Werken pillen tegen alcoholverslaving?

Ik kan me de dag nog herinneren dat ik voor het eerst dacht: Er is iets niet in de haak.’ Even dwaalt M­ichaels blik af, maar dan is hij weer helemaal bij de les. Hij glimlacht. Michael is een sympathiek man. Zijn leeftijd laat zich moeilijk raden. Hij ziet er afgeleefd uit. ‘De avond voordien had ik flink gedronken, zoals gewoonlijk. Ik voelde me ellendig. Ik nam een paar biertjes tegen de kater. Ook zoals gewoonlijk. Maar dit keer hielp dat niet. Toen dacht ik: Er is iets goed mis.’

In het beginstadium van zijn verslaving dronk Michael bier. Na verloop van tijd alleen nog sterkedrank. Het afgelopen jaar belandde hij tien keer in het ziekenhuis wegens een alcoholvergiftiging. Weer dat lachje. ‘Op dit moment zit ik ook weer in de kliniek. Hier voel ik me altijd prima. Ik ben niet zo alleen als thuis. Herkennen jullie dat?’

Hij kijkt de kring van de zelfhulpgroep rond. Michael is een van de tien à vijftien alcoholverslaafden die geregeld samenkomen. Ze praten over hun leven en over hun problemen en geven elkaar adviezen. Sommigen hebben het drinken van hun ouders geleerd, die alcohol zagen als een manier om problemen op te lossen. Anderen hebben een trauma of een depressie. Weer anderen zijn verslaafd g­eraakt zonder dat daar een psychische oorzaak voor aan te wijzen is. Bij iedereen is er ergens in hun leven iets misgegaan. Toch zijn dit heel ‘normale’ mensen.

Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat een op de tien Nederlanders te veel drinkt. Voor vrouwen komt dat neer op meer dan 14 glazen per week, voor mannen ligt de grens op 21. Een op de vijftig Nederlanders raakt ooit in zijn of haar leven verslaafd aan drank. In België zijn de cijfers vergelijkbaar.

Amper een op de tien alcoholverslaafden zoekt hulp. Hun vooruitzichten zijn allesbehalve rooskleurig. De kans dat je van kanker geneest, is groter dan de kans dat je erin slaagt om de drank te laten staan. Zelfs na een geslaagde ontwenningskuur en langdurige opvolgtherapie valt meer dan de helft binnen het jaar terug in zijn oude gedrag.

Zo ging het ook bij Georg. Hij ging ruim dertig jaar door het leven als ‘functionerend’ gewoontedrinker. Op een dag raapte hij al zijn moed bijeen en meldde zich aan voor therapie. Hij kreeg veel steun van zijn familie, nam deel aan zelfhulpgroepen en deed zijn uiterste best om geen druppel meer aan te raken. Toch deed na een half jaar de eerste terugval zich voor. De tweede volgde een jaar later. ‘Ik dacht bij mezelf: Vooruit, je moet die alcohol toch de baas kunnen?’ Zijn vrouw smeekte hem nog één keer therapie te proberen. Zijn dochter kwam met een ander idee. ‘Ze had op internet gelezen over een medicijn tegen alcoholverslaving: baclofen.’

De werkzame stof baclofen wordt bij multiple s­clerose voorgeschreven om de verstijving van de spieren tegen te gaan. Baclofen is niet officieel toegelaten voor de behandeling van alcoholverslaving, maar sommige artsen schrijven het toch off-label voor aan verslaafde patiënten.

Georg slikt deze MS-pillen nu ruim een jaar. Het heeft een tijdje geduurd voor ze aansloegen, maar inmiddels heeft hij al maandenlang nauwelijks nog een drang naar drank. ‘Of dat uitsluitend door het medicijn komt, weet ik niet. Maar de intense hunkering is verdwenen.’

