Kinderen met ADHD kunnen zich niet goed concentreren en zijn vaak erg druk. Gelukkig is er sinds kort een nieuwe behandelmethode. Die is bedoeld voor heel jonge kinderen en er komen geen pillen aan te pas. Daarbovenop is de therapie leuk, want ze werkt met spelletjes.
De eerste jaren van haar leven was Tzippora Gold een lief en slim meisje, met een sterke hang naar autonomie en een tomeloze energie. Als baby en peuter gaf ze haar familie geen enkele aanleiding te vermoeden dat er iets met haar aan de hand was. Maar toen Tzippora naar de kinderopvang ging, luisterde ze niet naar de leidster en weigerde in de kring te blijven zitten. ‘Ik had nooit gedacht dat een kind van drie jaar het zo bont zou kunnen maken dat ze naar de kamer van de directeur gestuurd moest worden’, vertelt haar moeder, Sara Gold, een grafisch ontwerper uit New York. ‘Maar zij slaagde daar wel in. Halverwege het jaar heb ik haar van de crèche gehaald, omdat de leidsters niet meer wisten wat ze met haar aan moesten. En het was nota bene een van de beste kinderdagverblijven in de hele stad.’
Een paar maanden later zag Gold toevallig een oproep van een groep psychologen van het nabij gelegen Queens College. De wetenschappers waren voor hun onderzoek op zoek naar jonge kinderen die heel gauw afgeleid waren, veel praatten en buitengewoon druk waren. Gold meldde Tzippora aan. Het meisje was toen net vier jaar geworden.
Op zich is het vrij normaal dat vier- en vijfjarigen moeite hebben met stilzitten en opletten, maar de kinderen die – net als Tzippora – in aanmerking kwamen voor het onderzoek van de psychologen van Queens College waren extreem ongedurig. Deze kleintjes vertoonden de eerste tekenen van ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder), een aandoening die gepaard gaat met diverse problemen, zoals concentratieproblemen, impulsief gedrag en slechte leerprestaties.
In de Verenigde Staten heeft ongeveer een op de tien kinderen last van ADHD, volgens cijfers van de Centers for Disease Control en Prevention. De diagnose wordt meestal gesteld op de leeftijd van zeven of acht jaar, wanneer het onvermogen om stil te zitten en zich te concentreren steeds meer begint te botsen met de eisen die het onderwijs op de basisschool aan het kind stelt. Kinderartsen en psychiaters schrijven dan vaak medicijnen voor als Adderall en Ritalin - Rilatine in België - die de productiviteit en de motivatie aanzienlijk kunnen verbeteren. Maar deze middelen hebben ook bijwerkingen, zoals slapeloosheid en gebrek aan eetlust, en veel ouders vinden het geen prettig idee om hun kinderen medicatie toe te dienen, louter om hun rapportcijfers op te krikken.
De onderzoekers van Queens College bestuderen de mogelijkheden van een andere aanpak. Zij hopen de eerste tekenen van ADHD al in een vroeg stadium – nog voordat de diagnose officieel is gesteld – te behandelen en het brein van de kinderen te veranderen. Zo zouden ze helemaal geen ADHD krijgen, of althans in een minder ernstige vorm. De therapie houdt in dat het kind gedurende vijf weken een aantal spelletjes speelt die speciaal zijn bedoeld om het concentratievermogen te versterken, net als het vermogen om te plannen, het geheugen en de impulsbeheersing. Er zijn namelijk steeds meer aanwijzingen dat er in de hersenen van heel jonge kinderen in hoog tempo nieuwe verbindingen worden aangelegd, zodat ze op die leeftijd zeer goed kunnen leren. Na het vijfde levensjaar neemt dat leervermogen geleidelijk af.
In de VS worden momenteel twee van dit soort programma’s ontwikkeld: dat van Queens College in New York en een ander aan het Medisch Centrum van het kinderziekenhuis in Cincinnati. Een vergelijkbare methode, het New Forest Parenting Program, wordt al toegepast in het Verenigd Koninkrijk en met belangstelling gevolgd door psychologen en pedagogen in Brazilië, Frankrijk, Hongkong en Japan. ‘We proberen te profiteren van het feit dat het brein op jonge leeftijd in snel tempo verandert en nieuwe verbindingen tussen de hersencellen vormt en consolideert’, zegt psychologe Leanne Tamm, een van de onderzoekers die het programma in Cincinnati ontwikkelen.
