Wat zijn de gevolgen van een geslachtstransitie?

Was er maar een handleiding voor het menselijk lichaam, zucht Benita Arren. “We hebben gebruiksaanwijzingen voor de kleinste onbenulligheden die we kopen, in acht verschillende talen, maar voor mezelf heb ik die niet”, vertelt ze. Tien jaar geleden lag A­rren met zichzelf in de knoop. Als kind dook ze stiekem haar moeders kleerkast in om zich als meisje te verkleden, maar toch bleef ze haar onwennigheid met haar jongens­lichaam jarenlang onderdrukken. Pas als veertiger kon ze er niet meer omheen. Ze was intussen getrouwd, had twee kinderen en een drukke baan. Maar de mannelijke persona in haar hoofd – die ze zo lang had gespeeld – viel steeds meer weg, en ze vroeg zich af wie ze eigenlijk was. “Je bewustzijn werkt niet snel genoeg om al die emoties te begrijpen”, zegt ze.

Ze hoopte dat het wel weer over zou gaan, en ging op zoek naar a­ntwoorden in de beste handleiding voor de menselijke ziel die ze kon vinden: de DSM, het handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Dat standaardwerk van de psychiatrie beschreef precies wat ze meemaakte, maar tot haar ontzetting las ze dat haar gevoelens niet zouden veranderen. “Ik sloeg in paniek, want plots besefte ik dat ik er niet van af zou raken, dat er geen weg terug was”, zegt ze. “Sommige mensen denken dat we dit willen. Ik wilde het helemaal niet.”

Toen Arren in 2010 aanklopte bij het genderteam van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent had ze alles al opgezocht. Ze wist welk traject haar te wachten stond, zowel psychologisch als medisch, als ze zou kiezen voor een transitie en een leven als vrouw. Wat ze niet had zien aankomen was het verzoek van Guy T’Sjoen, onderzoeker aan de universiteit. Vandaag is hij diensthoofd endocrinologie in het UZ, waar hij ook het Centrum voor Seksuologie en Gender leidt. Hij had net een onderzoek opgestart – het eerste in zijn soort – dat transgenders zou volgen tijdens en na hun transitie. Arren zegde meteen toe, als dankbetuiging aan de artsen. Ze vond het zelf ook boeiend om te achterhalen waarom ze zich niet kon vereenzelvigen met haar geboortegeslacht. Ze was de derde die toezegde. Inmiddels zijn 2.600 anderen eveneens in het onderzoek gestapt, dat loopt in vier Europese ziekenhuizen.

ENIGI (kort voor het European Network for the Investigation of Gender Incongruence) is het grootste onderzoek bij transgenders, en het is uniek. Het meeste onderzoek is kleinschalig en evalueert achteraf het resultaat van hormoonbehandelingen en chirurgische ingrepen.

Die momentopname vertelt ons niets over de gezondheidseffecten van de behandeling op de lange termijn – of ze invloed heeft op het kankerrisico, bijvoorbeeld – of over hoe het lichaam en het brein veranderen tijdens de medische en sociale transitie.

De afgelopen tien jaar is er meer aandacht gekomen voor transgenderkwesties, en ook de publieke opinie schuift op. Er is nog nooit zoveel openheid geweest over genderidentiteit, en steeds meer mensen durven het aan de stap te zetten om zich te laten behandelen. Maar de wetenschappelijke onderbouwing staat nog in de kinderschoenen. Er zijn wel medische richtlijnen van wetenschappelijke organisaties, maar het is nog steeds vooral de behandelend arts die een inschatting maakt.

De onderzoekers van ENIGI en andere projecten hopen daar verandering in te brengen. Door de therapieën en hun effecten in kaart te brengen, kunnen ze misschien ook aan het licht brengen hoe sekseverschillen biologisch bepaald worden. Ze hebben al intrigerende aanwijzingen gevonden voor de rol die hormonen en genen spelen bij genderidentiteit, en ze krijgen langzamerhand zicht op de medische en psychologische impact van een gendertransitie. Het gaat hard met het vakgebied, en volgens T’Sjoen kan dat de zorg nu al verbeteren. “Je kunt eigenlijk niet meer zeggen dat je niet op de hoogte bent van het onderwerp”, vindt hij. “Dan ben je gewoon lui.”