Kan medicatie soelaas bieden waar therapieën en zelfhulpgroepen tekortschieten? Alcohol draait aan de regelknoppen van verschillende netwerken in de hersenen. Het verandert het brein totdat de afwezigheid van alcohol tot onthoudingsverschijnselen leidt. Misschien kunnen medicijnen helpen om die hersenprocessen weer te normaliseren.

Pillen tegen alcoholverslaving bestaan al enige tijd. Maar bijna niemand neemt ze. Dat komt onder meer door het stigma dat nog steeds aan alcohol kleeft. Dronkaards hebben een zwak karakter, menen velen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft alcoholisme al in 1952 erkend als ziekte. Maar nog lang daarna dachten artsen dat ze alcoholisten niet konden helpen.

‘Daardoor is de leiding van ontwenningsklinieken vaak in handen van psychologen’, vertelt Karl Mann, die als verslavingsdeskundige is verbonden aan het Centraal Instituut voor Geestelijke Gezondheidszorg in het Duitse Mannheim. ‘En die mogen geen medicijnen voorschrijven.’ Terwijl de psychologische hulpverlening voor alcoholverslaving vrij goed geregeld is, komt de medicinale behandeling pas traag op gang.

De anti-alcoholmedicijnen die al op de markt zijn, zijn erop gericht de hunkering naar drank te temperen. Helaas helpen die middelen niet bij iedereen. ‘Als de gedachte bij me opkomt dat ik een slokje wil drinken, beslis ik daarover in een fractie van een seconde’, vertelt Michael. ‘Soms slaag ik erin nee te zeggen. Als dat niet lukt, helpt ook geen enkel medicijn meer. Dan heb ik de strijd verloren.’

Na een van de talrijke ontwenningskuren in de afgelopen maanden kreeg Michael acamprosaat voorgeschreven. Dat middel stabiliseert het evenwicht tussen het neuronale gaspedaal glutamaat en het neuronale rempedaal GABA, een evenwicht dat alleen al door de gedachte aan alcohol in een flits verstoord kan raken. Tal van studies hebben aangetoond dat het inderdaad werkt – maar slechts bij een op de twaalf patiënten, zoals blijkt uit een meta-analyse die in 2014 is uitgevoerd aan de universiteit van North-Carolina.

Michael behoort niet tot die gelukkigen. Daarom krijgt hij nu naltrexon. Dit middel, dat in Europa sinds 2010 is geregistreerd voor de behandeling van alcoholisme, werkt in op het beloningssysteem van de hersenen. Op die manier zou het terugval kunnen voorkomen, wat bij vijf procent van de patiënten ook lukt. In elk geval helpt het acht procent van de verslaafden om minder alcohol te drinken, zoals ook Michael bevestigt. ‘Dankzij het medicijn heb ik aan twee promille genoeg. Dat heeft men in de kliniek vastgesteld. Zonder zou ik wel vier promille nodig hebben.’

Minder alcohol betekent minder gezondheidsrisico’s. Maar ook met twee promille alcohol in het bloed zit M­ichael nog diep in de gevarenzone. Daar komt bij dat medicijnen bijwerkingen hebben. Naltrexon, bijvoorbeeld, belast de lever. Juist in combinatie met alcoholisme kan dat gevaarlijk zijn. Ook vervelend zijn misselijkheid en gewrichts- en hoofdpijn.

Michaels lever functioneert verbazend goed en hij heeft amper last van bijwerkingen. Medisch gezien werkt n­altrexon bij hem, maar hij ervaart het toch niet echt als een succes. Hij en Georg zijn tot het inzicht gekomen dat er voor hen maar één oplossing bestaat: nooit meer drinken! Dat besef is pas doorgebroken na vijftien jaar stevig pimpelen.