De trainingsmethoden lijken op het eerste gezicht heel simpel. Ze maken vaak gebruik van variaties op bekende spelletjes als ‘Commando pinkelen’, ‘Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet’, ‘Jenga’ en ‘Freeze dance’ (een soort stoelendans zonder stoelen). De ouders en kinderen komen eenmaal per week naar het laboratorium om instructies te krijgen, maar het echte werk gebeurt thuis. Daar moet iedereen liefst dagelijks de spelletjes spelen. En deze methode lijkt te werken: de resultaten van recente kleinschalige proefprojecten zijn zo veelbelovend dat het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH) financiële middelen beschikbaar heeft gesteld voor de opzet van uitgebreidere experimenten. ‘Het idee dat vroegtijdig ingrijpen zinvol is, wint terrein’, zegt Jeffrey Halperin, de psycholoog die de leiding heeft over het onderzoek aan Queens College. ‘Onze hoop is dat we het verloop van de stoornis op lange termijn kunnen beïnvloeden.’
Eroverheen groeien
ADHD komt in sommige families meer voor dan in andere en er zijn aanwijzingen dat het in hoge mate genetisch bepaald is. ‘Er zijn maar heel weinig deskundigen die denken dat ADHD wordt veroorzaakt door een slechte opvoeding of slechte leerkrachten’, zegt Halperin. ‘Het is echt een stoornis in de hersenen. Daar bestaan overtuigende bewijzen voor.’ Toch groeit ongeveer de helft van de kinderen met ADHD er vanzelf overheen, en niemand weet hoe dat kan. In 2008 heeft Halperin onderzocht in welk opzicht individuen bij wie ADHD vanzelf overgaat en individuen bij wie de stoornis op latere leeftijd blijft bestaan van elkaar verschillen. Samen met een aantal collega’s spoorde hij 98 adolescenten en jongvolwassenen op die als kind ADHD hadden gehad en testte hen op een aantal mentale vaardigheden en vermogens, onder andere op het gebied van rekenen, taal en logisch redeneren.
Tot hun verrassing constateerden de onderzoekers dat beide groepen – degenen die van hun ADHD ‘genezen’ waren en degenen die er nog altijd last van hadden – vergelijkbare problemen vertoonden op het punt van het functioneren van het brein. Beide groepen hadden er bijvoorbeeld moeite mee om zich een kwartier lang goed te concentreren op taken die ze op de computer moesten uitvoeren. Maar degenen die over hun stoornis heen gegroeid waren, hadden extra sterke vaardigheden ontwikkeld op het gebied van de ‘hogere’ mentale functies en de mentale controle. Die konden hun tekortkomingen blijkbaar compenseren. Deze vaardigheden worden aangestuurd door de prefrontale cortex, een hersengebied dat zich gedurende de hele jeugd blijft ontwikkelen en dat dus een aangrijpingspunt biedt voor een behandeling.
Geïnspireerd door dat onderzoek, besloot Halperin een hersentrainingsprogramma voor kleuters te ontwikkelen. Zijn redenering luidde: als bij sommige kinderen de natuurlijke ontwikkeling van het brein ADHD doet verdwijnen, moet het ook mogelijk zijn speciale oefeningen te verzinnen die deze ontwikkeling stimuleren en de symptomen van de stoornis verminderen – en misschien zelfs de onderliggende biologische oorzaken wegnemen.
Kinderspel
Vijf kinderen kijken toe terwijl een jonge vrouw zes plastic bekers omgekeerd op een tafel zet. Onder elke beker legt ze een M&M-snoepje. ‘Jullie moeten om de beurt een beker optillen’, zegt ze tegen de kinderen. ‘Wie een snoepje vindt, mag het opeten.’ Zo begint een geheugenspelletje waarbij de kinderen beloond worden met een snoepje om hen te motiveren. Ze moeten goed opletten wanneer hun leeftijdgenootjes een beker optillen en proberen te onthouden onder welke bekers nog een M&M ligt, zodat ze, wanneer ze zelf aan de beurt zijn, de juiste keuze maken.
