgens experts nog maar de vraag welke impact nieuwe geneesmiddelen zoals Sovaldi echt zullen hebben in de strijd tegen hepatitis C, aangezien hun hoge prijs grootschalig gebruik niet evident maakt. Die vraag weerklonk ook in de Verenigde Staten, waar ruim drie miljoen mensen drager zijn van het hepatitis C-virus. De standaardbehandeling kost er zo’n 84.000 dollar (67.000 euro) en Sovaldi staat er bekend als ‘de pil van 1.000 dollar’.

Marketing slorpt soms twee keer zoveel geld op als onderzoek en ontwikkeling

Hoe bepalen farmaceutische bedrijven hoeveel ze voor een geneesmiddel vragen? De industrie wijst er onder meer op dat het bakken geld kost om een nieuw medicijn te ontwikkelen en op de markt te brengen. Bovendien richten steeds meer medicijnen zich op een kleinere groep patiënten. Volgens Huub Schellekens, hoogleraar medische biotechnologie aan de Universiteit Utrecht, ligt het eenvoudiger. ‘De bedrijven vragen wat de gek bereid is te betalen.’

Aangebrand brood
Over de ontwikkelingskost van een nieuw geneesmiddel circuleren uiteenlopende cijfers. Een miljard euro is een vaak genoemd bedrag, maar sommige studies komen uit op enkele tientallen of honderden miljoenen euro’s. Nefarma, de Nederlandse koepelorganisatie van de farmaceutische industrie, hanteert een richtwaarde van één à anderhalf miljard. Daarin zitten onder meer de kost van productie en distributie en van klinische studies die moeten aantonen dat een medicijn doeltreffend en veilig is. Ook de kost van onderzoek naar kandidaat-geneesmiddelen die de markt niet halen, wordt in rekening gebracht. ‘Dat is inefficiëntie belonen’, vindt Schellekens. ‘Alsof de bakker zijn brood twee keer zo duur zou maken omdat hij de helft heeft laten aanbranden.’
Ook andere experts verdenken de industrie ervan haar kosten op te blazen. Onder meer door zogenoemde opportuniteitskosten in rekening te brengen: de winst die een bedrijf is misgelopen doordat het in een geneesmiddel heeft geïnvesteerd in plaats van het geld lucratief te beleggen. En dan zijn er nog de kosten voor marketing, die volgens sommige studies twee keer meer geld opslorpt dan onderzoek en ontwikkeling.

Komt een nieuw geneesmiddel op de markt, dan moet de producent de prijs die hij daarvoor vraagt, onderbouwen. Maar farmabedrijven geven niet graag informatie vrij over hun kosten en prijsbeleid. ‘Dat is concurrentiegevoelige informatie’, klinkt het bij Nefarma. Het gevolg is dat er rond de kost van geneesmiddelenontwikkeling een waas van mysterie hangt. ‘Er is nood aan meer transparantie’, zegt Francis Arickx, hoofd van de afdeling Farmaceutisch Beleid bij het RIZIV, de sociale zekerheidsinstelling van de Belgische overheid. ‘Ik heb zelden een duidelijke kostenbeschrijving gezien.’

▲ ‘De academische wereld moet zich meer met de ontwikkeling van medicijnen bezig houden.’

Er zijn nog redenen om te betwijfelen dat hoge prijzen een gevolg zijn van hoge kosten. Neem het kankergeneesmiddel imatinib – door Novartis verkocht als Glivec. Een behandeling met Glivec kostte in 2001, toen het middel in de Verenigde Staten op de markt kwam, zo’n 30.000 dollar per jaar. In 2012 was de prijs gestegen tot ruim 90.000 dollar per jaar, terwijl het aantal kankertypes – en dus ook het aantal patiënten – dat voor een behandeling met Glivec in aanmerking kwam alleen maar was toegenomen. Door een strengere overheidscontrole daalde de prijs voor Glivec bij ons wel. Vorig jaar noemden kankersspecialisten in Journal of Clinical Oncology imatinib ‘een prima voorbeeld van een geneesmiddel dat wordt verkocht voor de prijs die je ervoor kunt krijgen.’

Volgens Henk-Jan Guchelaar, hoogleraar klinische farmacie aan het Leids Universitair Medisch Centrum, hangt de vraagprijs vooral af van het al dan niet beschikbaar zijn van een alternatief. ‘Komt een concurrent met een goedkoper alternatief op de markt, dan blijkt de prijs wel te kunnen dalen. Wie met iets nieuws komt, kan daar veel voor vragen. Kijk naar ipilimumab (te koop als Yervoy van Bristol-Myers Squibb, red.), een nieuw middel tegen huidkanker dat beter presteert dan de rest. Een behandeling kost zo’n 84.000 euro. Die prijs valt onmogelijk te verklaren door een hoge ontwikkelingskost.’