Ze zijn geen uitzondering, maar eerder de regel. Gemiddeld verstrijkt er tien jaar voordat een alcoholist zich voor het eerst laat behandelen. Dat is veel te lang, waarschuwt Karl Manon. Steeds meer verslavingsdeskundigen stellen daarom volledige onthouding niet langer als voorwaarde voor een behandeling met medicatie.
‘Minder drinken’ als voorlopige doelstelling kan de drempel voor verslaafden om zich te laten behandelen aanzienlijk verlagen. Medicatie kan ook helpen om de alcoholconsumptie te verminderen, zo luidt de – vooralsnog omstreden – gedachte.

Lange tijd kon ik me dat niet voorstellen en ik heb dan ook vaak tegen dat idee gestreden’, bekent Mann. De v­erslavingsarts was ervan overtuigd dat het voor alcoholisten onmogelijk is te leren met mate te drinken – of ze nu pillen slikken of niet.

Hij raakte overtuigd van het tegendeel toen hij in 2013 een onderzoek uitvoerde onder zeshonderd alcohol­verslaafden. Het doel was niet volledige onthouding, maar vermindering van het alcoholgebruik. Alle proefpersonen kregen ondersteunende psychotherapie om ervoor te zorgen dat ze na een terugval gemotiveerd zouden blijven. Daarnaast kreeg de helft van de proefpersonen een medicijn dat hen moest helpen in kritieke situaties hun drinkgedrag in de hand te houden: nalmefeen. Deze werkzame stof beïnvloedt, net als naltrexon, het beloningssysteem. Het zorgt ervoor dat het bevredigende gevoel na het drinken van een glas achterwege blijft. De andere helft van de proefpersonen kreeg een placebo.

Beide groepen slaagden erin in de loop van een half jaar hun alcoholconsumptie duidelijk te verminderen. De nalmafeen-slikkers presteerden iets beter dan de proefpersonen in de placebogroep. Mann en zijn collega’s herhaalden hun experiment met zevenhonderd andere proefpersonen – met dezelfde resultaten.

Ruim de helft van de proefpersonen had nooit eerder therapie gevolgd. ‘Dat betekent dat we met deze aanpak mensen bereiken die tot op heden onbehandeld bleven’, constateert Mann. Begin 2015 werd ‘gecontroleerd drinken’ als nieuwe behandelingsdoelstelling opgenomen in de richtlijnen voor alcoholverslaving. En in 2013 is nalmefeen geregistreerd als eerste medicijn met de expliciete doelstelling alcoholisten te helpen minder te drinken. Bij ons is het te koop onder de merknaam Selincro.

Of het middel van verslaafden voor de rest van hun leven ‘gecontroleerde drinkers’ of geheelonthouders maakt, is nog niet duidelijk. Wel duidelijk is dat nalmefeen iets beter werkt dan een placebo. Maar net als in het geval van acamprosaat en naltrexon geldt dat slechts voor een minderheid van de patiënten. Een op de vijf alcoholisten heeft baat bij het slikken van nalmefeen. Voor hen kan het medicijn de eerste stap zijn op de weg naar een leven zonder verslaving.

Vier op de vijf alcoholisten hebben niks aan medicijnen. Zij riskeren in een vicieuze cirkel terecht te komen van telkens nieuwe hoop die telkens weer wordt gefrustreerd. Opeenvolgende teleurstellingen maken dat velen op den duur de moed opgeven. Uit onderzoek blijkt dat de kans op succes kleiner wordt bij elke nieuwe poging tot behandeling. Daar hebben ook medicijnen (nog) niets aan kunnen veranderen.

‘Daarom moeten we meer stoffen onderzoeken om een beter medicijn te ontdekken of in elk geval een nieuw middel dat de behandeling kan ondersteunen’, zegt Christian Müller, verslavingsonderzoeker in het Charité-ziekenhuis in Berlijn. Veel patiënten, onder wie Georg, denken dat baclofen dat ‘betere medicijn’ is. De officieel toegelaten middelen om de hunkering te onderdrukken heeft Georg nooit geprobeerd. Zijn artsen hebben hem die ook nooit aangeboden. Hij heeft zelf om baclofen gevraagd omdat hij op internet zo veel gunstige berichten van andere gebruikers had gelezen.