De kinderen zitten in een kamer op Queens College met vrolijk blauw geschilderde wanden die zijn versierd met plakplaatjes van apen, wijnranken, vogels en bladeren. Als ze het spel onder de knie hebben, maakt de leidster het wat moeilijker. Nu mogen de kinderen de snoepjes niet meer meteen opeten, maar moeten ze opsparen. En als ze een lege beker kiezen, moeten ze een van hun opgespaarde M&M’s afstaan en onder de beker leggen. Kinderen met ADHD hebben er vaak moeite mee verschillende stukjes informatie tegelijk in hun hoofd vast te houden.
Deze vaardigheid, het zogeheten werkgeheugen, is verwant met aandacht en is essentieel om effectief te kunnen redeneren, plannen en problemen oplossen. Spelletjes als dat met de M&M-snoepjes stimuleren het werkgeheugen doordat de kinderen moeten onthouden welke bekers zijn opgetild en welke niet. Een andere manier om het werkgeheugen te trainen is het lijstjesspel, waarbij een van de deelnemers een reeks zaken opsomt, bijvoorbeeld dingen die hij die dag heeft gedaan of locaties die hij tijdens de vakantie heeft bezocht. De andere spelers moeten dan een van de elementen van de lijst noemen of, in een later stadium van het spel, alle elementen in de juiste volgorde herhalen of – nog moeilijker – in omgekeerde volgorde.
Kinderen met ADHD zijn ook vaak erg impulsief. Daarom bevatten sommige spelletjes het principe van de uitgestelde beloning. De instructie om de M&M’s op te sparen is daar een voorbeeld van. Bij een andere activiteit, die wordt toegepast in het programma van de onderzoekers uit Cincinnati, krijgen de kinderen een banaan en moeten ze die eerst aandachtig bekijken en zoveel mogelijk eigenschappen ervan opnoemen – hoe hij ruikt, of de schil glad of ruw is, welke vorm hij heeft – voordat ze hem mogen opeten. De trainingsprogramma’s maken ook gebruik van spelletjes als ‘Freeze dance’ en ‘Commando pinkelen’ om de kinderen te leren abrupt met een bepaalde bezigheid op te houden of een gedachtegang te onderbreken.
Puzzels waarbij je in een grote tekening verborgen kleinere afbeeldingen moet zoeken, zoals die bijvoorbeeld worden afgedrukt in het Amerikaanse tijdschrift Highlights for Children, leren een kind op details te letten en zijn concentratievermogen te scherpen. En omdat kinderen met ADHD soms snel opgewonden raken en moeite hebben om hun emoties te reguleren, is er in sommige trainingsprogramma’s ook plaats voor meditatie, ontspanningsoefeningen en bewustwording van zintuiglijke indrukken.
Voorlichting aan ouders
Terwijl de kinderen spelletjes doen in de met plaatjes van planten en dieren versierde kamer op Queens College, krijgen hun ouders in een vergaderzaal les in dezelfde spelletjes. Het is de bedoeling dat zij die thuis dagelijks met hun kinderen oefenen, en daarbij de moeilijkheidsgraad geleidelijk opvoeren. ‘Ik leg het de ouders altijd uit aan de hand van een vergelijking’, vertelt Halperin. ‘Ik zeg: zoals u naar de sportschool gaat om spiermassa op te bouwen, zo komt u hier om de hersenen van uw kind op te bouwen. Als u bij het gewichtheffen telkens alleen de halter van twee kilo gebruikt en nooit een zwaardere pakt, komt u geen steek verder.’
De ouders worden gestimuleerd om deze activiteiten te integreren in het dagelijks leven. Een geheugenspel kan zodanig worden aangepast dat het onderdeel gaat uitmaken van het ochtendritueel (‘Nu moet je eerst je tanden poetsen, dan je schoenen aantrekken en daarna je rugzak inpakken’). In het Britse programma maakt men gebruik van een eierwekker om de kinderen te leren op hun beurt te wachten. Het is voor kinderen gemakkelijker geduld op te brengen wanneer ze weten hoe lang ze moeten wachten, en de ouders merken in de praktijk dat deze truc er ook toe leidt dat de kinderen tijdens de maaltijd meer zelfbeheersing tonen. Eerst wordt de eierwekker op een paar seconden afgesteld, en dan geleidelijk op steeds langere perioden, zodat het kind leert geduldig op het toetje te wachten. ‘We leren de ouders de oefeningen in te passen in situaties in het echte leven’, zegt Tamm.
