Ondanks de stijgende levensverwachting is dementie niet in opmars. “Wel integendeel”, stelt Arfan Ikram, hoofdonderzoeker van de spraakmakende Rotterdam Study over de dalende incidentie van de gevreesde hersenziekte.
Arfan Ikram (1980) is hoogleraar epidemiologie aan het Erasmus MC in Rotterdam en adjunct-hoogleraar epidemiologie aan Harvard University in de VS. Hij volgde de opleiding medicijnen aan de Erasmus Universiteit en klinische epidemiologie aan het Netherlands Institute for Health Sciences (NIHES) van het Erasmus MC. Daar promoveerde Ikram in 2009 ook in neuro-epidemiologie. Sinds 2017 leidt hij er de afdeling epidemiologie en is hij hoofdonderzoeker van het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO), beter bekend als de Rotterdam Study. Hij heeft meer dan 1.100 internationale publicaties op zijn naam staan, veelal op onderzoek naar dementie.
Na kanker en hart- en vaatziekten is dementie de belangrijkste doodsoorzaak in België en Nederland. De neurodegeneratieve aandoening is de snelste stijger van de afgelopen jaren. Waaraan ze te wijten is, blijft voorlopig een raadsel. Bij alzheimer, veruit de meest voorkomende vorm van dementie, wordt doorgaans een opeenstapeling van de schadelijke eiwitten amyloïde en tau vastgesteld in de hersenen. Maar of dat nu oorzaak of gevolg is, blijft voer voor discussie.
Feit is dat dementie lelijk huishoudt in het brein. Neuronen sterven bij bosjes af, synapsen – de verbindingen tussen hersencellen – worden gedecimeerd. Uiteindelijk laten geest en lichaam het volledig afweten en wordt de aandoening de patiënt fataal. Wie loopt het grootste risico, en vooral: hoe vermijd je dat je dement wordt?
“Maar een klein percentage van de bevolking, vier tot zes procent, is opgezadeld met genmutaties waardoor je hoe dan ook dement wordt”, licht onderzoeker Arfan Ikram (Erasmus MC) toe. “Vergelijk het met BRCA1 en BRCA2, de zeldzame genen die honderd procent zeker borstkanker veroorzaken. In het kader van dementie heb je soortgelijke genmutaties. Bij de dominant erfelijke variant van de ziekte van Alzheimer gaat het om genen op de chromosomen 1, 14 en 21. Bij frontotemporale dementie en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob gaat het respectievelijk om de chromosomen 17 en 20.”
In 1990 werd begonnen met wat later internationaal bekend zou worden als de Rotterdam Study. Het onderzoek over het aantal nieuwe gevallen van dementie werd gepubliceerd in 2009. De conclusie was verrassend: de hersenaandoening komt in verhouding steeds minder voor in de westerse landen. Weten we intussen hoe dat komt?
“Dat is op dit moment nog de vraag van een miljoen. Er zijn een aantal hypotheses. De vaststelling dat de incidentie van dementie daalt, is alleszins ondertussen een geaccepteerd gegeven. Dat blijkt uit studies in onder andere Spanje, Frankrijk, Scandinavische landen, Engeland, Nederland en de VS. De verwachting is dat je in lage-inkomenslanden over tien tot vijftien jaar ook zo’n trend zult gaan zien.”
“Maar de vraag is: hoe komt dat? We kunnen niet zeggen dat we bewijs hebben dat het om factor a of b gaat. Maar we kunnen wel het een en ander uitsluiten en concluderen. Eén mogelijkheid is dat we als bevolking genetisch minder vatbaar zijn voor dementie. Maar dat soort genetische veranderingen gaat over tien- tot honderdduizenden jaren. Dat is niet mogelijk in een periode van pakweg twintig jaar.”
“Een tweede hypothese zou kunnen zijn dat het is gelukt om een medicijn tegen dementie te vinden. In dat opzicht is er veel focus op amyloïde, maar ook het antwoord hierop is nee. Het is de voorbije decennia niet gebeurd. Pas een jaar of twee geleden zag je heel voorzichtig dat er mogelijk enig effect is in een subgroep om die amyloïde-eiwitten op te ruimen. Maar dan nog is de vraag of dat klinisch relevant is of niet. Het ligt dus ook niet aan een medicijn dat plots werkzaam zou zijn.”
Helpt medicatie dan nauwelijks?
