‘Opmerkelijk dat onderzoek van het ruggenmergvocht niet terugbetaald wordt’

Samen met haar onderzoeksgroep ontwikkelt Rose Bruffaerts tools om te controleren of er bij patiënten die klachten hebben die op abnormale veroudering kunnen wijzen daadwerkelijk iets aan de hand is. ‘Pathologische veroudering kent verschillende oorzaken’, vertelt ze. ‘De ziekte van Alzheimer is de belangrijkste, maar ook vasculaire dementie, dementie met Lewy bodies en frontotemporale degeneratie spelen een rol.’

Bruffaerts bestudeert de link tussen neurofunctionele veranderingen en abnormale veroudering. ‘Dat kan niet alleen geheugenverlies zijn, maar ook problemen met taal of spraak, ruimtelijke oriëntatie of gedrag.’

Op welke manier kunnen taal en spraak wijzen op beginnende alzheimer?

‘We voeren daar op dit moment onderzoek naar omdat automatische spraakanalyse een makkelijke screeningtool zou kunnen zijn. We kijken naar linguïstische componenten, zoals de woordenschat die patiënten gebruiken. Naar syntactische constructies, zoals hoe zinnen zijn opgebouwd en of patiënten afhankelijke zinnen gebruiken. Naar de spraak op zich, hoe patiënten woorden uitspreken en of dat vlot gebeurt. En naar het woorddebiet, het aantal woorden dat patiënten gebruiken en de pauzes die ze tussen de woorden laten. Van dergelijke merkers weten we dat ze gelinkt kunnen zijn aan een verhoogd risico op neurodegeneratie.’

‘Dat zijn ook zaken die de omgeving van een patiënt als eerste opmerkt. Vaak zeggen familieleden na de diagnose dat ze daardoor al een tijdje aan het twijfelen waren of er niet meer aan de hand was.’

Hoe kunnen leken het verschil zien tussen vergeetachtigheid bij gewone veroudering en geheugenverlies bij alzheimer?

‘Gewone vergeetachtigheid en de allervroegste stadia van de ziekte van Alzheimer lijken inderdaad erg op elkaar. Het staat vast dat het gemiddelde geheugen na de middelbare leeftijd echt wel achteruit gaat en dat veel vijftigplussers minder goed presteren op sommige vlakken zoals multitasken, ook al zijn er grote verschillen tussen individuen.’

‘Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een traag neurodegeneratief proces waarbij verschillende abnormale eiwitten zich in de hersenen opstapelen. In het begin zijn die eiwitten al aanwezig, maar zijn de hersenen nog plastisch genoeg om te compenseren voor de gevolgen van die opstapeling. Er is dan sprake van een grijze zone waarin het geheugen niet meer optimaal functioneert, net zoals bij gewone vergeetachtigheid.’

‘Het grote verschil tussen beide is dat gewone vergeetachtigheid een onschuldig verschijnsel is waarbij iemand zich tijdelijk iets niet kan herinneren, terwijl er bij geheugenverlies door alzheimer herinneringen en informatie niet goed worden opgeslagen of volledig uit het geheugen verdwijnen.’

Vanaf wanneer is je laten screenen aangewezen?

‘Wanneer er verschillende mensen in je naaste familie dementie ontwikkelden, zeker als dat gebeurde op middelbare leeftijd, kan het zinvol zijn om te laten nagaan of er sprake is van een erfelijke vorm. Maar ook zonder familiegeschiedenis kan iedereen die abnormale geheugenklachten ervaart terecht in een geheugenkliniek.’

Met welke tools gaat u bij zo’n vermoeden van abnormale klachten aan de slag?

‘Eerst voeren we objectieve neuropsychologische tests uit die op een gevoelige manier het functioneren van de hersenen meten en nagaan of iemands score afwijkt van die van een controlegroep voor zijn of haar leeftijd.’

