Kinkhoest komt terug

In 2012 was er een ongekende piek van kinkhoest – in België waren er dubbel tot driedubbel zoveel gevallen als in voorgaande jaren. De stijgende trend is al een hele tijd aan de gang, ook in andere landen. De immuniteit ebt weg, zeggen specialisten, en er is een nieuw vaccin nodig.

Aan het eind van de zomer van 2010 was in Californië een alarmerend aantal kinderen met kinkhoest gesignaleerd, vijf keer zoveel als in de eerste zes maanden van 2009. Als arts gespecialiseerd in infectieziekten behandelde David Witt er een aantal in zijn praktijk in San Rafael, ten noorden van San Francisco. Eerst weet hij de uitbraak aan de alternatieve cultuur waar de streek om bekend staat; misschien hadden veel ouders simpelweg geweigerd hun kinderen te laten vaccineren. Maar toen het aantal gevallen maand na maand bleef stijgen – niet alleen in het noorden van Californië, maar in de hele staat – begon hij te vermoeden dat er meer aan de hand was.

Witt besloot dit verder te onderzoeken en nam de dossiers van 132 kinderen jonger dan 18 onder de loep bij wie tussen maart en oktober 2010 kinkhoest was vastgesteld. ‘In de meeste gevallen ging het om ingeënte kinderen van 8 tot 12 jaar oud’, legt Witt uit. ‘Dat was een complete verrassing.’ Later bevestigden uitgebreidere onderzoeken zijn bevindingen: de bescherming van het vaccin dat sinds rond de eeuwwisseling gebruikt wordt, en dat op zich veiliger is dan het vorige vaccin, ebt veel sneller weg dan we dachten.

Nu is het dus alle hens aan dek om de oprukkende ziekte de pas af te snijden, maar pasklare antwoorden zijn er niet. Aan nieuwe vaccins wordt vooralsnog niet gewerkt. Extra inentingen zijn een optie, maar het is nog maar de vraag of die een verschil kunnen maken. Alleen al het probleem ter sprake brengen is als op eierschalen lopen; nog nooit is er zoveel scepsis geweest tegenover vaccinatie als vandaag, en niemand wil een van de hoekstenen van de volksgezondheidszorg aan gruzelementen slaan.

Succes met een keerzijde

Voor de uitvinding van het vaccin in de jaren 1940 was kinkhoest een gevreesde ziekte. De boosdoener is de bacterie Bordetella pertussis. De toxine die die bacterie aanmaakt, beschadigt de minuscule zweephaartjes aan de binnenkant van de longen. Die kunnen daardoor de luchtwegen niet goed schoonmaken, zodat slijm en microben er ophopen. Onbeheersbare hoestbuien zijn het gevolg, soms zelfs zo zwaar dat ze stuipen en hersenbeschadiging uitlokken, en de patiënt piepend en hijgend naar adem doen happen.

Rond 1960 begon men ook in de Lage Landen systematisch zuigelingen te vaccineren. Voordien stierven in Nederland jaarlijks ongeveer 200 kinderen aan kinkhoest. In België lag het cijfer iets lager, maar waren in de late jaren vijftig toch ook jaarlijks vijftig overlijdens te wijten aan kinkhoest. Het vaccin haalde de incidentie drastisch omlaag, tot ongeveer één per jaar in beide landen.

Dat succes had wel zijn prijs. Het kinkhoestvaccin was ontwikkeld op basis van dode bacteriën van de ziekte. Die konden niet meer reproduceren maar bevatten wel nog heel wat microbiële eiwitten, waaraan de immuuncellen B. pertussis snel genoeg konden herkennen om de bacterie op tijd uit te schakelen. Andere moleculaire bestanddelen van het vaccin lokten helaas af en toe ongewenste immuunreacties uit – een zwelling op de plaats van de inenting bijvoorbeeld, of een zeldzaam geval van hoge koorts met gevaar voor hersenontsteking. ‘In de begindagen tilde men niet zo zwaar aan die bijwerkingen. Het dodental lag voordien ook zo ontstellend hoog,’ weet James Cherry, hoogleraar pediatrie en vaccinonderzoeker aan de Universiteit van Californië. De volgende decennia groeide de bezorgdheid over die bijwerkingen, en in de jaren ‘70 zetten Zweden en Japan het gebruik van het vaccin volledig stop. Een Britse studie uit 1981 concludeerde dat het vaccin permanente hersenschade veroorzaakte bij één op de 310.000 doses. Het onderzoeksresultaat werd later echter in twijfel getrokken. En nadat het vaccin in 1982 in een tv-programma onder vuur kwam te liggen, keerde de publieke opinie zich ertegen en kwam een anti-vaccinbeweging op gang in Amerika.

De meeste zieke kinderen waren wel ingeënt, maar het vaccin beschermde hen niet lang genoeg

Wereldwijd begon de zoektocht naar een beter vaccin op basis van acellulaire bestanddelen: in plaats van met de volledige cel probeerden onderzoekers immuniteit tot stand te brengen met gezuiverde bacteriële eiwitten. Die methode verkleinde het risico op ontstekingsreacties. Het nieuwe kinkhoestvaccin werd gekoppeld aan vaccins tegen tetanus en difterie, en het combinatievaccin lag in 1992 in het Amerikaanse dokterskabinet. België volgde in 2001, en Nederland stapte in 2005 over. In België en Nederland worden kinderen ingeënt als ze 8, 12 en 16 weken, resp. twee, drie en vier maanden oud zijn, en nog een keer rond de leeftijd van 15 maanden, resp. een jaar. Een herhalingsvaccinatie wordt in Nederland aanbevolen op vier jaar, in België voor het kind naar de lagere school gaat en nog een keer rond de leeftijd van 14 jaar.