De Spaanse regisseur Pedro A­lmodóvar, die in zijn films vaak met transgender personages werkte, wekte T’Sjoens interesse in het vakgebied. Toen hij als arts in opleiding zijn eerste transgender patiënt op consult kreeg, wist hij het zeker: hier wou hij in verder. België kende toen nog geen wettelijke bescherming van transgender personen. Wie niet beantwoordde aan de maatschappelijke gendernormen vond in familiekring vaak weinig begrip. Het onderwerp was taboe. “En toch zat daar een erg trotse vrouw voor me”, vertelt T’Sjoen. “Ik vond haar moed erg inspirerend.”

Hij sloeg er de wetenschappelijke literatuur op na. “Er was heel wat te vinden over chirurgische technieken, en er waren psychologische rapporten over de relatie met de moeder of de afwezige vader – wat we vandaag niet meer als relevant beschouwen”, zegt hij. Maar over de hormonale aspecten van gendertransities was nauwelijks iets te vinden.

Het leek hem een interessante niche voor een jonge endocrinoloog, en hij ging te rade bij de enige die hij kon vinden die daar onderzoek naar voerde: Louis Gooren van de Vrije Universiteit Amsterdam. T’Sjoen werkte kort met hem samen, en ondervond al gauw hoe moeilijk het was om fondsen te werven voor zo’n controversieel onderwerp. “In dit vakgebied moet je een olifantshuid hebben”, weet hij.

Hij liet zich niet afschrikken. Doordat het UZ Gent een pionier was voor genderbevestigende chirurgie kwam T’Sjoen makkelijk in contact met patiënten. Die hadden erg uiteenlopende behandelingstrajecten achter de rug. Artsen oordelen doorgaans op eigen houtje welk hormoon hen geschikt lijkt voor een bepaalde patiënt, en in welke dosis. In samenwerking met endocrinologen van universiteiten in Amsterdam, Oslo en Hamburg ontwikkelde T’Sjoen een standaardprotocol voor de hormonale behandeling van nieuwe patiënten.

Toen ENIGI in 2010 uit de startblokken schoot, was het voor de onderzoekers bang afwachten of ze genoeg deelnemers zouden vinden. Er heerst heel wat wantrouwen bij transgenders. In het verleden zijn proefpersonen vaak gediscrimineerd en gebruikt ‘in het belang van de wetenschap’. Privacy is een grote zorg, en er is ook scepsis over de motieven van het onderzoek: wat als wetenschappers hopen om transgenders te ‘genezen’?

T’Sjoen was dan ook aangenaam verrast door de enthousiaste respons van de patiënten. Bijna iedereen ging op zijn vraag in. “Hier snappen de mensen zo goed als meteen, zonder dat ik het moet uitleggen, dat het nut heeft om deel te nemen aan dit onderzoek”, vertelt hij. Hij moet zelfs af en toe mensen weigeren. De middelen zijn nog steeds beperkt.

Intussen rust er in België minder en minder taboe op transgenders. Recentelijk outte Sarah Bettens van de groep K’s Choice zich als Sam en vorig jaar was er VTM-journalist Bo Van Spilbeek, die tot dan toe als Boudewijn door het leven ging. De film Girl over een van T’Sjoens patiënten kaapte prijzen weg in Cannes en op andere festivals.

Plots was T’Sjoen een bekende Vlaming. Hij werd gebombardeerd tot topdokter, en is een van de spilfiguren van het gelijknamige tv-programma. Hij siert de cover van tijdschriften en werd gevraagd voor de tv-quiz De Slimste Mens. Die bekendheid bracht meer mensen naar de universiteit en naar het onderzoek. Momenteel is er een wachtlijst voor de behandeling.

Het onderzoek is nu zo groot dat het ENIGI-team significante conclusies kan trekken over de hormonale behandeling. Tot dusver lijkt die veilig en zonder al te veel bijwerkingen. Stemveranderingen en minder zin in seks zijn de vaakst gehoorde klachten. Maar het opvallendste effect is positief: na de behandeling zijn de proefpersonen minder angstig, gespannen of depressief.

“Het lijkt allemaal zeer geruststellend”, aldus T’Sjoen, “maar dit is korte termijn. Voor de langere termijn hebben we nog niet genoeg gegevens.”

Justine Defreynes consultatieruimte op de afdeling endocrinologie kijkt uit over de stad en op windmolens in de verte. Als arts in opleiding krijgt ze 9 van de 31 ENIGI-patiënten op bezoek die vandaag naar het UZ komen. Tristana Woudstra, een 23-jarige studente met krullen tot aan haar middel, vertelt dat haar heupen pijn doen van de oestrogeen die ze al negen maanden neemt. Heel erg vindt ze dat niet. Het schept een band met haar cis-vriendinnen (cis betekent dat ze zich identificeren met hun geboortegeslacht), die in hun puberteit dezelfde veranderingen hebben doorgemaakt. “Ze zeggen me: nu ben je een tiener. Welkom”, zegt ze. “Ik vind het allemaal best.”