‘Blijkt dat het geval te zijn, dan gaan we verder kijken of die geheugenklachten te wijten zijn aan een neurodegeneratieve ziekte of aan vasculaire schade in de hersenen. Een MRI-scan waarbij we de patiënt in een tunnelvormige scanner laten plaatsnemen, kan met een hoge resolutie de hersenen in beeld brengen en is een veelgebruikt eerste technisch onderzoek dat vasculaire schade kan detecteren.’

‘Om breder te kunnen screenen dan nu het geval is, gaan we in het lab op zoek naar niet-invasieve, makkelijker beschikbare en relatief goedkope technieken die de elektrische werking van de hersenen in kaart brengen. Daarvoor gebruiken we een EEG-meting waarbij elektroden op het hoofd van de patiënt de elektrische activiteit van hun hersenen registreren. We onderzoeken daarmee onder andere mensen die drager zijn van mutaties die aanleiding geven tot frontotemporale degeneratie, omdat die hoogstwaarschijnlijk de ziekte gaan ontwikkelen en we zo de vroegste veranderingen kunnen bestuderen.’

En wat als jullie objectieve afwijkingen in de geheugenfunctie vaststellen?

‘Pas dan, en na overleg met de patiënt, gaan we met een invasieve ruggenprik verder uitzoeken wat de onderliggende oorzaak van de geheugenklachten is. In het ruggenmergvocht gaan we op zoek naar merkers die onze bevindingen kunnen bevestigen. Bij de ziekte van Alzheimer zijn dat specifieke eiwitten zoals amyloid en tau.’

‘Voor niet-erfelijke vormen van frontotemporale degeneratie hebben we nog geen goede merkers gevonden omdat er verschillende eiwitten in verschillende combinaties op de ziekte kunnen wijzen, en omdat we die ook nog niet op zo’n goede manier kunnen opsporen als bij de ziekte van Alzheimer. Maar dat komt eraan, we zijn nieuwe technieken aan het ontwikkelen.’

‘We onderzoeken ook hoe die vroegste veranderingen zich presenteren. Want voor de nieuwste behandelingsmethodes is het echt wel cruciaal dat, als er zich een neurodegeneratief proces aan het voltrekken is, we dat op een systematische manier in een zo vroeg mogelijk stadium kunnen oppikken zodat we een zo optimaal mogelijke diagnose kunnen stellen en gepast kunnen interveniëren.’

‘Belangrijk is ook dat als we die eiwitten niet vinden, we een heel deel van de mensen gerust kunnen stellen. Het geeft hen bovendien de garantie dat ze ook de komende vijf tot tien jaar gerust mogen zijn.’

Wat gebeurt er als u de eiwitten die op de ziekte van Alzheimer of op een andere neurodegeneratieve ziekte wijzen wél vindt? Er bestaat bij mijn weten nog altijd geen behandeling die de ziektes geneest.

‘Het klopt dat we de ziekte van Alzheimer nog niet kunnen genezen. Bij mensen met dementie, het eindstadium van de ziekte, zie je op de hersenscans dat er echt delen van het hersenweefsel verdwenen zijn, zoals op de plaats waar de hippocampus of dus het geheugencentrum zit. En voor hersencellen die je kwijt bent, bestaat er nog geen enkele techniek om die terug te halen. Ik denk ook niet dat die er ooit zal komen, want hersencellen zijn zeer persoonlijk, ze hebben doorheen het leven een hele ontwikkeling doorgemaakt en door ervaringen unieke connecties gevormd. Die persoonlijke cellen vervangen lijkt me onmogelijk.’

‘Daarom is die vroege diagnostiek ook zo belangrijk. Er bestaan een aantal geneesmiddelen waarvan uit studies is gebleken dat ze het eiwit amyloid kunnen verwijderen uit de hersenen van patiënten die nog in een heel vroeg stadium van de ziekte zitten. Dat is duidelijk te zien op PET-scans.’

