Decennialang was de man de standaard in geneeskundig onderzoek. Vrouwen zijn wat kleiner, hebben borsten en een baarmoeder, maar verder zijn we biologisch gezien hetzelfde, was het motto. We moeten af van die ‘bikinivisie’, ook als het over het brein en mentale aandoeningen gaat.
Ik lig op mijn rug, met mijn hoofd vastgeklemd. Een smalle witte buis omringt me. Op mijn oren zit een knellende koptelefoon en ik heb oordopjes in. Toch hoor ik de machine rond me tikken, zoemen en bonken. Via een spiegeltje zie ik wat zich buiten de buis afspeelt. Achter glas zit onderzoeker Patricia Clement achter haar computer. Maar nadat ik met mijn ogen knipper, is ze plots verdwenen. Ze heeft me alleen gelaten, denk ik. Paniek overspoelt me. Raak ik hier nog uit? Wat doe ik mezelf aan? Ik weet dat ik claustrofobie heb, en toch laat ik me vrijwillig een halfuur opsluiten in een MRI-scanner. Het zweet breekt me uit en ik krijg het lastig met ademen. Rustig blijven, denk ik bij mezelf, want mijn angstgedachten zullen de resultaten van de hersenscan beïnvloeden. Ik doe mijn ogen dicht, zo zie ik niet meer hoe alleen ik ben.
Enkele minuten later word ik gelukkig bevrijd uit de machine. ‘Ik was wat achterover gaan zitten’, lacht Clement als ik haar vertel over mijn paniek. ‘Daardoor zag je me niet meer boven de computers uitsteken.’ Collega Kim Verhaeghe en ik zijn in het Universitair Ziekenhuis in Gent. Op uitnodiging van neurowetenschapper Clement laten we allebei onze hersenen scannen. Hoe goed lijken onze breinen – die van een man en die van een vrouw – op elkaar?
Hoe groter, hoe slimmer?
‘Gemiddeld is een vrouwenbrein tien procent kleiner dan een mannenbrein’, zegt Clement. ‘Als ik naar jullie scans kijk, kan ik al zien dat jij een kleiner hoofd hebt dan Kim.’ Logisch, Kim is een kop groter dan ik. Maar zelfs als je corrigeert voor lichaamslengte, blijven vrouwen gemiddeld een kleiner hoofd hebben dan mannen.
Vrouwen compenseren hun kleinere hoofd door hun hersencellen dichter op elkaar te stapelen en meer verbindingen aan te leggen tussen die cellen
Zijn mannen met die big brains dan ook slimmer dan vrouwen? Fout. Tig onderzoeken hebben uitgewezen dat vrouwen en mannen qua intelligentie niet van elkaar verschillen. Vrouwen compenseren hun kleine hoofdje door hun hersencellen dichter op elkaar te stapelen en meer verbindingen aan te leggen tussen die cellen. Bovendien verbruikt hun brein meer energie.
‘Ik zie ook dat de hypofyse bij jou groter is dan bij Kim’, vervolgt Clement. Die klier onderaan het brein geeft hormonen door aan het bloed, zoals LH en FSH, die de menstruatiecyclus sturen, en prolactine, dat zorgt voor melkproductie in de borsten. Dat resultaat komt overeen met wat wetenschappelijk onderzoek vindt: gemiddeld is de hypofyse van vrouwen voor de menopauze groter dan die van mannen.
Andere verschillen tussen de scans van Kim en die van mij zijn niet met het blote oog te zien.
Enkele weken na ons bezoek mailt Clement me met de resultaten van de verdere analyses. Ook daarin blijken Kim en ik in het grotere plaatje te passen. Ik blijk meer verbindingen te hebben in het default mode network, het hersennetwerk dat actief wordt als je in rust bent, en in enkele regio’s binnen de netwerken die instaan voor het werkgeheugen en voor de executieve functies – plannen, beslissingen nemen, impulsbeheersing … Uit een andere analyse blijkt dan weer dat mijn wittestofbanen – de verbindingen in mijn brein – onder meer sterker zijn in mijn hersenbalk, die beide hersenhelften verbindt, en in een deel van mijn limbisch systeem, waar emoties worden verwerkt.
