Op zondag 17 april vertrok Wim Van Bortel van het Instituut voor Tropische Geneeskunde samen met Artsen Zonder Grenzen naar Burundi voor een malariapreventieproject. We spraken hem net voor hij vertrok, samen met zijn collega Eline Kattenberg.
Wim Van Bortel is medisch entomoloog. Hij bestudeert verschillende ziektes en ziekteverwekkers die door vectoren, en dan voornamelijk muggen, worden overgedragen. Malaria is daar een van. En niet de minste. ‘Malaria is op wereldschaal nog altijd een van de belangrijkste vectoroverdraagbare aandoeningen’, vertelt hij. ‘Het probleem situeert zich vooral in het Afrikaanse continent. Niet dat er in Azië en Latijns-Amerika geen malaria meer voorkomt, maar ruim 95 procent van alle gevallen is momenteel te vinden in Afrika. De ziekte is er nog altijd de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte bij jonge kinderen. Ze is er het grootste volksgezondheidsprobleem en verantwoordelijk voor meer dan 400.000 gerapporteerde sterfgevallen per jaar.’
In 2020 telden wetenschappers 241 miljoen gevallen wereldwijd. Sinds 2000 ging dat aantal flink omlaag. ‘Dat heeft vooral te maken met de strategie die toen in verschillende landen voorop is gesteld’, vertelt Van Bortel. ‘Die is vooral gebaseerd op de vroege detectie en de correcte behandeling van de ziekte gecombineeerd met de controle van de vectoren door bijvoorbeeld gebruik te maken van met insecticide geïmpregneerde muggennetten.’
Helaas lijkt die neerwaartse trend de laatste vijf jaar wat af te vlakken. ‘We gaan niet meer zo hard omlaag als in die eerste tien jaar sinds 2000’, vertelt Eline Kattenberg van de Dienst Malariologie.
Hoe komt dat?
Kattenberg: ‘Dat hangt heel erg af van het gebied. In Zuid-Oost-Azië bijvoorbeeld komt er bij de parasieten die via een beet van de Anophelesmug in het bloed van mensen terechtkomen de laatste tijd veel meer resistentie voor tegen de beschikbare malariamiddelen. Er is daar de afgelopen tien jaar hard gewerkt om malaria sterk terug te dringen en te zorgen dat die zich niet verder verspreid.’
‘Tegelijkertijd zien we vooral een concentatrie van gevallen in de armere gebieden van Afrika, die moeilijk toegankelijk zijn, waar er minder hulp voorhanden is, waar mensen minder toegang hebben tot de gezondheidszorg, waar malaria vaak te laat wordt gedetecteerd en patiënten te laat worden behandeld. De kracht van onze strijd zit hem echt in de combinatie van diagnostiek, medicijnen en zorgen dat de vectoren de mensen niet kunnen bijten.’
Er is intussen een vaccin tegen malaria dat het afgelopen jaar door de Wereldgezondheidsorganisatie is goedgekeurd voor gebruik. Welk effect heeft dat op de cijfers?
Kattenberg: ‘We zijn nog maar net begonnen om het vaccin op grote schaal te implementeren en de verdeling ervan staat nog in de kinderschoenen. Bovendien beschermt het niet 100 procent tegen infectie. Toch is het onze verwachting dat het veel malariadoden zal voorkomen.’
Van Bortel: ‘Het vaccin werkt vooral op de morbiditeit, dus om het heel ziek worden en het sterven te vermijden. Het werd specifiek ontwikkeld om het in te zetten in hoog endemische gebieden, en dan nog voornamelijk om ziekte en sterfte bij kinderen te voorkomen. Het vaccin is niet beschikbaar voor reizigers omdat het niet werd ontwikkeld om een infectie tegen te gaan.’
Reizigers zijn nog altijd aangewezen op het slikken van antimalariamiddelen?
Kattenberg: ‘Onder andere. Er zijn verschillende varianten. De keuze wordt vaak bepaald door de prijs: antibiotica-achtige tabletten zijn relatief goedkoop en worden aangeraden wanneer je langdurig naar endemische gebieden trekt. Nieuwe middelen zoals Malerone zijn duurder en meer geschikt voor wie maar een of twee weken op reis gaat.’
‘De keuze hangt ook sterk af van het gebied waar je naartoe gaat. Als er in de streek resistentie is voor een middel, kies je uiteraard beter voor veiliger alternatieven. Malerone kan in principe overal, omdat er tegen het middel nog maar weinig resistentie is.’