‘Sommige van die antiamyloidtherapieën waar men al jaren onderzoek naar voert, werden al goedgekeurd door de FDA (het Amerikaanse agentschap dat de kwaliteit van medicijnen controleert, red.), omdat er evidentie is dat ze de cognitie bij bepaalde patiënten minder snel achteruit laten gaan. Maar ook daar spreken we jammer genoeg nog altijd niet van ‘genezen’. Hersencellen die verloren zijn gegaan, ben je voor altijd kwijt.’

‘Niet onbelangrijk is ook dat het nog niet duidelijk is voor wie de behandelingen het meeste voordeel bieden en voor wie niet. Want ze zijn niet zonder risico. Het verwijderen van de amyloideiwitten bijvoorbeeld gebeurt door antistoffen die een immunologische reactie op gang brengen. Is die te hevig, dan kan hersenoedeem ontstaan, een zwelling van het hersenweefsel. Er zijn een beperkt aantal patiënten die na de toediening van dergelijke producten hersenbloedingen hebben ontwikkeld en het niet gehaald hebben. We moeten dus goed onderzoeken wie de grootste voordelen mag verwachten en wie de meeste risico’s loopt.’

Wat is het positieve effect van de behandelingen die nu uitgevoerd worden? Hoeveel gezonde jaren kunnen patiënten daarmee winnen?

‘Dat verschilt erg van persoon tot persoon en is meteen ook de reden waarom het zo moeilijk is om een persoonlijke prognose te stellen van waar een patiënt over vijf tot tien jaar zal staan.’

‘We weten ook nog niet hoe de nieuwe antiamyloidbehandelingen die prognose gaan beïnvloeden, want ze zijn nog maar recent goedgekeurd door de FDA. Bovendien hebben de patiënten die aan de klinische studies hebben meegewerkt de middelen niet langer dan anderhalf jaar gekregen, dus het is nog niet duidelijk wat het effect ervan op lange termijn zal zijn.’

‘Die behandelingen zijn overigens nog niet goedgekeurd door de EMA, de Europese tegenhanger van de FDA, waardoor ze in België en Nederland nog niet op de markt zijn. Indien een dergelijke therapie wordt goedgekeurd, komt ze waarschijnlijk pas over een jaar naar hier. Ondertussen lopen er bij ons wel al klinische trials voor de ziekte van Alzheimer en genetische vormen van frontotemporale degeneratie.’

Alzheimer genezen zal niet lukken. Denkt u dat we de ziekte ooit kunnen voorkomen?

‘Ook dat is geen eenvoudige zaak. Bij heel zeldzame vormen van alzheimer waarbij er sprake is van een dominant erfelijkheidspatroon, is de ziekte het gevolg van een enkel gen. Daarbij zou dat misschien kunnen. Maar bij de overgrote meerderheid van de patiënten is het een polygenetisch proces waarbij veel genetische risicofactoren in verschillende combinaties aanwezig kunnen zijn. Zitten die genen op verschillende plekken in je DNA, dan kan je die niet zomaar te lijf gaan.’

‘We werken wel aan tests waarmee we makkelijker kunnen inschatten wie het risico loopt om ooit de ziekte van Alzheimer te ontwikkelen en wie niet. Want we hebben gemerkt dat er niet alleen genen bestaan die ons risico op de ziekte verhogen, maar gelukkig ook genen die ons risico verlagen. We moeten met andere woorden een combinatie van heel veel genetische factoren in acht nemen om ons risico te berekenen.’

‘Bovendien zou het interessant zijn om uit te zoeken hoe de genetische factoren die ons risico verlagen precies werken en of we daar geen behandelingen op kunnen baseren. Want hoewel de ziekte van Alzheimer nauw samenhangt met ouder worden, zijn er ook mensen die honderd jaar worden met alzheimereiwitten in de hersenen zonder dat ze daar last van hebben. Het zou kunnen dat zij meer beschermende genen hebben.’