Bij Kim is de witte stof dan weer sterker in de frontale en temporale kwab (respectievelijk achter het voorhoofd en ter hoogte van de slapen) en diep in zijn hersenen. ‘Dat komt overeen met studies die suggereren dat mannen een meer modulaire organisatie hebben binnen de netwerken, terwijl die van vrouwen beter is geïntegreerd’, duidt Clement. ‘Ook is in het algemeen de connectiviteit bij mannen voornamelijk sterker binnen dezelfde hersenhelft, terwijl die bij vrouwen tussen de hersenhelften sterker is. Bij jou liggen de waarden inderdaad hoger in de hersenbalk en in een deeltje van het limbisch systeem.’ Die sterkere connectiviteit is ook te zien in de matrix die Clement maakte op basis van onze resultaten: mijn hersenregio’s lijken wat meer met elkaar verbonden dan die van Kim.
Vergelijk je het brein met een wegenkaart, dan zijn bij mij – kort door de bocht – de steden met elkaar verbonden door vele brede, goed onderhouden snelwegen, terwijl Kim het met minder baanvakken en met N-wegen moet stellen. Tot slot merkt Clement nog op dat Kim onder meer een grotere amygdala (betrokken bij emoties) heeft, terwijl bij mij de hippocampus (betrokken bij het geheugen) groter is. Ook dat sluit aan bij wat wetenschappelijk onderzoek vindt.
Sloddervos versus streber
Waarom verschillen de hersenen van mannen en vrouwen? Dat heeft onder meer te maken met de invloed van hormonen en neurotransmitters, die zelfs voor de geboorte al mee het brein vormen. Even terug naar de biologieles. Meisjes hebben twee X-chromosomen, jongens hebben XY. Op het Y-chromosoom ligt het SRY-gen, en dat zorgt ervoor dat een foetus enkele weken na de bevruchting teelballen ontwikkelt die testosteron gaan produceren. Dat testosteron reist naar de hersenen-in-wording en duwt die in ‘mannelijke’ richting, met een groter hersenvolume, en gemiddeld gezien een voorliefde voor objecten (blokken, auto’s, machines) boven mensen (poppen) en voor ‘jongensachtig’ spel: stoeien, vechten en bouwen, zo schrijft psychiater Iris Sommer in haar boek Het vrouwenbrein. ‘Er zijn ook meisjes, met XX, waarbij er prenataal iets niet goed gaat waardoor er een hoge dosis testosteron wordt geproduceerd’, zegt Sommer, die als hoogleraar verbonden is aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. ‘Dat komt relatief vaak voor. Uit onderzoek blijkt dat zij vaker dan andere meisjes interesse hebben in auto’s, vliegtuigen, bruggen en andere technologie.’
Daarnaast stimuleert het SRY-gen de aanmaak van de stoffen dopamine, serotonine en adrenaline. Dat zijn boodschapperstoffen en hormonen die een opwekkend, activerend en motiverend effect hebben. Op het X-chromosoom, daarentegen, liggen genen die ervoor zorgen dat diezelfde stoffen net afbreken. Omdat meisjes geen Y-chromosoom hebben, maar twee X’jes, ervaren zij enkel het remmende effect. Gelukkig is daar nog het ‘vrouwelijk’ hormoon oestrogeen, dat die remming voor een stuk compenseert.
‘Bij mannen wordt de dopamineproductie nog extra aangedreven door testosteron’, vult Sommer aan. ‘Dat biedt deels een verklaring waarom zij gemiddeld gezien vatbaarder zijn voor verslaving, psychose, risicovol gedrag en criminaliteit. Dopamine zorgt ervoor dat je meer gericht bent op het zoeken van een beloning dan op het vermijden van straf.’ Vrouwen zijn door de relatief lage gehaltes aan dopamine, adrenaline en serotonine dan weer kwetsbaarder voor angst en depressie, weet Sommer. ‘Dat verschil ontstaat vanaf de puberteit’, zegt ze. ‘Zowel oestrogeen als testosteron beschermen tegen depressie, maar testosteron doet dat sterker, en vrouwen krijgen door hun cyclus, door een zwangerschap of de menopauze, te maken met fases waarin ze veel minder oestrogeen hebben.’