Die reputatie van ‘wonderpil’ heeft baclofen te danken aan de autobiografie van de Franse arts Olivier Ameisen (1953-2013). In Het einde van mijn verslaving (Nieuwezijds, 2009) beschrijft hij hoe hij met behulp van dat medicijn zijn jarenlange verslaving aan alcohol onder controle kreeg. Op aandringen van patiënten en hun behandelende artsen besloot de Franse geneesmiddelenautoriteit ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) baclofen tijdelijk toe te laten, voor een proefperiode die liep tot maart 2017. Uit de omzetcijfers valt af te leiden dat zowat honderdduizend Fransen het middel gebruiken.

Christian Müller had de leiding over het eerste onderzoek naar de effectiviteit van dit spierontspannende medicijn bij ernstig alcoholisme. Tot zijn eigen verbazing lukte het 15 van de 22 verslaafden om de drank te laten staan met behulp van baclofen. In de placebogroep lukte dat slechts 5 van de 21 proefpersonen.

Twee Franse studies leverden tegenstrijdige bevindingen op. In een experiment met ruim driehonderd proefpersonen slaagde slechts tien procent erin om af te kicken. ‘Zulke lage scores hadden we nog nooit in enig onderzoek gezien’, zegt Michel Reynaud van het Paul Brousse-ziekenhuis bij Parijs. Hij leidde het onderzoek, dat gefinancierd werd door het farmabedrijf Ethyfarm. Collega Philippe Jaury (Université Paris-Descartes) komt tot geheel andere resultaten. In zijn studie is na een jaar twee derde van de proefpersonen òf helemaal van de drank af, òf zo sterk verminderd met drinken dat het volgens de criteria van de WHO geen kwaad kan.

Het lijkt er dus op dat sommige patiënten enige baat kunnen hebben bij dit middel. Daarom heeft de Franse geneesmiddelenautoriteit de tijdelijke toelating van baclofen voor de behandeling van alcoholverslaving met een jaar verlengd, om zo de farmaceutische industrie meer tijd te geven om aan de voorwaarden voor een definitieve registratie te voldoen.

Dat betekent dat baclofen binnenkort wellicht beschikbaar wordt als standaardmiddel voor de behandeling van alcoholisme, ook al biedt het – anders dan veel verslaafden zouden wensen – geen garantie op geheelonthouding. Waarom zulke verschillende onderzoeksresultaten? De proefpersonen beginnen met verschillende verwachtingen aan het experiment, meent Reynaud. ‘In Frankrijk slikt niemand baclofen met de bedoeling geheelonthouder te worden, maar alleen om weer ‘normaal’ te kunnen drinken.’

Uit het onderzoek blijkt in elk geval dat geen enkele pil een wondermiddel is in de strijd tegen alcoholverslaving. De medicijnen kunnen wél een steuntje in de rug bieden. Doorslaggevend blijft de motivatie van de verslaafde.

Georg is op zoek gegaan naar activiteiten waar hij plezier aan beleeft. In plaats van ‘s avonds te drinken, rent hij ‘s ochtends een paar rondjes door het bos. Eenmaal per week gaat hij met zijn vrouw zwemmen of naar de sauna. Hij heeft goede hoop dat hij het binnenkort zonder medicijnen zal kunnen stellen.

Michael is inmiddels gestopt met het slikken van naltrexon. Zodra hij uit de kliniek is ontslagen, wil hij zijn intrek nemen in een woongroep. Hij hoopt dat hij daar minder snel zal wegzinken in de eenzaamheid die hem telkens opnieuw naar de fles doet grijpen.

In het kader van de 10-daagse van de Geestelijke Gezondheid verschijnt er vanaf dinsdag 1 oktober iedere dag een artikel over (de behandeling van) een psychische stoornis.

Lees ook de getuigenis van Jan (52), die afkickte van zijn alcoholverslaving en alcohol wél helemaal afzwoer.