Overgewicht, de vergeten epidemie

‘Dit is een prachtig voorbeeld van hoe de wetenschap ervoor zorgt dat een product dat overal bekend is gezonder kan worden’, spreekt Vlaams minister van Economie en Innovatie Hilde Crevits (CD&V) ons toe in een promotiefilmpje. Ze heeft het over een variant van Pringles-chips die aan de KU Leuven is ontwikkeld. Door te sleutelen aan de zetmeelstructuur slaagden de onderzoekers erin de chips minder vet te maken. De huidige chips zijn met een vetgehalte van 33 procent goed voor 540 kilocalorieën per 100 gram. De nieuwe bevatten 21 procent vet en 479 kilocalorieën per 100 gram. 

Of en wanneer de ‘gezondere’ chips er zullen komen, is nog niet duidelijk. Voorlopig zijn ze namelijk ook minder krokant. Wel duidelijk is dat we uit een ander vaatje moeten tappen als we echt iets willen doen aan overgewicht en obesitas. ‘Als je enkel kijkt naar de impact op de gezondheid is dit gerommel in de marge’, zegt voedingsexpert Christophe Matthys (KU Leuven).

Ongeveer de helft van de volwassen bevolking heeft overgewicht en 16 procent kampt met obesitas (een BMI van 30 of meer). Twintig jaar geleden was dat respectievelijk 41 en 11 procent. Ook ruim 15 procent van de kinderen is te zwaar. De coronacrisis zette experts zoals endocrinoloog Guy T’Sjoen (UGent) ertoe aan een zoveelste oproep te doen om dat probleem aan te pakken. Overgewicht en obesitas vergroten het risico op een ernstig verloop van covid-19, hospitalisatie en opname op intensieve zorg. Uit een steekproef door Sciensano bleek dat van de 6.100 onderzochte patiënten op de afdelingen intensieve zorgen er liefst 1.477 aan obesitas leden – bijna een kwart.

Verwonderlijk is dat niet, zegt Bart Van Der Schueren, endocrinoloog aan de Obesitaskliniek van het UZ Leuven en voorzitter van de Belgische Vereniging voor de Studie van Obesitas. ‘Patiënten hebben te veel vetweefsel op plaatsen waar het niet thuishoort. Daardoor verkeert hun lichaam in een toestand van chronische, laaggradige ontsteking. Het immuunsysteem is constant geprikkeld en reageert anders op infecties.’

‘Ook bij een griepepidemie lopen mensen met obesitas meer risico op complicaties’, vervolgt Van Der Schueren. ‘Obesitas verstoort bovendien de rijping van immuuncellen in het beenmerg én vergroot het risico op bloedklonters. Dat laatste is een gevaarlijke combinatie met een aandoening als covid-19, die eenzelfde effect heeft. Dat ons gezondheidssysteem zo overweldigd is geweest, is deels te wijten aan de onderliggende epidemie van overgewicht en obesitas.’

Wat ligt er aan de basis van dat grote en groeiende aantal mensen met overgewicht? We mogen het probleem niet verengen tot te veel eten en te weinig bewegen, zegt endocrinoloog Liesbeth van Rossum (Erasmus UMC), auteur van het boek Vet belangrijk. 

‘Ook artsen denken nog te vaak: elk pondje gaat door het mondje’, zegt Van Rossum. ‘In werkelijkheid liggen veel factoren aan de basis van het probleem.’ Sommigen kunnen schransen zonder bij te komen, anderen verdikken zodra ze naar een appel kijken. 

Genen bepalen deels hoe gevoelig je bent voor overgewicht. Diverse medicijnen hebben gewichtstoename als mogelijke bijwerking. Slecht slapen en stress kunnen ertoe bijdragen dat mensen bijkomen. De hormoonhuishouding die honger en verzadiging regelt raakt namelijk verstoord. ‘Het stresshormoon cortisol geeft niet alleen meer trek in ongezond voedsel, het leidt ook meer vet naar de buikstreek’, zegt Van Rossum. Ook de gevoeligheid voor cortisol verschilt van persoon tot persoon. Wie erg gevoelig is, maakt meer vetmassa aan. Wie ongevoelig is, blijft makkelijker slank.’ 

De voorbije jaren zijn wetenschappers niet alleen beter gaan begrijpen waarom mensen bijkomen, maar ook waarom het zo moeilijk is om die extra kilo’s weer kwijt te raken. ‘Zodra je een paar kilo’s afvalt, verhoogt het lichaam de productie van het hongerhormoon ghreline en vermindert het de aanmaak van het verzadigingshormoon leptine’, legt Van Der Schueren uit. Het gevolg is dat je meer trek krijgt en je verbranding op een lager pitje gaat. 