Hormonen lijken nog wel meer invloed te hebben op ons brein. Dat zie je bijvoorbeeld als transgenders hormonen toegediend krijgen. Na een testosteronbehandeling verbetert bijvoorbeeld het ruimtelijk voorstellingsvermogen van transmannen. Ook werden ze wat extraverter en minder neurotisch. Transvrouwen werden na een hormoonbehandeling gemiddeld minder agressief en beter in taaltaken.
Daarnaast rijpen de hersenen van jongens wat later uit dan die van meisjes. De prefrontale cortex sluit de rij in de hersenontwikkeling, en die staat onder meer in voor planning, beslissingen nemen en zelfbeheersing. De voorbeeldige veertienjarige scholier die flink oplet in de klas en altijd het huiswerk op tijd indient, naast de sloddervos die nooit in orde is en de les verstoort? Het blijven clichés, maar gemiddeld gezien zullen er meer meisjes in het eerste profiel passen, en meer jongens in het tweede. De tragere hersenrijping kan deels verklaren waarom meer jongens dan meisjes op de middelbare school een jaar moeten overdoen, of de school verlaten zonder diploma.
Ligt alles dan bij de geboorte al vast, en hangen we vast aan wat onze hormonen en ons DNA ons dicteren? Nee. ‘De hersenen zijn heel dynamisch’, zegt Sommer. ‘Ze veranderen continu en passen zich aan. Wat je traint, wordt versterkt.’ Maar: je traint liever wat je graag doet. ‘Meisjes kunnen uitstekende inparkeerders of vrachtwagenchauffeurs worden, als ze daar interesse voor hebben. En die hebben ze gemiddeld gezien minder dan jongens.’
Patricia Clement wijst daarnaast ook op de verwachtingen en de waardering van de omgeving. ‘Meisjes die zich sociaal gedragen, worden vaak sterker geapprecieerd. Dan is het logisch dat ze die sociale kant meer gaan oefenen.’
Uiteraard is dit geen zwart-witverhaal. Het gaat om gemiddeldes, die allesbehalve gelden voor elk individu. Net zoals je man of vrouw voelen eerder een glijdende schaal is, heeft zo goed als niemand een honderd procent typisch mannen- of vrouwenbrein. Clement: ‘Puur persoonlijk, op individueel niveau, zul je nooit op basis van een hersenscan kunnen zeggen: dit is zeker een man of dit is zeker een vrouw.’
Mannen zijn makkelijker
Maar gemiddeld gezien hebben mannen en vrouwen dus wel andere hersenen. Decennialang is daar echter geen rekening mee gehouden. Medicijnen, ook diegene die inwerken op de hersenen, zijn tot de vorige eeuw bijna alleen op mannen getest. Vrouwen zijn te complex, en te riskant. Hun hormonen schommelen van week tot week, en dat kan impact hebben op de resultaten. Vrouwen kunnen zwanger zijn, en niemand wil dat een kind iets overhoudt aan een wetenschappelijk experiment. ‘Zodra je zwanger kunt zijn of borstvoeding geeft, word je vaak uitgesloten’, bevestigt Clement vanuit de praktijk. ‘Zelfs al gaat het alleen maar om een bloedafname. De regelgeving is zo veilig dat ze te strikt wordt, en zijn doel voorbijschiet.’
Als je vrouwen uitsluit van onderzoek, hoe zou je dan überhaupt conclusies kunnen trekken die ook op vrouwen van toepassing zijn?
Ook ik moest voor ik plaatsnam in de MRI-scanner een vragenlijst invullen die onder meer peilde naar een mogelijke zwangerschap. ‘Terwijl er eigenlijk al voldoende evidentie is dat zo’n scan wellicht helemaal veilig is’, zegt Clement. Een meta-analyse uit 2016, waarbij ruim 1.700 zwangere vrouwen betrokken waren, vond geen verhoogd risico voor de baby. ‘Erg zeldzame problemen kun je hiermee nog steeds niet uitsluiten’, geeft Clement toe, ‘maar de vraag is of dat een goede reden is om vrouwen niet te onderzoeken en zo hun gezondheid te benadelen.’