Wat kunnen we zelf doen om neurodegeneratie te voorkomen?

‘Uit vrijwel alle studies komt naar voor dat alles wat goed is voor je hart- en bloedvaten ook goed is voor je hersenen. Het gaat dus over de gebruikelijke aanbevelingen: voldoende beweging, je bloeddruk, cholesterol- en suikergehalte op peil houden, niet roken, niet te veel alcohol drinken, cognitief en fysiek bezig blijven.’

Wat is volgens u het grootste misverstand over dementie?

‘Wat zeker niet helpt, is dat de begrippen alzheimer en dementie nog al te vaak door elkaar worden gehaald. Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een geleidelijk proces waarbij er eerst lichte geheugenproblemen optreden, patiënten vaak nog aan het werk zijn en ze pas veel later in een stadium terechtkomen waarin ze echt in de problemen geraken.’

‘Dementie daarentegen is de klinische beschrijving van het eindstadium van neurodegeneratieve ziektes zoals alzheimer waarbij er in meer dan één cognitief domein zoveel achteruitgang kan worden vastgesteld dat de patiënt niet meer zelfredzaam is. Door direct aan dit eindstadium van de ziekte te denken, hangt er een enorme taboesfeer rond alzheimer. Terwijl we de aandoening nu al kunnen diagnosticeren en behandelen op het moment dat er van dat doembeeld nog geen sprake is.’

‘Vandaar dat ik het belangrijk vind dat bekende mensen met hun diagnose naar buiten komen, zoals Nicole Josy en Will Tura onlangs deden. Het helpt mensen die het moeilijk hebben om de stap naar een geheugenkliniek te zetten of om dat voor te stellen aan een vriend of familielid waarover je je zorgen maakt.’

‘Er wordt bovendien een te sterke link gelegd tussen hersenaandoeningen en hoge leeftijd. Dat zorgt ervoor dat er een gebrek is aan bewustzijn dat ook jonge mensen te maken kunnen hebben met ernstige neurologische aandoeningen zoals niet-aangeboren hersenletsels of jongdementie.’

Eos bestaat dit jaar veertig jaar. Wat vindt u de belangrijkste gebeurtenis in uw vakgebied uit die periode?

‘Voor de klinische praktijk vind ik het een enorme ommezwaai dat we de diagnose van alzheimer nu met grote zekerheid bij leven kunnen stellen. Twintig jaar geleden hadden we niet meer dan de beschrijving van een klinische toestand en spraken artsen over klinisch vermoedelijke alzheimer. Uit studies waarbij na de dood van patiënten een hersenautopsie werd uitgevoerd, bleek dat de diagnose in die tijd maar in zo’n zeven tot acht op de tien gevallen correct was.’

‘Opmerkelijk daarbij is dat de zoektocht naar merkers in het ruggenmergvocht, de meest gevoelige en specifieke test om de diagnose van alzheimer te stellen, nog altijd niet terugbetaald wordt door het RIZIV (het Belgische Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, red.). Dat kan voor sommige patiënten een drempel zijn. Bovendien zorgt het ervoor dat we nog altijd niet precies weten hoeveel mensen in ons land alzheimer hebben.’

‘Een andere mijlpaal vind ik de evolutie naar gerichte behandelingen. De cholinesteraseremmers die al meer dan twintig jaar op de markt zijn, werken op een generalistische manier. Maar nu we sneller een juiste diagnose kunnen stellen en kunnen nagaan wat het abnormale eiwit is dat in de hersenen van een patiënt aanwezig is, kunnen we gerichter behandelen. Er bestaan nu antiamyloidbehandelingen, antitaubehandelingen en substitutiebehandelingen met eiwitten waaraan een tekort is bij bepaalde vormen van frontotemporale degeneratie, dus voor elke ziekte zoeken we nu het juiste antwoord.’