Dat verklaart waarom diëten vaak kortstondig werkt, waarna de kilo’s er weer aanvliegen. ‘Ons lichaam weet zichzelf erg goed te beschermen tegen afvallen. Dat is in de loop van de evolutie belangrijker gebleken dan bescherming tegen overgewicht.’

Preventie is daarom des te belangrijker. Onze voedselomgeving is daarbij een belangrijk aandachtspunt. ‘Willen we de overgewicht­epidemie aanpakken, dan móét de eetomgeving gezonder’, besluit het Nederlandse Voedingscentrum. Het doel moet zijn om de gezonde keuze makkelijk en aantrekkelijk te maken, terwijl het nu net andersom is. ‘Obesitas is een normale reactie op een abnormale omgeving’, zegt Van Rossum. 

Alle voedingsdriehoeken en adviezen om meer groenten, fruit, peulvruchten en volle granen te eten ten spijt: in een omgeving waarin ongezonde producten alomtegenwoordig zijn, is het voor velen moeilijk gezond te eten. ‘Eigenlijk is het verwonderlijk dat in de huidige voedselomgeving slechts de helft van de bevolking overgewicht heeft.’

Waar te beginnen? In Nederland verschenen recent twee rapporten van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Policy Evaluation Network (PEN), met concrete beleidsaanbevelingen. Het belang van een sterke overheid loopt als een rode draad door beide documenten. 

De PEN-experts toetsen het huidige Nederlandse beleid af aan best practices uit het buitenland (zie kaderstuk ‘Lessen uit het buitenland’). Voor vrijwel alle manieren waarop een overheid in de voedselomgeving kan ingrijpen, beoordelen ze het beleid als ‘afwezig/zeer beperkt’ of ‘zwak’. ‘Het is de bedoeling om een soortgelijke analyse ook in België te doen’, zegt Stefanie Vandevijvere (Sciensano), die aan het onderzoek meewerkte. ‘Dat zal wellicht gelijklopende resultaten opleveren.’ 

In beide rapporten komt de aanbeveling terug om gezonde producten goedkoper te maken – door bijvoorbeeld de btw op groenten en fruit af te schaffen – en ongezond voedsel duurder. Uit eerder onderzoek door Sciensano bleek al dat ultrabewerkte voeding goedkoper is dan gezondere voeding: 0,55 euro tegenover 1,29 euro per 100 kilocalorieën. 

Ongezonde voeding duurder maken kan onder meer met een taks op suikerrijke producten zoals frisdranken. Een andere optie is een taks volgens een meer algemeen gezondheidsprofiel. Zo’n systeem kent producten een score toe op basis van bijvoorbeeld hun zout-, verzadigd vet- en suikergehalte. Die kan worden vertaald in een label, zoals dat bij de huidige Nutri-Score het geval is. Maar ze kan ook als basis dienen voor een meer algemene taks.

Volgens een analyse door de Wereldgezondheidsorganisatie moet een taks minimaal 20 procent bedragen om effectief te zijn. Een vaak gehoorde kritiek is dat een taks op ongezonde voeding vooral mensen met de laagste inkomens treft. 

‘Dat zijn ook de mensen die het lastiger hebben om gezond te leven en meer gezondheidsproblemen hebben’, zegt Maartje Poelman, die aan Wageningen Universiteit de voedselomgeving bestudeert en meewerkte aan het PEN-rapport. ‘Maar als je de inkomsten van een taks gebruikt om gezonde voeding toegankelijker te maken, hoeft die niet nadelig te zijn.’ Het Instituut Gezond Leven pleitte herhaaldelijk voor zo’n gecombineerde aanpak.

België heeft sinds 2016 een frisdranktaks. ‘Die kun je bezwaarlijk een gezondheidsmaatregel noemen’, zegt Loes Neven (Instituut Gezond Leven). ‘Hij is te laag en de inkomsten worden niet slim ingezet. Nochtans is een frisdranktaks een van de maatregelen waarvoor er het meeste bewijs is dat hij werkt.’

Een bijkomend voordeel van taksen is dat ze de voedingssector ertoe kunnen aanzetten te sleutelen aan de samenstelling van hun producten. Al is niet iedereen overtuigd van de impact van zogenoemde herformulering. ‘Je kunt een koek of frisdrank wel een beetje gezonder maken, het wordt nooit een stuk fruit’, zegt Neven. ‘De ervaring met lightproducten leert bovendien dat mensen geneigd zijn meer van iets te eten als ze denken dat het gezonder is.’