Als je vrouwen uitsluit van onderzoek, hoe zou je dan überhaupt conclusies kunnen trekken die ook op vrouwen van toepassing zijn? ‘Het is heel lang a man’s world geweest, ook in het wetenschappelijk onderzoek’, zegt Clement. Sommer vult aan: ‘De bevindingen bij mannen, bijvoorbeeld als het gaat om medicijnen, zijn zonder enige aanpassing doorvertaald naar vrouwen. Daar moeten we echt een inhaalslag maken.’ Dat kost geld en tijd. Want het volstaat niet om ‘gewoon’ vrouwen op te nemen in studies. Idealiter zijn dat vrouwen in verschillende fases van hun cyclus, vrouwen na de menopauze, vrouwen die de pil nemen en zelfs vrouwen die zwanger zijn. Dan moet je al heel veel vrouwen verzamelen om ietwat stevige conclusies te kunnen trekken.
Sommer deed zelf al onderzoek naar antipsychotica. Sommige daarvan blijken de aanmaak van oestrogeen te onderdrukken, terwijl oestrogeen net enige bescherming biedt tegen psychotische stoornissen. ‘De aanbevolen dosis van weer andere antipsychotica blijkt voor jonge vrouwen soms veel te hoog, wat zorgt voor meer bijwerkingen.’ Ze werkt aan een nieuwe richtlijn. Ook onderzoekt ze welk effect oestrogeen heeft op de lever, waar medicijnen worden afgebroken. ‘Is er een effect van de cyclus, of de menopauze? We zijn momenteel bestanden aan elkaar aan het koppelen. Maar ik merk dat er in medische dossiers vaak niet gevraagd wordt of een vrouw al na de menopauze is of niet. Dat is geen onderdeel van de medische anamnese (het vraaggesprek met de patiënt waarin duidelijk moet worden wat de klachten of gezondheidsproblemen zijn, red.), en dat is heel jammer.’
De invloed van de menstruatiecyclus
Tijdens de cyclus schommelt het niveau van de hormonen oestrogeen en progesteron van week tot week. Wie de pil neemt, valt tijdens de pilvrije week terug op haar natuurlijke hormonen. Tijdens de overgang kunnen de vrouwelijke hormonen alle kanten uit schieten en na de menopauze produceren vrouwen een pak minder oestrogeen en progesteron dan voordien. ‘Vrouwen zijn wiebeliger qua hormonen dan mannen’, zegt Iris Sommer. ‘Dat werkt door op de hersenen, en het heeft effect op gevoelens en gedrag.’
En ook op ziekte en gezondheid. Dat viel Patricia Clement op toen ze onderzoek voerde naar dementie. Dat komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en dat komt niet alleen doordat vrouwen gemiddeld langer leven. ‘Ik ben toen in de wetenschappelijke literatuur op zoek gegaan naar alle mogelijke factoren die dat verschil zouden kunnen verklaren. Toen viel me op hoe weinig we weten over de invloed van hormonen.’
Hoe dat zit in de hersenen, is Clement aan het onderzoeken met MRI-scans. ‘We zoeken vooral naar verschillen tussen de fases van de menstruatiecyclus, en – bij vrouwen die de pil nemen – naar verschillen tussen de pilvrije week en de overige drie weken van de maand.’ Niet makkelijk, geeft Clement toe. Al sinds 2016 is de studie aan de gang. ‘Een menstruatiecyclus telt gemiddeld 28 dagen, maar dat gemiddelde is lang niet altijd van toepassing. De vrouwen moeten op het juiste moment in hun cyclus kunnen langskomen, ze moeten een ovulatietest doen, en de scanner moet dan ook nog eens beschikbaar zijn …’ Voorlopige resultaten van Clements studie geven aan dat er effectief verschillen zijn in de doorbloeding van bepaalde hersengebieden – met meer doorbloeding bij pilgebruiksters en rond de eisprong.