Te weinig beschermd

Van meet af aan waren er twijfels of het acellulaire vaccin even lang bescherming kon bieden als het problematische volcellige vaccin. De uitbraken van de afgelopen jaren in Amerika lijken die vermoedens te bevestigen. Na de kinkhoestepidemie in Californië in 2010 sloeg de ziekte in 2012 ook hard toe in Washington, Wisconsin en Vermont. Analyse leverde voor alle getroffen staten eenzelfde terugkerend patroon op. Tom Clark, een arts en kinkhoestspecialist van de Centers for Disease Control and Prevention van het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid, beschrijft het als een ‘opvallend trapsgewijs verschijnsel, dat met sprongen van een jaar omhoogklimt: zes, zeven, acht, negen, tien jaar oud. Een paar jaar terug in de tijd [toen volcellige vaccins werden gebruikt] is die trapsgewijze toename er niet.’

Het patroon geeft aan dat hoe meer tijd verloopt na de laatste inenting, hoe groter de kans dat het kind kinkhoest krijgt na blootstelling aan de bacteriën. Veel van de kinderen waren zo jong dat ze nog geen herhalingsvaccin gekregen hadden, en onderzoekers hoopten dat de booster korte metten zou maken met de onverwachte gevoeligheid voor de bacterie. Maar nieuwe gegevens over de uitbraak in Washington drukten die hoop al gauw de kop in. Tieners van 13 en 14 jaar oud werden er ziek ondanks de herhalingsprik. Andere studies bewezen dan weer dat het vaccin zich anders gedroeg dan de volcellige variant. Kinderen die een dosis van het oude vaccin hadden gekregen, waren beter beschermd tegen kinkhoest dan kinderen die het nieuwe vaccin hadden gekregen. Uiteraard waren ze wel nog steeds beter beschermd dan kinderen die nooit waren ingeënt.

Ook andere cijfers bevestigen dat er misschien meer achter de terugkeer van kinkhoest zit dan een sneller wegebbend effect van het nieuwe vaccin. Al vanaf midden jaren ’90 wordt in landen met een goede vaccinatiegraad een toename van het aantal kinkhoestgevallen vastgesteld. In Vlaanderen steeg de incidentie van 14 gevallen in 1998 naar 209 gevallen in 2008. En Nederland kreeg in 1996 af te rekenen met een epidemie; sindsdien steekt de kinkhoestepidemie ongeveer eens in de drie jaar de kop op. De overstap op het acellulaire vaccin in 2005 bracht daar geen verandering in. In 2012 was er een ongekende piek – in België waren er dubbel tot driedubbel zoveel gevallen van kinkhoest als in voorgaande jaren. De stijgende trend is dus al een hele tijd gestaag aan de gang.

‘Er is consensus dat wegebbende immuniteit een belangrijke oorzaak is voor de opmars van kinkhoest, maar we weten weinig over de achterliggende oorzaken,’ weet Frits Mooi, projectleider Kinkhoest bij het Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening van het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Nieuw vaccin?

‘We hebben een beter vaccin nodig’, zegt ook hoogleraar klinische pediatrie Mark Sawyer van de Universiteit van Californië. Hij zit een werkgroep voor die samenwerkt met het ACIP, de adviescommissie die het Amerikaanse vaccinatiebeleid mee uittekent. ‘Maar het initiatief is aan de wetenschappers om te onderzoeken hoe een beter vaccin er zou kunnen uitzien, en aan de farmaceutische bedrijven.’

Die staan daar vooralsnog niet voor te trappelen. Een nieuw vaccin ontwikkelen is een enorme investering, en inzetten op kinkhoest betekent ook dat er minder tijd en middelen overblijven voor de ontwikkeling van andere vaccins. Zo goed als alle landen ter wereld vaccineren vandaag tegen kinkhoest, dus er is geen grote onbeschermde bevolkingsgroep die zou kunnen helpen bewijzen hoe goed zo’n nieuw vaccin wel werkt.

Het ACIP buigt zich al ruim een jaar over de opmars van kinkhoest. De commissie bevindt zich op onbekend terrein, want er zijn geen precedenten. Geen enkel ander vaccin heeft het ooit laten afweten. In juni jongstleden kwam de werkgroep tot de conclusie dat een herhalingsvaccin maar zo’n kortstondige bijkomende bescherming biedt dat extra prikken toevoegen aan het schema weinig meerwaarde zou bieden. De groep adviseerde de commissie dan ook om vooral sterk in te zetten op een herhalingsvaccin voor zwangere vrouwen. Kinkhoest is het gevaarlijkst voor pasgeborenen, en die kunnen niet worden ingeënt. De immuniteit in hun dichte omgeving verbeteren, is onze beste optie om dodelijke besmetting te voorkomen.

‘We gaan veel meer kinkhoest zien’, aldus Clark. Maar hoewel het aantal gevallen toeneemt, doet het sterftecijfer dat niet: ingeënte kinderen die kinkhoest krijgen, vertonen mildere symptomen. Het huidige vaccin heeft dus nog steeds zijn nut, want het heeft het risico op ernstige ziekte en dodelijke afloop verminderd én houdt op die manier ook de kosten voor de ziekteverzekering onder controle. Reden genoeg om al die tieners en volwassenen die nog geen herhalingsvaccin hebben gehad, aan te porren, zodat ze zichzelf en de meest kwetsbaren onder ons kunnen beschermen. ‘We hebben inderdaad een nieuw vaccin nodig,’ aldus Sawyer. ‘Maar we halen ook lang niet het onderste uit de kan met wat we vandaag hebben.’

Dit artikel verscheen ook in het novembernummer van Eos, nr. 11, 2013, en in Eos Weekblad.