De voedingsindustrie engageert zich al vrijwillig om de samenstelling van sommige producten te veranderen. Dat gebeurde in België in het kader van het Convenant Evenwichtige Voeding, dat eind 2020 afliep. Het leidde volgens een tussentijdse evaluatie door de sector zelf in 2017 al tot 5,8 procent minder suiker in ontbijtgranen, 3,2 procent minder verzadigd vet in koekjes en 7 procent minder suiker in frisdranken. Door covid-19 zijn de finale resultaten nog niet beschikbaar, maar de Federatie van de Belgische Voedingsindustrie (FEVIA) is alvast bereid ‘verdere stappen te zetten in wat een succesvolle aanpak is gebleken.’

‘Als je wil dat producten echt gezonder worden, mag je dat niet via zelfregulatie overlaten aan de industrie. Je moet als overheid het heft in handen nemen’, zegt Poelman. De PEN-experts pleiten voor ambitieuze, door de overheid geformuleerde doelstellingen, voor alle productgroepen die veel toegevoegde suiker, verzadigd vet en zout bevatten.

Een label zoals de Nutri-Score kan consumenten helpen gezondere opties te kiezen. Bedrijven kunnen vooralsnog zelf kiezen of ze het op hun verpakking zetten. Tot dusver gebruiken vooral supermarkten het label op hun huismerken. ‘Beter zou zijn om zo’n label te verplichten, op alle producten’, zegt Vandevijvere.

Ook portiegroottes zijn een belangrijke factor. Het RIVM beveelt in horeca en catering kleinere porties aan van ongezonde producten, en wettelijke afspraken over verpakkingseenheden. Zo zouden kleinere porties financieel aantrekkelijker kunnen worden gemaakt, in plaats van andersom. Onderzoek door de groep van Tim Smits (KU Leuven) toonde aan hoe afgebeelde porties op verpakkingen subtiel de norm bepalen. Dozen ontbijtgranen tonen overvolle kommen die niet stroken met de vermelde aanbevolen portiegrootte. Op verpakkingen van beleg prijken overdadig belegde broodjes. Kinderen die zulke verpakkingen bij onderzoek te zien kregen, aten meer van het product in kwestie.

Ongezonde producten worden overvloedig aangeboden en aangeprezen. Sciensano brengt op dit moment de voedselomgeving in Vlaamse steden in kaart, met onder meer aandacht voor het aanbod rond scholen. In Nederland gaan al langer stemmen op om het aantal verkooppunten van fastfood te verminderen en steden en gemeenten de mogelijkheid te geven om fastfoodrestaurants te weren. De huidige wetgeving maakt het echter vrijwel onmogelijk om louter om gezondheidsredenen bepaalde winkels of eetgelegenheden te weren, bijvoorbeeld rond scholen. 

Een recent onderzoek door Sciensano wees uit dat supermarkten hoofdzakelijk (ultra)bewerkte voedingsmiddelen promoten. De onderzoekers analyseerden daarvoor meer dan vijftienduizend promoties bij de vijf grootste supermarktketens in België. In iets meer dan de helft van de gevallen bleek het te gaan om producten zoals frisdranken, koeken, snoep en bewerkt vlees. 

Soortgelijk onderzoek in Nederland wees uit dat slechts één op de vijf aanbiedingen producten aanprijst die binnen de Schijf van Vijf vallen, de Nederlandse tegenhanger van de voedingsdriehoek. ‘Duidelijke regels zouden supermarkten ertoe moeten aanzetten het aandeel gezonde producten in hun gamma te vergroten en ze een prominentere plaats in de winkel te geven’, zegt Vandevijvere. 

Experts pleiten ervoor meer reclame te maken voor gezonde producten en marketing voor ongezonde producten aan banden te leggen, zeker wanneer die is gericht op kinderen. Ook dat wordt nu overgelaten aan zelfregulering. De sector bepaalt zelf voor welke producten op kinderen gerichte reclame mag worden gemaakt. Ze hanteert criteria die volgens voedings- en gezondheidsexperts te laks zijn (zie Eos nr. 2, 2021). Ze pleiten voor een reclameverbod voor ongezonde voeding voor bepaalde tijdstippen. Ze willen ook een verbod op het gebruik van animatiefiguurtjes, kinder­idolen en spelletjes om kinderen te verleiden. 

In de scholen zelf is al veel vooruitgang geboekt, maar tegelijk is er nog veel ruimte voor verbetering, zo blijkt uit een recente bevraging door het Instituut Gezond Leven. Vrijwel alle basisscholen bieden nooit frisdrank aan. In het secundair onderwijs gaat het om 84 procent van de scholen, al biedt 13 procent nog dagelijks frisdrank aan. 