Ook Sovaldi is een doorbraak. Gilead ontwikkelde het echter niet zelf. Dat deed Pharmasset, een kleiner farmabedrijf in New Jersey. Eerder dit jaar maakten Amerikaanse senatoren op basis van bedrijfsdocumenten bekend dat Pharmasset 62,4 miljoen dollar in de ontwikkeling van Solvaldi investeerde, en van plan was het voor 36.000 dollar op de markt te brengen. In 2011 kocht Gilead het bedrijf voor 11 miljard dollar, een aankoop die het bedrijf geen windeieren lijkt te leggen. In de eerste negen maanden bracht Sovaldi al 8,6 miljard dollar op.

Chantage
Gilead beroept zich voor het rechtvaardigen van de hoge prijs die het voor Sovaldi vraagt niet op de ontwikkelingskost. Volgens het bedrijf is de prijs vergelijkbaar met die van eerdere behandelingen en bespaart het middel de overheid op langere termijn geld doordat er geen nood meer is aan extra medicatie of dure levertransplantaties.

Voor die redenering, die kijkt naar de therapeutische waarde van een geneesmiddel en niet naar hoeveel het heeft gekost, valt iets te zeggen. Hoeveel een geneesmiddel mag kosten, hangt dan af van de gezondheidswinst die het oplevert, uitgedrukt als prijs per ‘Quality-adjusted Life Year’ (QALY), een levensjaar in goede gezondheid. Een behandeling die pakweg 30.000 euro kost en een patiënt drie extra gezonde jaren oplevert, kost dus 10.000 euro per QALY. Maar hoeveel mag zo’n QALY kosten? ‘De Wereldgezondheidsorganisatie hanteert het jaarlijks bruto nationaal product per persoon als grens’, zegt Lieven Annemans (UGent), hoogleraar gezondheidseconomie en auteur van het boek De prijs van uw gezondheid. ‘Voor België komt dat neer op ongeveer 30.000 euro. Soms wordt die grens overschreden: nierdialyse kost 200.000 euro per patiënt, maar levert wel vier QALY’s op, wat neerkomt op 50.000 euro per QALY. De overheid moet duidelijker maken waar de maatschappelijke grenzen van betaalbaarheid liggen (ook in Nederland is er geen officiële grens, red.). Die grenzen kunnen eventueel verschillen naargelang de ziekte.’ Zo bekeken is de prijs voor Sovaldi niet zo gek, vindt Annemans. ‘Het probleem is de totale impact op de budgetten voor gezondheidszorg, doordat er zoveel potentiële patiënten zijn. Ook die moet redelijk zijn.’

Maar voor veel geneesmiddelen, kankermedicijnen in het bijzonder, is de prijs helemaal geen weerspiegeling van hun therapeutische waarde. ‘De meeste kankermedicijnen verlengen het leven amper’, kloegen meer dan honderd kankerexperts vorig jaar in het vakblad Blood. Zo voegt Yervoy gemiddeld slechts een paar maanden aan het leven van een huidkankerpatiënt toe, aldus een rapport van het Koningin Wilhemina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding. De kost per QALY bedraagt volgens het Nederlandse Zorginstituut ruim 120.000 euro. De prijs van nieuwe kankermedicijnen lijkt volgens de auteurs van het artikel in Blood vaak volgens een eenvoudig recept tot stand te komen: kijk naar de prijs van het meest recente soortgelijke middel op de markt, en doe daar 10 à 20 procent bij.

Hoe komen bedrijven daarmee weg? Weigeren om nieuwe geneesmiddelen terug te betalen ligt gevoelig, zeker als het om kanker gaat. ‘Iedereen denkt dat elk nieuw middel levens zal redden’, zegt Luc Hutsebaut, die voor de Christelijke Mutualiteiten jarenlang betrokken was bij prijsonderhandelingen. ‘Helaas is dat niet zo. Maar je moet als overheid haar op de tanden hebben om nee te zeggen. Bedrijven schuwen bovendien chantage niet: krijgen ze in een land niet wat ze willen, dan dreigen ze het geneesmiddel er niet op de markt te brengen.’

David tegen Gilead
Landen onderhandelen elk afzonderlijk met een farmaceutisch bedrijf over de prijs van een nieuw geneesmiddel, en staan daardoor zwak. De commotie rond Sovaldi deed een aantal Europese landen, waaronder België, Nederland en Frankrijk, voor het eerst overleggen over samenwerking, maar dat heeft vooralsnog niet veel opgeleverd. Nauwere samenwerking kan er volgens Annemans voor zorgen dat sneller duidelijk wordt of een geneesmiddel zijn geld waard is.

Volgens Guchelaar moet het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA), dat nu toeziet op de veiligheid en werkzaamheid van nieuwe medicijnen, zich ook over de prijs uitspreken. ‘Vindt het EMA een geneesmiddel te duur voor de voordelen die het biedt, dan moet de prijs omlaag, anders wordt het niet op de markt toegelaten.’