De ENIGI-deelnemers komen eerst om de drie maanden langs, en later een keer per jaar. Na een g­esprek met de dokter wordt er bloed afgenomen. De onderzoekers volgen biologische indicatoren zoals stresshormonen en immuunmerkers, en combineren die gegevens met psychologische tests, hersenscans en DNA-sequenties.

Zo brengen ze het effect op elke patiënt uitgebreid in kaart. Het is complex, zegt Defreyne, en het is niet altijd makkelijk om de effecten van de medische behandeling los te koppelen van de impact van de psychologische begeleiding en de p­ersoonlijke groei die vaak bij het traject komen kijken.

Die complexiteit maakt het ook zo moeilijk om met dierproeven de biologische mechanismen van genderidentiteit te bestuderen. Als knaagdieren hormonen van het andere geslacht toegediend krijgen, kan dat hun seksueel gedrag beïnvloeden, maar niemand weet of een rat zichzelf überhaupt als mannelijk of vrouwelijk beschouwt.

Ook onderzoek dat mensen met verschillende seksuele en gender­identiteiten op een hoop gooit, zet weinig zoden aan de dijk. Subtiele verschillen worden niet altijd
opgemerkt, en er worden ten onrechte verbanden gelegd tussen losse eigenschappen. Bijvoorbeeld: sommige transgender mannen voelen zich aangetrokken tot mannen, andere tot vrouwen, en weer anderen hebben geen voorkeur. Dat zou de hersenactiviteit en hormonale respons kunnen beïnvloeden.

De ENIGI-wetenschappers hopen met hun onderzoek een aantal nature-nurture-controverses over gender te ontrafelen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat de hersenen er anders uitzien bij mensen die op jonge leeftijd de transitie maken dan bij diegenen die dat pas op latere leeftijd doen. We weten nog niet hoezeer maatschappelijke genderrollen of biologische factoren zoals puber­hormonen daarbij een rol spelen.

Hoe het brein van mannen en vrouwen van elkaar verschilt is het voorwerp van wetenschappelijk debat, en bovendien schiet de interpretatie vaak tekort. Genderonderzoekers vermoeden dat we een te simplistische kijk hebben op sekse en gender. “Ik geloof niet in een mannelijk en een vrouwelijk brein. Het is eerder een continuüm”, zegt neurowetenschapper Baudewijntje Kreukels, die aan het VU Medisch Centrum (VUmc) in Amsterdam met ENIGI samenwerkt.

Haar onderzoeksgroep test de gemiddelde verschillen tussen mannen en vrouwen die wetenschappelijk zijn vastgesteld. Mannen en vrouwen blijken bijvoorbeeld verschillende hersengebieden te gebruiken om voorwerpen te roteren in hun hoofd. Toen Kreukels de hersenscans analyseerde van 21 transgender jongens die nog maar net testosteron waren beginnen te nemen, leken die meer op die van cisgender jongens.

Sven Mueller werkt als neurowetenschapper aan de Universiteit Gent ook met ENIGI samen. Hij is medevoorzitter van de transgender­werkgroep van ENIGMA, een internationaal consortium dat gedragswetenschappelijk onderzoek voert door hersenscans te koppelen aan genetische gegevens. Zijn team heeft meer dan achthonderd hersen­scans van transgender personen samengebracht, onder meer van ENIGI-deelnemers.

Mueller is psycholoog van opleiding. Hij hoopt te achterhalen of er hormonale en neurologische verbanden zijn tussen mentale gezondheid en genderidentiteit. De cijfers voor depressie liggen veel hoger bij mensen die zich niet goed voelen bij hun geboortegeslacht, en bijna één op de drie transgender tieners doet een poging tot zelfdoding. Maatschappelijke aanvaarding en ondersteuning kunnen een verschil maken. Hoewel het aantal depressies afneemt na de gendertransitie, blijven de cijfers voor depressie en zelfdoding ook dan nog hoger dan gemiddeld.

In een nieuw onderzoek dat in februari van start ging, neemt Muellers team de hersenactiviteit van 120 transgenders onder de loep bij een psychologische taak die peilt hoe ze omgaan met afwijzing door anderen. De wetenschappers hopen te achterhalen waarom sommige mensen weerbaarder zijn, om zo de behandeling te verbeteren. Op zijn minst zouden de resultaten ervoor kunnen zorgen dat hulpverleners meer oog krijgen voor de uitdagingen waar transgenders mee kampen. “Ze vallen vaak tussen wal en schip”, aldus Mueller.

