We moeten af van hokjesdenken, vindt de Belgische Hoge Gezondheidsraad. In een advies raadt ze hulpverleners en de overheid aan om meer naar het verhaal van een unieke patiënt te luisteren in plaats van naar de stoornissen die in de DSM, het handboek voor psychiatrische aandoeningen, staan opgelijst. Klinkt goed. Toch zijn er wat kanttekeningen te maken.
De Hoge Gezondheidsraad (HGR) noemt de classificaties in de DSM niet valide, betrouwbaar of nauwkeurig genoeg. ‘Ze zijn niet nuttig om de symptomen te begrijpen, de zorgbehoeften te kennen of een prognose te stellen’, klinkt het.
We willen stigmatisering en labeling, die samenhangen met een diagnose, voorkomen
‘Wij pleiten ervoor de honderden stoornissen uit de DSM te vervangen door brede syndroomcategorieën’, zegt Marc Calmeyn, psychiater en voorzitter van de werkgroep die het rapport heeft opgesteld. Voorbeelden zijn psychotisch syndroom of depressiesyndroom.
Tegenover patiënten moet je voorzichtig omgaan met een diagnose. ‘We willen stigmatisering en labeling, die samenhangen met een diagnose, voorkomen. Een psychiater of psycholoog kan wel een diagnose in het achterhoofd hebben, maar die moet steeds een werkhypothese blijven die kan veranderen.’ Hoe je behandeld wordt, zou gebaseerd moeten zijn op gesprekken waarbij symptomen en klachten, maar ook de levensloop en existentiële vragen van de patiënt aan bod komen. Calmeyn: ‘Dat existentiële, dat is een uitbreiding. In de werkgroep zaten onder meer ook filosofen en een ethicus. Een hysterische problematiek, bijvoorbeeld, kan te maken hebben met de existentiële vraag wat het is man of vrouw te zijn. Een psychose draait vooral rond de zijnsvraag ‘Wat is het een Zelf te zijn?’’
De behandeling moet dan niet enkel gericht zijn op klinisch herstel (een terugdringen van de symptomen), maar ook op zinvol leven met alle beperkingen die de patiënt misschien zijn leven lang zal houden. Dat moet dan afhangen van de waarden, doelstellingen en behoeften van de patiënt zelf. Dat heet dan de herstelgerichte benadering. De relatie met de therapeut, maar ook met niet-professionals die hulp kunnen bieden, staat daarin centraal.
Niets nieuws onder de zon
Weg met etiketjes en stigma’s en meer samenspraak met de patiënt. Daar kan niemand tegen zijn. Als we ons licht opsteken bij psychiaters en psychologen, blijkt dat er weinig nieuws in dit rapport staat. Vraag is waarom het dan is opgesteld, en ook: door wie?
Voor de psychotherapeutische behandeling betekent een DSM-diagnose niet veel Kris Van Den Broeck, directeur van de Vlaamse Vereniging voor Psychiaters
‘Het advies komt sterk overeen met wat al in de praktijk gebeurt’, zegt Kris Van Den Broeck, directeur van de Vlaamse Vereniging voor Psychiaters. Koen Lowet beaamt dat. Hij vertegenwoordigt de Vlaamse klinisch psychologen. Van den Broeck: ‘Voor de psychotherapeutische behandeling betekent een DSM-diagnose niet veel. Je hebt die ook helemaal niet nodig als voorwaarde voor een behandeling – alleen voor bijvoorbeeld extra ondersteuning op school bij ontwikkelingsstoornissen als autisme. De meeste psychiaters en psychologen zijn voorzichtig om diagnoses te stellen. Ze kunnen inderdaad een stigma geven, en ze zijn altijd een beetje arbitrair. Een behandeling bepaalt een hulpverlener nooit (alleen) op basis van de DSM, maar vooral op basis van gesprekken en observaties: wat zijn de klachten, wanneer gaat het slecht, wanneer gaat het beter?’
Ook wat betreft de behandeling bevat dit rapport weinig nieuws, stelt Lowet. ‘Psychologen passen de herstelgerichte benadering nu al toe. Ze leggen altijd de nadruk op de mogelijkheden die een patiënt nog heeft en hoe hij of zij zinvol kan leven met een psychische kwetsbaarheid.’
In een officieel document van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie klinkt het dat de DSM ‘nadrukkelijk geen diagnose-handboek’ is. ‘Het stellen van een diagnose gebeurt nog altijd door uitgebreid en nauwkeurig psychiatrisch onderzoek. Idealiter wordt een classificatie pas definitief toegekend nadat diagnostiek heeft plaatsgevonden.’ ‘Psychologen worden heel breed opgeleid om een diagnose te stellen’, zegt Koen Lowet. ‘Dit rapport richt zich tot hulpverleners, maar eigenlijk herkennen wij ons niet in de kritiek die het geeft.’
‘Het is hoopgevend als je zegt dat ons advies nu al in de praktijk wordt toegepast’, reageert Calmeyn. ‘Toch zijn er nog professionals die te veel leunen op de DSM. En ook in de opleidingen wordt nog steeds aangeleerd om de DSM te volgen. Die visie moet verruimd worden.’