Van Bortel: ‘Naast de preventieve middelen kunnen reizigers ook gebruikmaken van fysieke beschermingsmiddelen tegen muggensteken. Naast muggenwerende middelen waarmee ze zich kunnen insmeren, zijn vooral met insecticide geïmpregneerde muskietennetten nuttig. Ze verhogen je bescherming aanzienlijk ’s nachts, wanneer je slaapt en de Anophelesmuggen het meest actief zijn.’
U vertrekt zondag naar Afrika voor een project in samenwerking met Artsen Zonder Grenzen. Wat houdt dat project in?
Van Bortel: ‘Artsen Zonder Grenzen voert in de hooglanden van Burundi verschillende acties uit. Ze ondersteunen de gezondheidsstructuren in het stellen van de correcte diagnose en zorgen dat de geneesmiddelen beschikbaar zijn.'
'Daarnaast voerden ze ook uitgebreide campagnes om huizen te beschermen tegen muggen, door muren te besproeien met langwerkend insecticide. In combinatie met muskietennetten is de methode maandenlang doeltreffend en zorgt ze ervoor dat het aantal malariagevallen significante daalt.’
'We zijn nog maar net begonnen om het op grote schaal te implementeren, maar we verwachten dat het nieuwe vaccin veel malariadoden zal voorkomen'
‘Wij van ITG zijn daar om het project wetenschappelijk te ondersteunen en de impact van die interventies mee te bestuderen en in kaart te brengen. Die inzichten kunnen enerzijds gebruikt worden door Artsen Zonder Grenzen zelf, bijvoorbeeld als ze later in gelijkaardige gebieden geconfronteerd worden met malaria. Anderzijds is het ook de bedoeling om de autoriteiten in Burundi en daarbuiten, in andere door malaria getroffen landen, te voorzien van informatie en en evidentie aanreiken over wat er in hun land mogelijk is in termen van malaria- en vectorcontrole. Dat kunnen ze dan inzetten in hun nationale malariacontroleprogramma’s.’
Aan welke projecten werkt de Dienst Malariologie van het ITG?
Kattenberg: ‘We werken op drie kerngebieden. In het kader van wat we surveillance noemen, ontwikkelen we methoden om de ziekte te monitoren en implementeren we die samen met onze partnerinstituten in verschillende landen in Afrika, Zuid-Amerika en Azië. We proberen bijvoorbeeld te kijken hoeveel resistentie er is, wat de connectiviteit is tussen de gebieden, en hoe we dat kunnen gebruiken voor de implementatie van het antimalariaprogramma, wat een combinatie is van methodes, middelen en interventies tegen de muggen. We proberen met DNA van de parasiet genetische informatie te genereren en de malaria te karakteriseren, en op basis daarvan protocollen en richtlijnen te maken.’
‘Daarnaast werken we hier in het laboratorium aan het karakteriseren van Plasmodium vivax. Dat is een soort van malaria die meer wijdverspreid is buiten Afrika, maar minder dodelijk is dan de malaria die we in Afrika hebben. Plasmodium vivax is moelijker te bestuderen omdat we het niet kunnen kweken in het lab. Dus we gebruiken een combinatie van populatiestudies van ons en van onze partnerinstituten, en geavanceerde laboratoriumtechnieken om die parasieten te karakteriseren. Dat is dan weer bruikbaar om bijvoorbeeld vaccins te ontwikkelen, resistentiemechanismen te ontdekken, en op die manier de malaria te bestrijden.’
‘Tot slot kijken we ook naar de transmissie van malaria. In de levenscyclus van de parasiet is het niet zomaar dat ieder stadium overdraagbaar is naar de mug. Dus als een mug een bloedmaal neemt, dan moet een bepaald stadium van de parasiet aanwezig zijn eer de mug de ziekte kan doorgeven. Wij kijken naar de factoren die een rol spelen bij die overdracht.’
In 2020 raakte een bejaard koppel in Kampenhout besmet met malaria. Ze hadden nooit een verre reis gemaakt. Wat was daar aan de hand?
Van Bortel: ‘Het ITG voerde naar aanleiding daarvan een uitbraakanalyse uit. We zijn toen tot de slotsom gekomen dat het koppel waarschijnlijk werd gestoken door een besmette exotische Anophelesmug die België was binnengekomen via een luchthaven en hen hier wist te besmetten. We hebben toen ook een aantal aanbevelingen opgesteld voor luchthavens, artsen en verzorgend personeel naar waakzaamheid, ook bij mensen die niet gereisd hebben. Door aandachtig te zijn voor dergelijke gevallen kunnen we ervoor zorgen dat nieuwe gevallen tijdig gedetecteerd kunnen worden. Ook al zijn we ervan overtuigd dat het een redelijk sporadisch event was, moeten we dit opvolgen en moeten we inzien dat dit kan gebeuren en ernstige gevolgen kan hebben.’