In het UZ Gent beschrijft Ewan, een 25-jarige transgender man, hoe zijn gezichtsbeharing is gegroeid sinds zijn vorige afspraak zes maanden geleden. Defreyne vraagt naar zijn borsthaar. “Eén haartje”, giechelt Ewans vrouw Doenja. “Meer dan een”, zegt Ewan, en hij tilt zijn hemd op om het aan Defreyne te bewijzen. Ik zie de littekens van de borstamputatie.

Ewan werkt met plezier mee aan het onderzoek, al zit hij zelf niet echt te wachten op wetenschappelijke antwoorden. “Ze vroegen het me, en ik heb ja gezegd”, vertelt hij. “Hoe meer mensen erover kunnen leren, hoe beter.” Hij en Doenja zijn al tien jaar samen. Ze wonen in de buurt van Gent met hun vijf honden, 24 chinchilla’s en een bonte verzameling andere dieren. Doenja is er altijd bij op zijn afspraken. Het heeft haar nooit afgeschrikt dat Ewan transgender is. “Ik ben verliefd op een persoon”, zegt ze – al die etiketten doen er niet toe.

Ewan wil behalve de mastecto­mie geen andere ingrepen. Het operatieve proces om een penis te maken geeft hem een onbehaaglijk gevoel. Hij heeft ook zijn eierstokken en baarmoeder behouden. Defreyne maakt hem diets dat hij zich regelmatig moet laten screenen op kanker. Het is nog niet bekend of testosteronbehandelingen het risico verhogen op baarmoeder- of eierstokkanker.

Aan het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (Amsterdam UMC) is onderzoek gevoerd naar het risico op borstkanker. Van ruim 3.200 transgenders gingen onderzoekers na of zij tussen 1991 en 2018 borstkanker hebben gehad. Het risico bleek voor transvrouwen 46 keer zo hoog als voor mannen, maar nog drie keer lager dan voor cis-vrouwen. Voor transmannen verlaagde het risico na de hormoonbehandeling, maar het bleef wel een stuk hoger dan dat van cis-mannen. Maartje Klaver (Vrije Universiteit Amsterdam) kwam in haar proefschrift tot de conclusie dat overgewicht iets is om in de gaten te houden tijdens een transitietraject, maar dat het risico op hart- en vaatziekten niet stijgt.

ENIGI en andere onderzoeken hopen meer effecten te achterhalen. Er ligt veel werk op de plank: er zijn vooralsnog meer vragen dan antwoorden. In een ideale wereld, zegt T’Sjoen, doen we een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek om de verschillende hormoon­behandelingen te vergelijken en de patiënten op lange termijn te volgen. De behandelingen verschillen van land tot land, en sommige artsen gebruiken progesteron bovenop o­estrogeen, maar die behandelwijzen zijn nog nooit rechtstreeks vergeleken. T’Sjoen hoopt daar ooit nog een onderzoek naar op te starten.

Andere wetenschappers gaan bijvoorbeeld in medische dossiers delven om grote datasets te verzamelen over transgenders. Alleen wordt daarin geen eenduidige terminologie gebruikt, en dat maakt het wat ingewikkelder, vertelt endocrinoloog Vin Tangpricha van Emory University in de Verenigde Staten. Samen met haar collega’s heeft ze een algoritme geformuleerd om geanonimiseerde medische dossiers te doorzoeken van Kaiser Permanente, een van de grootste zorgverleners in de Verenigde Staten. Met behulp van een aantal trefwoorden heeft ze zo ruim zesduizend dossiers van transgender personen gevonden.

Vorig jaar heeft het team een artikel gepubliceerd waarin het aantoont dat transgender vrouwen gemiddeld 13,7 keer vaker bloedklonters krijgen dan cis-vrouwen. Dat bewijst echter niet dat er een oorzakelijk verband zou bestaan. Daarvoor is prospectief onderzoek nodig zoals ENIGI, waarbij mensen opgevolgd worden van voor de start van het proces.

De bal is nu wel aan het rollen. “De belangstelling van wetenschappers voor transgender gezondheid neemt razendsnel toe”, weet Karen Parker. Ze staat aan de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) aan het hoofd van het Sexual and Gender Minority Research Office. In 2017 startte de overheidsinstelling een prospectief onderzoek bij vierhonderd transgender adolescenten. Het is het eerste onderzoek naar het effect van geneesmiddelen die de puberteit onderdrukken tot de tiener fysiek en mentaal klaar is voor een transitiebehandeling.