Medicalisering
‘Ik krijg soms patiënten over de vloer die te horen hebben gekregen dat hun depressie ligt aan een onevenwicht in de neurotransmitters in hun brein (de signaalstoffen die vrijkomen en waarmee de hersenen communiceren, red.). Medicijnen moeten dan de oplossing bieden’, zegt Calmeyn. ‘Medicijnen zijn inderdaad soms nodig, maar er is veel meer dan het biomedische.’De DSM nodigt volgens Calmeyn niet uit om breder te kijken dan het biologische en het medische. Alsof elk psychisch probleem te herleiden is tot een hersenziekte of een genetische afwijking. ‘Wij pleiten voor het biopsychosociaal model: ook psychologische en sociale factoren kunnen de oorzaak zijn van psychische problemen. En we voegen daar zoals gezegd het existentiële niveau bij.’
De DSM nodigt niet uit om breder te kijken dan het biologische en het medische Marc Calmeyn
Ook stelt de HGR voor om de diagnose te vervangen door een karakterisering aan de hand van psychologische theorieën. Het rapport noemt onder meer cognitieve gedragsmodellen en psychoanalyse. ‘Die theorieën, dat is òòk hokjesdenken’, vindt Lowet, die dit als grootste punt van kritiek aanstipt. ‘Dit toont hoe voorbijgestreefd dit rapport is. We moeten net af van de cliché’s dat psychoanalytisch geschoolde hulpverleners totaal anders denken of werken dan collega’s die pakweg gedragstherapeutisch zijn geschoold. In modern klinisch psychologisch onderzoek zoeken we net naar de verbinding. Dit soort taalgebruik is onwerkbaar.’
De DSM blijft het beste instrument om te communiceren tussen hulpverleners, vinden Lowet en Van Den Broeck. ‘Stel dat je de DSM niet meer gebruikt, welke gemeenschappelijke taal moet er dan in de plaats komen?’, vraagt Lowet zich af. ‘Breedvoerige, individuele beschrijvingen zijn onwerkbaar. Om iemand te behandelen hoef je inderdaad niet te leunen op de DSM – en in de praktijk gebeurt dat ook nauwelijks – maar om samen te werken bestaat er geen alternatief.’
Psychoanalyse
Nog een punt van kritiek is de samenstelling van de werkgroep die het rapport heeft opgesteld. ‘Ik wist hier niets van, hoewel er bijna een jaar aan is gewerkt’, zegt Van Den Broeck. ‘Het is vreemd dat wij als vereniging niet zijn gehoord.’ ‘Ook wij als psychologen waren verrast’, zegt Lowet. ‘Dit is in alle stilte voorbereid door een beperkt clubje mensen, terwijl de meeste rapporten van de HGR worden opgesteld door ruim twintig experts, aangevuld met belangengroepen. Nu is er geen enkele afstemming geweest met het werkveld. Dat doet de vraag rijzen naar de waarde van dit rapport en van de HGR.’
Ook opvallend: drie van de vijf psychologen en psychiaters die in de werkgroep zaten, zijn psychoanalytici, een psychologische benadering die veel kritiek oogst vanuit wetenschappelijke hoek. ‘Tja, is dat nu toevallig of niet dat er enkele psychoanalytici in de werkgroep zaten?’, reageert Calmeyn. ‘Het zijn gewoon experts die aan de HGR verbonden zijn en die bezig zijn met de problematiek rond de DSM en psychiatrische classificatie in het algemeen. Overigens worden de beroepsgroepen niet automatisch betrokken bij elk advies van de HGR. Tot het rapport openbaar wordt gemaakt, wordt er naar buiten toe niet over gecommuniceerd. Dat is voor elke werkgroep van de HGR het geval. Daarna kan het maatschappelijk debat op gang komen.’
Als de meeste adviezen uit het rapport al in de praktijk gebracht worden, wat is dan nog de relevantie ervan? Mogelijk komt er een vrees overwaaien vanuit Nederland. Daar krijg je een behandeling voor psychische problemen alleen terugbetaald als je de ‘juiste’ DSM-diagnose hebt voor die (bewezen effectieve) behandeling. Jim van Os, Nederlands psychiater en notoir criticus van het Nederlandse systeem nam deel aan de Belgische werkgroep.
‘Misschien vreest men dat hier een soortgelijk systeem zal worden ingevoerd’, zegt Lowet. ‘Nochtans wil men er in Nederland van af.’ ‘Ik weet niet of men dat hier overweegt’, zegt Calmeyn. ‘Maar wij vragen in elk geval dat de overheid niet te sterk leunt op DSM-criteria.’
Misschien moeten niet zozeer hulpverleners, maar vooral verzekeringsmaatschappijen dit rapport eens goed lezen, vindt Van Den Broeck. Vandaag sluiten hospitalisatieverzekeringen bijvoorbeeld de terugbetaling van ziekenhuiskosten uit als het om psychische problemen gaat. ‘De boodschap dat iedereen wel eens psychische problemen heeft, en dat dat dus best ‘normaal’ is, mag daar wel eens doordringen.’
‘Wij zijn het eens met het meeste wat in dit rapport staat’, zegt Lowet. ‘Het patiënt- en herstelgericht denken is heel waardevol. Maar het is een gemiste kans om dit in het geniep op te stellen. Als het ruimere veld in de geestelijke gezondheidszorg hieraan had kunnen meewerken, was het ongetwijfeld meer gedragen geweest en hadden we concretere adviezen kunnen formuleren.’ Want of het rapport ook iets in de praktijk, voor patiënten en hulpverleners, zal veranderen, is maar de vraag.