'Het zal veel vaker voorkomen dat reizigers zelf terugkomen met malaria dan dat een mug hier geïntroduceerd wordt'
Kunnen dergelijke gevallen met de opwarming van de aarde vaker voorkomen?
Van Bortel: ‘We hebben vastgesteld dat deze malariagevallen na een redelijk warme periode hebben plaatsgevonden. De opwarming van de aarde kan er dus wellicht voor zorgen dat zo’n exotische mug hier wat langer kan overleven. Toch denk ik niet dat dergelijke gevallen door de opwarming van de aarde veel meer gaan voorkomen. Want we moeten goed het onderscheid maken tussen twee stappen in het proces: voor zo’n mug hier kan overleven, moet ze eerst onze luchthavens binnenkomen. En de opwarming van de aarde kan er niet voor zorgen dat die eerste stap – de introductie van de Anophelesmug – vaker voorkomt. Ze kan er alleen voor zorgen dat als de eerste stap heeft plaatsgevonden, de tweede stap – de overleving en overdracht van de mug naar de mens hier – makkelijker wordt.’
Kattenberg: ‘Het zal altijd veel vaker voorkomen dat reizigers zelf terugkomen met malaria dan dat een mug hier geïntroduceerd wordt.’
25 april is wereldmalariadag. Vinden jullie zo’n dag belangrijk?
Van Bortel: ‘Ik ben ervan overtuigd dat het goed is dat zo’n dag bestaat. Malaria is een heel oude ziekte, maar ze blijft op wereldschaal een van de belangrijkste vectoroverdraagbare aandoeningen met een hoge dodentol. We weten al veel over de ziekte, maar toch blijft die parasiet, de mug, en heel die transmissie ons verrassen. Er is het probleem van resistentie bij zowel de parasiet als bij de mug, we zien ook dat de mug zich aanpast aan onze controlemethodes door bijvoorbeeld op andere momenten te beginnen steken. Dat heeft wellicht allemaal een rol gespeeld in die afvlakking van de dalende cijfers.’
‘Tot hiertoe zijn we vrij succesvol geweest met onze strategieën, die gebaseerd zijn op behandeling en vectorcontrole, maar we moeten waakzaam blijven en zoeken naar nieuwe ideeën omdat we iets bestrijden dat leeft en zich aanpast aan onze strategieën. Dus ik denk dat het gevecht nog lang niet is afgelopen en dat we moeten blijven onderzoek doen. Zowel veldonderzoek om te begrijpen wat er nu echt gebeurt en werkt, als labonderzoek waarmee we de meer fundamentele aspecten willen achterhalen. Allemaal in de hoop een bijdrage te kunnen leveren aan de controle van de ziekte. In die zin denk ik dat het goed is dat we af en toe terug aandacht besteden aan deze oude ziekte.’
Heeft u enig idee wanneer malaria volledig uitgeroeid zal zijn?
Kattenberg: ‘Dat valt moeilijk te voorspellen. Het hangt ook af van het gebied. In het grotere Mekonggebied bijvoorbeeld zijn er afspraken om tegen 2030 malaria uit te roeien. Of ze dat halen weet ik niet, maar er zijn al veel landen die malaria wisten te elimineren. Dat zijn wel voornamelijk landen buiten Afrika waar de transmissie van de dodelijke soort al wat minder is. Voor Afrika denk ik dat het succes van het vaccin een grote rol zal spelen.’
Van Bortel: ‘Ik weet niet of het mogelijk is om malaria wereldwijd volledig te elimineren. In gebieden buiten Afrika zien we dat ze vaak naar een niveau komen waar malaria geen volksgezondheidsprobleem meer is. Binnen Afrika zit je met een situatie waar het niveau van de overdracht heel hoog is omdat je muggen hebt die op een heel efficiënte manier de malariaparasiet overdragen. Daar is nog veel werk aan de winkel.’
‘Ik denk ook dat malaria niet iets is dat we even snel kunnen oplossen. De strijd tegen malaria is iets dat we moeten blijven volhouden, waar we moeten blijven in investeren, waar er voldoende politieke ondersteuning moet blijven zijn om de malariacontrole zoals die is opgestart vol te houden. Ik ben ervan overtuigd dat zowel de Wereldgezondheidsorganisatie als andere actoren hebben begrepen dat we wel ergens een horizon kunnen zetten, maar dat we over de eliminatie van malaria moeten denken op lange termijn.’