Eerder onderzoek concludeerde ook al dat hormonen een zichtbare invloed hebben op het brein. In 2021 nam een internationaal team onderzoekers ruim zeventig eerdere studies onder de loep, waarbij in totaal meer dan 1.300 vrouwen betrokken waren. Daaruit bleek dat schommelend oestrogeen en progesteron invloed hebben op de hersencircuits betrokken bij affectieve en cognitieve processen. En een, weliswaar erg kleinschalige, Nederlandse studie vond vorig jaar dat vrouwen met ADHD tijdens hun premenstruele week gebaat zijn bij een hogere dosis rilatine, omdat hun symptomen dan veel meer opspelen. Op zich houdt dat steek. Rilatine zorgt ervoor dat er meer dopamine beschikbaar is in de hersenen, waardoor je motivatie en focus verbeteren. Herinner je dat oestrogeen ook een boost geeft aan dopamine. In die premenstruele week neemt het oestrogeen een duik, dus is het niet vreemd dat vrouwen met ADHD dan veel meer last hebben van verstrooidheid. Toch is die hogere medicatiedosis nu pas getest in wetenschappelijk onderzoek.
Clement: ‘Bij medicijnen vertrouwen artsen op het onderzoek dat is gebeurd. Vaak waren daar vooral mannen bij betrokken. Een vrouw kan dan aangeven dat een medicijn bij haar niet werkt, of veel bijwerkingen geeft, maar zij botst bij de dokter op een muur. Want die weet alleen dat het wetenschappelijk bewezen is dat het werkt. Anekdotisch is er veel bewijs van problemen, bijvoorbeeld met antidepressiva, aspirine of Xanax, maar veel onderzoek gebeurt er niet.’
Iris Sommer is bekend met de impact van de premenstruele week. ‘In die fase is er vaker sprake van depressieve gevoelens, paniekaanvallen, zelfverwonding en pogingen tot zelfdoding. Zowat een op de tien vrouwen kampt met hele zware dagen in die periode vlak voor de menstruatie. En vrouwen met schizofrenie, bipolaire stoornis of een angststoornis ervaren in die week meer symptomen. In mijn vak, de psychiatrie, maar ook voor andere artsen, is het heel relevant om het in een gesprek met patiënten over hun cyclus te hebben, en indien nodig de therapie daarop aan te passen.’
Bijvoorbeeld via een hormonale behandeling. ‘De anticonceptiepil kan beschermen tegen het premenstrueel syndroom en misschien ook tegen angststoornissen. De pil kan dus echt in ons voordeel werken als het gaat over mentale gezondheid. Hetzelfde geldt voor hormoontherapie in de overgang. Nu kijken we alleen naar opvliegers, terwijl het voorkomen van depressie, angst of suïcide een belangrijke reden zou moeten zijn om hormonaal in te grijpen. In de psychiatrie hebben we maar een beperkt aantal middelen. Is iemand uitbehandeld, dan staan we met de mond vol tanden en wijzen we naar psychedelica of ketamine. Ik denk dat hormonen veel te bieden hebben.’
Gelijkwaardig, maar niet gelijk
Behalve over medicatie gaat het ook over diagnoses en symptomen. Uit Amerikaans onderzoek, dat nog niet verschenen is in een peerreviewed blad, blijkt dat vrouwen gemiddeld vier maanden langer moeten wachten op de diagnose van een ziekte. Er werd gekeken naar ruim honderd ziektes. Dichter bij huis rapporteerde het Nederlandse Rathenau Instituut in 2023 dat vrouwen vaker dan mannen bijwerkingen ondervinden van medicijnen en behandelingen en dat ook hier de diagnose vaak laat of niet wordt gesteld. ‘Genderongelijkheid zit in de haarvaten van de zorg: in behandelprotocollen, medische data en in technologie’, klinkt het.
Bij sommige aandoeningen is het bekende beeld vooral gebaseerd op jongens of mannen. Neem nu ADHD. Dat wordt vaak niet herkend bij meisjes. Jongens met ADHD zijn typisch erg druk en impulsief en doen dingen die niet mogen. Meisjes met ADHD hebben vaak geen last van hyperactiviteit, maar wel van aandachtsproblemen. Ze hebben daarnaast vaker een laag zelfbeeld, ze onderpresteren en meer dan jongens met ADHD ontwikkelen ze een depressie of angststoornis.
Schizofrenie ontwikkelt zich bij mannen typisch voor hun dertigste; bij vrouwen eerder pas na hun veertigste. Mannen met schizofrenie vertonen een gebrek aan initiatief, functioneren sociaal niet goed en lijken afgestompt. Vrouwen met schizofrenie lijden vaak ook aan een depressie, hebben een negatief zelfbeeld, doen aan zelfverwonding en lijden heftig – waardoor vaak de verkeerde diagnose wordt gesteld, zoals borderline, stelt Sommer.