Verder helpen de psychologen de ouders beter te begrijpen wat ADHD eigenlijk is, zodat ze het vermoeiende gedrag van hun kind beter verdragen. Kinderen met ADHD kunnen heel lastig en irritant zijn. Als gevolg van hun impulsiviteit flappen ze er soms zomaar ongepaste opmerkingen uit of ze zeuren onophoudelijk om iets dat ze willen hebben, zonder zich te realiseren dat ze daarmee iemand storen of onderbreken. Hun onvermogen om zich te concentreren en zich aan regels te houden, wekt soms de indruk van moedwillige ongehoorzaamheid.
Daardoor raakt de harmonie in het gezin verstoord, want de herhaalde berispingen door de ouders leiden bij het kind tot een gebrekkig gevoel van eigenwaarde en een opstandige houding (zie het artikel van Ingrid Wickelgren op pag. 66). Als de ouders inzien dat hun kind zich niet opzettelijk misdraagt, kan dat sluimerende conflicten in de kiem smoren. ‘Als kinderen zo jong zijn, zijn de neerwaartse spiralen die we vaak aantreffen in de interactie tussen ouder en ADHD-kind nog niet echt begonnen’, zegt psycholoog Edmund Sonuga-Barke van de University of Southampton, een van de bedenkers van het New Forest-programma.
Veelbelovend
De eerste resultaten van deze trainingsprogramma’s zijn veelbelovend, zoals bijvoorbeeld blijkt uit een onderzoeksverslag dat het team van Halperin in 2012 heeft gepubliceerd. De onderzoekers hadden de ouders van 29 vier- en vijfjarige kinderen gevraagd gedurende vijf à acht weken elke dag 30 tot 45 minuten bepaalde spelletjes te spelen, elke week een ander spel. De ouders merkten naar eigen zeggen dat de kinderen in de loop van het onderzoek duidelijk minder ongewenst gedrag gingen vertonen, zoals ongeduldig op hun stoel zitten draaien, andere mensen interrumperen, niet luisteren wanneer iemand tegen hen spreekt, door het huis rennen en op de meubels klimmen en niet netjes hun beurt afwachten. En wat nog hoopgevender was: zowel ouders als onderzoekers konden drie maanden later melden dat die verbeteringen hadden standgehouden.
Dat een training die gebruikmaakt van spelletjes en waarbij de ouders een actieve rol spelen de symptomen van ADHD kan reduceren bij peuters en kleuters, is voor het eerst aangetoond in een onderzoek dat het team van Sonuga-Barke in 2001 in Engeland heeft uitgevoerd. Het recente onderzoek van Halperin en de in 2012 gepubliceerde studie van Tamm bevestigen deze bevindingen. Het team van Tamm stelde vast dat een acht weken durende training waarbij men door middel van spelletjes het brein van 24 jonge kinderen ‘opbouwde’ tot meetbare verbeteringen leidde op het gebied van concentratievermogen, werkgeheugen en het vermogen om mentaal over te schakelen naar een andere versnelling. Tevens meldden ouders en leerkrachten dat de kinderen beter opletten en minder gedragsproblemen vertoonden.
Als de resultaten zo veelbelovend blijven, zou het volgens de voorstanders van deze methode een goed idee zijn om deze trainingen overal aan te bieden op kleuterscholen en in wijkcentra. Veel geld hoeft dat niet te kosten, want er zijn alleen simpele materialen voor nodig – een paar ballen, een stuk elastiek of springtouw, plastic bekers – en de leerkrachten hoeven er geen speciale opleiding voor te volgen. Bovendien zijn deze oefeningen goed voor alle kinderen, niet alleen voor de ADHD-klantjes.
‘Een jaar geleden was zij dat lastige kind’
Deze trainingen voor het brein van heel jonge kinderen zijn in de VS nog niet beschikbaar. De twee meest toegepaste behandelvormen voor ADHD zijn gedragstherapie en medicatie. Uit een belangrijk, door het NIMH gefinancierd onderzoek kwam in 1999 naar voren dat medicatie het meest effectief is – hetzij apart, hetzij in combinatie met gedragstherapie. Er worden steeds vaker medicijnen voorgeschreven, meestal stimulantia, die een schijnbaar onverbeterlijke woelwater van de ene op de andere dag kunnen veranderen in een kind dat rustig spellingsregels of een geschiedenisles zit te leren.