Slechts 5 procent van de basisscholen biedt nog koeken en zoute snacks als tussendoortje aan. In het secundair onderwijs is dat nog steeds bijna de helft. Ook het aanbod gezonde producten kan beter. Minder dan de helft van de basisscholen en slechts 30 procent van de secundaire scholen bieden gratis fruit en groente als tussendoortje aan.

Wie als kind te zwaar is, heeft het als volwassene lastiger om slank te blijven. Dat komt onder meer doordat het aantal vetcellen vooral tijdens de jeugd wordt vastgelegd. ‘De 5 procent zwaarste kinderen hebben 85 procent kans om ook als volwassene zwaarlijvig te zijn’, zegt Van Der Schueren. ‘Overgewicht bij kinderen vermijden is daarom cruciaal.’

Alle experts zijn het erover eens dat overgewicht en obesitas onderschatte problemen zijn. ‘Dit probleem wordt al veel te lang niet serieus genomen’, zegt Van Der Schueren. ‘Dat we zo verwonderd zijn dat covid-19 een zwaardere tol eist onder mensen met ernstig overgewicht is veelzeggend.’

Van Rossum wijst erop dat er 230 complicaties met obesitas geassocieerd zijn. Het gaat van een verhoogd risico op diabetes en hart- en vaatziektes tot bepaalde kankers en depressie. ‘De WHO en sommige landen hebben obesitas terecht als ziekte erkend. Maar nog te vaak pakken we het probleem niet ten gronde aan en behandelen we enkel de complicaties. Dan is er niet alleen al veel leed geleden, het zorgt ook voor een veel hogere kost voor het gezondheidssysteem.’

Zou de coronacrisis een kantelpunt kunnen zijn? Van Rossum mocht de omvang van het probleem onlangs in het Europees Parlement gaan toelichten. ‘Deze crisis heeft de urgentie in elk geval verduidelijkt.’ Volgens Van Rossum is het belangrijk op twee fronten in te zetten. Hij vergelijkt de huidige situatie met een vollopend bad. ‘Met preventie zoals een gezondere voedselomgeving draaien we de kraan dicht en zorgen we ervoor dat er minder mensen met overgewicht bijkomen. Maar wie al ernstig overgewicht of obesitas heeft, valt niet af omdat de supermarkt gezonder wordt. Die mensen moeten we de juiste zorg bieden mét aandacht voor alle mogelijke onderliggende factoren. Want het bad loopt niet vanzelf leeg.’

Versnipperde bevoegdheden maken de zaak er niet makkelijker op. Preventie is voornamelijk een Vlaamse bevoegdheid. De Vlaamse overheid onderneemt acties die gericht zijn op een gezondere voedselomgeving, zoals de promotie van gezonde voeding op scholen, bedrijven en in sportclubs. Maar ze verbindt daar geen concrete, meetbare gezondheidsdoelstellingen aan. Denk daarbij aan hoe ons voedingspatroon moet veranderen of met hoeveel procent het aantal mensen met overgewicht of bepaalde welvaartsziektes moet dalen. ‘De klemtoon ligt toch voornamelijk op de rol van het individu’, vindt Vandevijvere.

Maatregelen zoals taksen en regels rond marketing en productsamenstelling zijn federale materie. De federale overheid werkt op dit moment aan een nationaal plan rond voeding en gezondheid. Het zou onder meer de bedoeling zijn concrete doelstellingen te formuleren zoals die al bestaan in Nederland – dat onder meer het percentage obesitaspatiënten wil halveren tegen 2040. 

Het is echter nog te vroeg om uitspraken te doen over de precieze inhoud van het plan, klinkt het op het kabinet van minister voor Volksgezondheid Frank Vandenbroucke. ‘We willen dat in de loop van de zomer concreet maken.’

Dat bewezen effectief beleid tot dusver grotendeels uitbleef, heeft vermoedelijk te maken met onze kijk op het probleem. ‘Het dominante idee is dat dit een individueel probleem is, en dat mensen op basis van voorlichting de juiste keuzes moeten maken’, zegt Poelman. ‘Maar zo bewust zijn onze keuzes helemaal niet. We worden constant onbewust gestuurd en gepusht om te eten. Mensen willen niet betutteld worden door de overheid. Eigenlijk worden ze voortdurend betutteld, maar dan door de voedingsindustrie en in de verkeerde richting. Daar mag je als overheid wel tegenin gaan.’