Wakker worden op de operatietafel

Op de Nederlandse en Vlaamse operatietafels wordt elke 1 à 2 weken een patiënt wakker terwijl de operatie nog niet klaar is. Deze gevreesde complicatie treedt op bij 1 op de 19.600 patiënten, een getal dat naar voren komt uit recent onderzoek van het Royal College of Anaesthetists (VK) en de Association of Anesthesists of Great Britain & Ireland. De verenigingen publiceerden begin deze maand een rapport waarin de bevindingen staan van de grootste studie ooit naar momenten van bewustzijn tijdens algehele narcose. De betrokken anesthesisten namen 3 miljoen operaties onder de loep die plaatsvonden in het Verenigd Koninkrijk en Ierland. In zeker 141 gevallen stond vast dat de patiënt ‘per ongeluk bij bewustzijn’ was. Ook brachten ze risicofactoren en korte- en langetermijngevolgen voor de patiënt in kaart.

Eén van de ongelukkigen die te maken kreeg met dit klassieke horrorscenario is Sandra. In het rapport beschrijft deze vrouw haar terugkomende nachtmerries, nadat ze als twaalfjarig meisje tijdens een operatie aan haar kaak bij bewustzijn kwam en zich niet kon bewegen. Een traumatische ervaring die decennia later nog psychische schade heeft achtergelaten. Uit de studie blijkt dat 41 procent van de patiënten die ontwaakten in de operatiekamer kenmerken vertoont van posttraumatische stress.

Falende narcose

Had de anesthesist Sandra onvoldoende narcosevloeistof gegeven? Wat er precies misging, is niet te herleiden uit haar verhaal. Soms falen anesthetica (narcosemiddelen) en waarom dat gebeurt is niet altijd te verklaren. Feit is dat we eigenlijk nog niet goed weten hoe het ‘bij bewustzijn zijn’ werkt in de mens; het is een van de grote fundamentele vragen in de biologie. Anesthesisten hebben de middelen om het bewustzijn en de ademhaling een tijdje uit te schakelen en later weer veilig te herstellen. Maar ondanks dat we algehele narcose al 150 jaar inzetten bij operaties, zijn de moleculaire mechanismen nog grotendeels een raadsel.

Wat bekend is, is dat anesthetica voornamelijk ingrijpen op het centrale zenuwstelsel. Daar remmen ze de overdracht van signalen tussen zenuwcellen door de receptoren voor boodschappermoleculen te blokkeren. Met andere woorden: het communicatienetwerk in de hersenen en ruggengraat ligt plat. Details blijven achterwege. 'Van oudsher is aangenomen dat algehele narcose een fenomeen is met twee hersentoestanden: wakker of verdoofd', schrijven de auteurs. Alsof je met het narcosemiddel een hendel omzet tussen de twee. Dit idee wordt steeds minder populair, want anesthetica komen in soorten en maten: sommige schakelen pijnsensatie uit, andere het bewustzijn. Daarom krijgt de patiënt vaak een combinatie van middelen. En verschillende combinaties leiden waarschijnlijk tot verschillende hersentoestanden.

Weerstand

Ook de sensaties die patiënten ervaren als ze bij bewustzijn komen op de operatietafel verschillen. Het antwoord van de in de studie ondervraagde mensen varieerden van trekken, hechten, pijn, verlamming en stikken. Hun gevoelens? Ontkoppeling van het bewustzijn, paniek, extreme angst, verstikking en zelfs doodgaan. Waarom werden deze 141 noodlottige mensen wakker, terwijl de rest van de 3 miljoen vreedzaam onder verdoving de operatie doorstond?

Soms weerstaat een patiënt een dosis narcosevloeistof die normaal gesproken genoeg is, geven de onderzoekers als een van de verklaringen. Dat is zorgelijk en tegelijkertijd intrigerend. Waarschijnlijk is een deel van die weerstand te wijten aan angst voor de operatie, wat het effect van de narcose onderdrukt. Ook kan het gelijktijdig slikken van bepaalde medicijnen om een hogere dosis anestheticum vragen. Dan is er ook nog de genetische achtergrond van de patiënt die wellicht een rol speelt in de individuele gevoeligheid voor narcosemiddelen. Maar daar is weinig over bekend.

De meerderheid van de ‘wakkere’ gevallen komt echter door technische foutjes bij het toedienen van voldoende narcosemiddel aan het lichaam, blijkt uit het rapport. 'Het is teleurstellend om te ontdekken dat, zelfs in de 21ste eeuw, tenminste 75 procent en mogelijk 90 procent van alle gevallen die we onderzochten te voorkomen waren door het toepassen van de bestaande kennis en ervaring', aldus de auteurs.

Transpiratie

Met de huidige bewakingsmonitoren is bovendien niet te zien of iemand onder narcose weer bewustzijn heeft ontwikkeld, zo staat vermeld op de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Gelukkig komt het merendeel van de ongelukkigen bij bewustzijn voordat de operatie begint, of als de chirurg net klaar is. Slechts een klein percentage komt midden in de operatie bij kennis. Desondanks moet er meer gebeuren om wakker worden te voorkomen.

Onderzoek richt zich op betere monitoring om op tijd te herkennen dat een patiënt bij kennis gaat komen. De laatste tien jaar is bijvoorbeeld veel onderzoek gedaan naar methoden om met bewaking van de hersengolven bewustzijn te voorkomen. Maar succesvol was dat niet; uit meerdere recente onderzoeken blijkt dat deze manier van bewaken niet leidt tot minder ‘wakkere’ gevallen.

Albert Dahan, hoogleraar anesthesiologie werkt momenteel in het Leids Universitair Medisch Centrum aan een studie om het aantal gevallen naar beneden te schroeven. De studie is nog maar net begonnen, zegt een persvoorlichter van het LUMC. Uitkomsten zijn er nog niet. Volgens het Algemeen Dagblad richt de studie zich op monitoring van onder andere het zweet. 'Als een patiënt wakker is, zal hij stress hebben en waarschijnlijk transpireren', zei Dahan in de krant. 'Dat kan voor ons een teken zijn dat hij wakker is.' Hopelijk kan betere bewaking tijdens algehele narcose de zeldzame ‘bijkomers’ een trauma besparen.