Toch keert het tij langzaam maar zeker. In 2016 besliste de Amerikaanse NIH, de National Institutes of Health, om geen klinisch onderzoek meer te financieren als er geen vrouwen meedoen als proefpersonen. In 2022 volgde Europa: klinisch onderzoek moet zich sindsdien richten op een afspiegeling van alle patiënten.
De praktijk sijpelt door naar ander onderzoek. Zo blijkt uit een literatuurstudie van publicaties in bekende vakbladen voor neurowetenschap en psychiatrie dat in 2009 nog maar een op de drie papers vermeldt zowel mannen als vrouwen in de proefpersonengroep te hebben. In 2019 is dat toegenomen tot ruim twee op de drie. Toch bestudeert de meerderheid van die studies de verschillen tussen mannen en vrouwen niet. Ze hebben dus weliswaar mannen én vrouwen als proefpersonen, maar alles wordt op één hoop gegooid. Ook meldt nog steeds een kwart van de studies dat er alleen mannen hebben deelgenomen, tegenover drie procent studies met alleen vrouwen.
Goed onderzoek waarin de impact van hormonen wordt meegenomen, is vaak lastig. ‘Je krijgt geld om drie, vier jaar onderzoek te doen’, zegt Clement. ‘Het zou helpen als je langer aan een project kunt werken, en specifieke ondersteuning krijgt voor bijvoorbeeld de rekrutering van proefpersonen. Ook blijft iedereen op zijn eilandje werken. We schermen ons onderzoek af, omdat publicaties zo belangrijk zijn. Terwijl het veel efficiënter zou zijn om samen te werken.’
‘Mijn voorstellen voor onderzoek in dit domein zijn vaak afgewezen’, zegt Sommer. ‘Ik doe ook onderzoek naar artificiële intelligentie, en het verschil in enthousiasme is groot. Subsidiegevers trekken niet graag de portemonnee open voor onderzoek naar de mentale gezondheid van vrouwen. En zeker niet voor onderzoek naar oude psychiatrische medicijnen, waarvan we niet weten of en hoe ze bij vrouwen werken.’
Begin 2024 is in België een resolutie goedgekeurd die oproept om meer rekening te houden met sekse en gender als het gaat om gezondheid. De bijsluiters van medicijnen moeten aangepast, en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) moet de blinde vlekken onderzoeken, en nagaan wat een betere gezondheidszorg de samenleving – en de staatskas – kan opleveren. Want gezondere vrouwen betekenen ook minder gezondheidskosten en minder ziekteverzuim. In 2021 is aan de KU Leuven alvast ook een onderzoek opgestart naar de veiligheid van medicijnen tijdens de zwangerschap. Nederland had eerder al een onderzoeksprogramma naar gezondheid en gender, dat dit jaar uitmondde in extra geld voor onderzoek naar vrouwspecifieke gezondheid.
We stappen langzamerhand af van wat Sommer de bikinivisie noemt. ‘Vrouwen verschillen alleen van mannen op de plekken die onder hun bikini zitten. De rest is krek hetzelfde. Met dat idee ben ik in de jaren 1990 opgeleid. In die tijd was dat het politiek correcte, feministische gedachtegoed. Maar zo is ons zand in de ogen gestrooid. Uiteraard willen we gelijke rechten en kansen. Maar door uit een soort politiek ideaal aan te nemen dat mannen en vrouwen gelijk zijn, doen we de vrouwen schromelijk te kort, want we behandelen hen alsof het mannen zijn. Dat leidt tot verkeerde diagnoses en therapieën. We moeten mannen en vrouwen dus ongelijk behandelen.’
‘Mijn man zegt soms dat ik zo feministisch geworden ben’, lacht Clement. ‘Maar voor mij gaat dit verder dan ‘gewoon onderzoek’. Hoe meer ik me erin verdiep, hoe schrijnender ik het vind. Hoe meer we weten over het vrouwelijke brein, hoe meer we de zorg kunnen personaliseren en verbeteren.’
Dit artikel verscheen in het oktobernummer (2024) van Eos Wetenschap.