Daarmee wagen de NIH zich aan een van de neteligste vragen: hoe en wanneer een gendertransitie aangewezen is bij jongeren, zowel medisch als sociaal gezien. Zulk onderzoek komt niet alleen transgender jongeren ten goede, zegt Johanna Olson-Kennedy. Het geeft ons ook inzicht in de menselijke diversiteit en het spectrum van genderidentiteit. Olson-Kennedy is kinderarts aan het kinderziekenhuis van Los Angeles en leidt een deel van het onderzoek. “Het kan ons zoveel bijbrengen over onze wereld.”

Hoewel de transgenderproblematiek tegenwoordig meer voor het voetlicht treedt, blijft het een politiek beladen kwestie. De Europese onderzoekers botsen soms op transgenderactivisten die elke medische ingreep afwijzen. Ook T’Sjoen krijgt tijdens lezingen soms tegenwind uit het publiek. “Maar sommige transgenders zouden hun lichaam sowieso willen veranderen, al woonden ze op een verlaten eiland”, zegt hij.

De onderzoekers proberen dus behoedzaam te werk te gaan. Ze willen koste wat het kost vermijden dat een groep die al met een stigma belast is het nog moeilijker krijgt. Het is cruciaal om transgenders te vragen naar wat zij zelf belangrijk vinden, benadrukt T’Sjoen: hun vragen moeten voorrang krijgen op dat wat puur wetenschappelijk interessant lijkt.

Mentale gezondheid staat hoog op dat prioriteitenlijstje, net als hiv. Volgens sommige onderzoeken is een kwart van alle transgender vrouwen in de VS seropositief, al zou die schatting ook te hoog kunnen liggen, want ze is gebaseerd op het aantal mensen dat de hulp van een arts inroept.

Toch zijn er in onderzoek naar preventieve aidstherapieën weinig tot geen transgender vrouwen te bespeuren – of ze worden ten onrechte tot de groep gerekend van homoseksuele mannen. Het zou goed kunnen dat oestrogeen in hoge doses beïnvloedt hoe hiv en aidsremmers doorwerken in het lichaam. Alleen is dat nooit expliciet onderzocht. “Als je de vraag niet op de juiste manier stelt, worden transgenders onzichtbaar”, weet Sara Gianella, die aan de universiteit van Californië infectieziekten bestudeert. Ze heeft een verkennend onderzoek opgestart rond transgender vrouwen en hiv.

Naarmate de genderwetenschap op snelheid komt, vrezen sommige wetenschappers dat artsen de nieuwe bevindingen en waarnemingen overhaast in de praktijk zullen willen brengen. “Vroeger was er geen belangstelling. Nu holt de belangstelling de wetenschap voorbij”, zegt Madeline Deutch (University of California). Als arts bestudeert ze hoe het taalgebruik in vragenlijsten in de gezondheidszorg de antwoorden van transgenders beïnvloedt. “Ik ben bang dat we zo snel iets willen aanreiken dat er halfbakken methoden en halfbakken wetenschap uit zullen voortkomen.”

Ook prospectief onderzoek zoals ENIGI heeft zijn beperkingen. T’Sjoen beseft maar al te goed dat zijn project niet alle antwoorden zal brengen. De groep proefpersonen is bijna uitsluitend blank en alle deelnemers zijn opgegroeid in Europa. Hun ervaringen zijn misschien heel anders dan die van transgenders met een andere achtergrond, uit landen waar veel minder kan en mag. Bovendien zitten alle deelnemers in een formeel behandeltraject. Sekswerkers en mensen die hun toevlucht nemen tot de zwarte markt vallen daarbuiten. De wetenschappers hebben ook nog geen onderzoek voor mensen die zich noch man, noch vrouw voelen.

T’Sjoen hoopt sommige van die groepen te kunnen betrekken bij ENIGI. Hij denkt vaak op de lange termijn, en dat is ook nodig. Zijn onderzoek zou meerdere mensenlevens in beslag kunnen nemen. Het kan nog lang duren voor we weten welke waardevolle inzichten het oplevert, maar voor mensen zoals Arren is het nu al van onschatbare waarde.

“Voor mij is het een extra voordeel. Hoe meer tests je doet, hoe zekerder je je voelt over jezelf en je lichaam”, zegt ze. Vandaag voelt ze zich op-en-top vrouw, maar daar is een lange weg aan voorafgegaan. “Nu is dit voor mij een afgesloten hoofdstuk.”

Copyright Nature Publishing Group.