“Nee. De vraag is zelfs of het überhaupt wel een verschil maakt. Vaak zijn de onderzoeken die dat aantonen, methodologisch niet helemaal zuiver. Bovendien valt de kosten-batenanalyse, met name wat de nevenwerkingen betreft, veeleer ongunstig uit. We kunnen dus uitsluiten dat de dalende incidentie ligt aan enige vorm van medicatiegebruik.”
“Er blijft nog een derde optie over. En dan moeten we kijken in de richting van preventie. Dementie is een multifactoriële aandoening; er zijn meerdere factoren die een effect hebben. We weten bijvoorbeeld dat cardiovasculaire factoren een rol spelen bij dementie. De afgelopen twintig tot dertig jaar zijn ze, zeker in het kader van hart- en vaatziekten en beroertes, intensief aangepakt. De agressieve controle van cholesterol en hoge bloeddruk, met behulp van onder andere cholesterolremmers, bloeddrukverlagers en bloedverdunners, heeft mogelijk ook een effect gehad op de vermindering van het risico op dementie.”
“Daar zijn enkele belangrijke aanwijzingen voor. Het bekendste is het SPRINT-onderzoek van het National Heart, Lung, and Blood Institute in de VS. Dat was een studie die bloeddrukverlaging evalueerde in verband met cardiovasculair risico. In tweede instantie keek men naar cognitie, en daar was er een voorzichtig positief effect. Alles bij elkaar genomen lijkt het erop dat de dalende incidentie van dementie te maken heeft met een beter management van cardiovasculaire risico’s door medicatie en een gezonde levensstijl. Maar goed, ik haast me te zeggen dat er nog niet één studie is gepubliceerd die specifiek daarnaar kijkt, en alleen met dementie als primaire uitkomst. Dus keihard positief bewijs ontbreekt voorlopig. Indirect bewijs daarentegen is er wel.”
Het risico op dementie in het algemeen daalt. Geldt dat ook voor de ziekte van Alzheimer?
“In feite moeten we ons eerst afvragen wat alzheimer precies is. Daar bestaan verschillende ideeën over. Je hebt een denkrichting die aangeeft dat alzheimer enkel en alleen de combinatie is van amyloïde en tau. Heb je er nog andere dingen bij, dan is het wat anders. Daar valt wat voor te zeggen, zeker als je medicatie wil ontwikkelen tegen amyloïde en tau. Maar als je kijkt naar de realiteit, zie je dat negen van de tien patiënten met dementie een stukje amyloïde en een stukje tau hebben, maar ook onder andere een stukje vasculaire schade. Dat alles bij elkaar maakt dat die mensen dement zijn.”
“Het gaat dus niet alleen om amyloïde en tau, want die vasculaire schade is ook aanwezig. Je kunt bij een patiënt niet zeggen welke factor doorslaggevend is. Waarschijnlijk is het de combinatie. Je kunt dus wel spreken over dementie, maar je kunt geen subtypes maken (alzheimer, frontotemporale dementie, vasculaire dementie, …, red.) op basis van een of verschillende combinaties van oorzaken. Dat is misschien wel handig in een zorgsetting waarbij je aan een patiënt probeert de situatie uit te leggen, zodat die persoon begrijpt waar je het over hebt. Maar als je puur onderzoek wil doen en daarmee studies op wil zetten, zorgt het voor een methodologische fout. En dat kan tot situaties leiden waarin je een soort selffulfilling prophecy krijgt.”
“Dus als je vraagt: is de incidentie van alzheimer aan het afnemen, is dat een lastige vraag om te beantwoorden. Wat mij betreft kun je twee kanten op met die vraag. In acht genomen dat er bij 90 tot 95 procent van de gevallen van dementie sprake is van een combinatie van pathologieën, en we kijken niet naar subtypes, dan noemen we het gewoon dementie. Nou, dan kom je tot de conclusie dat de incidentie van dementie afneemt.”
“Ofwel ben je geïnteresseerd in ‘pure’ alzheimer, dus die vijf procent waarbij alleen amyloïde en tau aanwezig is. Dat zijn de familiaire of genetische mutatiedragers, die op jonge leeftijd dement worden. Gelukkig is dat een bijzonder klein percentage – al is dat niet zo gelukkig voor de patiënten zelf. Welnu, dat percentage blijft inderdaad stabiel, maar dat heeft alleen te maken met die genetische mutaties. En daarvan kun je dus zeggen dat ze niet veranderd zijn.”
Wil je meer weten over dit onderwerp? Lees het volledige interview nu in Psyche&Brein.