Maar stimulantia roepen wel vragen op die betrekking hebben op de kwaliteit van leven. Nessie Stark-Boulder, nu een twintigjarige studente die aan een universiteit in de staat New York het voorbereidende jaar voor de studie geneeskunde volgt, kreeg de diagnose ADHD te horen toen ze in de brugklas zat. In de hogere klassen van de middelbare school slikte ze steeds zwaardere doses om de steeds moeilijker leerstof aan te kunnen.
Met behulp van Adderall, en later Vyvanse, werd het schoolwerk een fluitje van een cent – ze had er plezier in en vond het nooit saai. Nessie werkte heel efficiënt en georganiseerd, ze had alles onder controle. Toch wil ze nu stoppen met die medicijnen, ondanks dat ze zo goed werken – of misschien wel omdat ze zo goed werken. Ze zegt dat de pillen haar karakter veranderen, ze maken haar superalert en lichtgeraakt. Ook vindt ze het een onaangename gedachte dat ze er zo afhankelijk van is. ‘Het is toch een vorm van verslaving, en dat vind ik niet prettig’, zegt ze.
Veranderingen van de persoonlijkheid zijn een veel voorkomende bijwerking van stimulantia, aldus Sanford Newmark, een kinderarts en ADHD-expert verbonden aan de University of California. Hoewel veel kinderen deze medicijnen goed verdragen, raken andere emotioneel afgestompt, of ze worden boos of nerveus of kunnen nergens meer echt van genieten. Een moeder wier dochter was gestopt met het slikken van Adderall, vertelde Newmark over de grote verandering die het meisje onderging: het was alsof het medicijn voordien als een soort dam al haar blijdschap had tegengehouden.
En ook als stimulantia goed werken, zijn de effecten maar tijdelijk. Wie als kind deze middelen slikt heeft nog steeds een grote kans op volwassen leeftijd last van ADHD te hebben, met alle gevolgen van dien: weinig voldoening putten uit het werk, vaak van baan veranderen, relatieproblemen en verslavingen. In Europa, Azië en Zuid-Amerika zien veel medici en therapeuten weinig heil in het behandelen van ADHD met medicatie. Zij ontwikkelen alternatieve behandelmethoden die de laatste tijd veel aandacht trekken. ‘Al die landen doen erg hun best om het probleem zonder pillen op te lossen’, zegt Edmund Sonuga-Barke, de onderzoeker uit Southampton wiens trainingsprogramma momenteel in Japan en Denemarken wordt getest.
In de VS is Tzippora Gold een van de weinige kinderen die zijn behandeld volgens de experimentele spelletjesmethode. Haar moeder merkte al snel dat haar gedrag begon te veranderen, vooral bij het slapengaan. Voordat Tzippora deelnam aan de experimentele training op Queens College liet haar moeder haar ’s avonds een warm bad nemen en las een verhaaltje voor. Maar ondanks dit kalmerende ritueel was Tzippora daarna nog een paar uur druk in de weer: ze sprong op en neer op haar bed, zat te zingen of bonsde op het raam om de aandacht van voorbijgangers te trekken. Tijdens de training leerde ze zich op haar ademhaling te concentreren en haar spieren te ontspannen. En al gauw viel ze binnen twintig minuten in slaap.
Als Sara een eindje ging wandelen met haar dochter, speelde ze op haar mobiele telefoon vrolijke liedjes af en oefende met Tzippora het Freeze dance-spel. Na verloop van tijd leerde het meisje stil te staan wanneer haar moeder ‘Stop!’ riep, en sindsdien hoefde Sara niet langer bang te zijn dat haar dochter zomaar de rijweg op zou rennen.
Op haar nieuwe crèche kreeg Tzippora bezigheidstherapie en werd haar een assistente toegewezen die haar leerde hoe ze zich in de klas moest gedragen. Afgelopen najaar is ze naar de kleuterschool gegaan en daar had ze niet langer een assistente nodig. ‘Ze is nu heel anders op school, alsof ze een nieuw mens is geworden’, zegt haar moeder. ‘Als ze thuiskomt, vertelt ze soms over een jongen in haar klas die altijd zit te klieren en nooit wil luisteren. Amper een jaar geleden was zijzelf zo’n lastpost.’