De vereenvoudiging van de procedure voor markttoelating kan volgens sommigen ook soelaas brengen. Een geneesmiddel finetunen en naar de markt loodsen, neemt doorgaans tien tot vijftien jaar in beslag, terwijl een patent standaard twintig jaar geldig is. Een snellere markttoelating drukt de kosten en geeft meer tijd om die terug te verdienen, waardoor de prijs omlaag kan.
Volgens anderen moet het hele ontwikkelingsmodel op de schop. De academische wereld moet zich meer met geneesmiddelenontwikkeling bezig houden en de macht van patenten moet aan banden worden gelegd, vindt Ellen Moors, hoogleraar duurzame innovatie aan de Universiteit Utrecht. ‘Farmabedrijven kunnen dan instaan voor productie en distributie, en met elkaar wedijveren om de scherpste prijs, zoals dat in de generische sector gebeurt. Dat zou de kosten fors doen dalen.’
En wie gaat dat allemaal betalen? ‘Het onderzoek door de industrie wordt al met ons geld betaald’, zegt Schellekens. ‘In publiek onderzoek investeren is niet alleen goedkoper, de klemtoon zou ook meer op de echte medische noden komen te liggen, in plaats van op producten die de meeste winst opleveren.’

De juiste prijs
Verandert er niets, dan dreigt volgens sommige experts de toegang tot geneesmiddelen in het gedrang te komen. In het rapport van KWF Kankerbestrijding uiten artsen en apothekers hun bezorgdheid over de toekomstige beschikbaarheid van kankermedicijnen. Nederland gaf in 2013 733 miljoen uit aan kankermedicatie, België zo’n 427 miljoen. Een toenemend aantal kankerdiagnoses en aanbod dure medicijnen – een nieuw middel kost in de regel 4.000 euro per maand – zal dat bedrag enkel doen toenemen. En het budget is niet oneindig. Volgens de artsen moet de industrie worden aangesproken op haar maatschappelijke verantwoordelijkheid, die ‘op gespannen voet staat’ met haar winstdoelstelling.

De therapeutische waarde van sommige nieuwe middelen is miniem

Feit is dat de farma-industrie goed boert. Vorig jaar maakte Roche negen miljard euro winst, Pfizer zeventien miljard euro. Vijf farmabedrijven – verder nog GSK, Eli Lilly en AbbVie – konden winstmarges van twintig procent of meer voorleggen, cijfers waar andere sectoren alleen maar kunnen van dromen. Om die winsten veilig te stellen doen bedrijven al eens iets dat niet mag: vorig jaar kregen Johnson & Johnson en Novartis een boete van zestien miljoen euro van de Europese Commissie omdat J&J, producent van de pijnstiller Fentanyl, Novartis had betaald om een generische versie van het middel nog niet op de markt te brengen in Nederland.

Wat is een rechtvaardige prijs voor een geneesmiddel, vragen de wetenschappers zich in het vakblad Blood af. Die levert het bedrijf een gezonde winstmarge op, maar geen woekerwinsten. Een grens tussen wat verantwoord en onverantwoord is, is volgens Ignaas Devisch, medisch filosoof aan de UGent, moeilijk te trekken. ‘Maar als winst wordt gemaakt ten koste van de gezondheid van mensen, dan zitten we wel met een maatschappelijk probleem.’

‘Ik heb tijdens mijn carrière wel eens aan mensen uit de sector gevraagd of ze de slaap nog kunnen vatten’, zegt Hutsebaut. ‘Sommigen zijn begaan met de problematiek, maar de meesten reageren toch verbaasd. Voor hen is de sky nog steeds the limit. Als ik een goed geneesmiddel zou ontwikkelen, dat vervolgens uit financiële overwegingen niet terechtkomt bij iedereen die het nodig heeft, dan zou ik daarvan wakker liggen.’ ■

De echte prijs blijft geheim
Farmabedrijven onderhandelen met de overheid over hoeveel een geneesmiddel zal kosten. De overheid kijkt daarbij zowel naar de economische onderbouwing van de gevraagde prijs als naar de therapeutische waarde – staat de prijs in verhouding tot de voordelen die het medicijn biedt? – en kan voorstellen het geneesmiddel enkel tegen een lagere prijs terug te betalen.
Gaat het bedrijf daar niet mee akkoord, dan kan alsnog een overeenkomst worden gesloten waarin het bedrijf de prijs verlaagt. Zo kan bijvoorbeeld worden afgesproken dat de overheid gedurende een bepaalde periode de vraagprijs terugbetaalt, waarna het bedrijf de prijs laat zakken. Of dat het bedrijf geld terugstort voor elke patiënt waarbij het medicijn niet werkt. De afspraken in zo’n contract, en dus ook de finale prijs, blijven geheim. Farmabedrijven hebben liever niet dat overheden weten hoeveel er in een ander land wordt betaald, uit vrees voor een sneeuwbaleffect.
‘Een onnozel spel’, vindt gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent) dat toekennen van ‘verdoken’ kortingen. ‘De firma’s starten met een hoge prijs omdat ze weten dat er toch korting gevraagd zal worden. We zouden meer gebaat zijn bij transparante kostenstructuren en contracten.’

Dit artikel verscheen eerder in Eos, januari 2015.