Verborgen honger

'Jongen blind en doof door junkfood’. In september berichtten Britse media over een negentienjarige jongen uit Bristol met een eetstoornis. Zijn lengte en gewicht waren gemiddeld, en ook zijn BMI was normaal. Hij nam voldoende calorieën op. Maar door een eenzijdig dieet aan te houden van friet, worstjes, Pringles en witbrood met ham, was hij ondervoed geraakt.

Hij had een tekort aan bepaalde voedingsstoffen, zoals vitamine B12, koper, selenium en vitamine D. Dat tastte zijn zenuwstelsel aan en leidde uiteindelijk tot de vermelde symptomen. Het tekort aan microvoedingsstoffen dat de jongen uiteindelijk blind en doof heeft gemaakt, wordt ‘verborgen honger’ genoemd.

‘Deel van het probleem is immers dat ondervoeding van micronutriënten niet zo zichtbaar is’, stelt Alida Melse-Boonstra, die aan Wageningen UR onderzoek uitvoert naar ondervoeding van micronutriënten. ‘Het is anders dan honger die veroorzaakt wordt door een tekort aan calorieën, of macronutriënten. Patiënten krijgen dan te weinig eiwitten, vetten en koolhydraten binnen. De effecten daarvan laten zich veel duidelijker merken. Dat zijn de kinderen met hongerbuikjes die je in reportages ziet.’

‘Verborgen honger heeft op een andere manier een impact op je lichaamsgroei. Vrouwen ontwikkelen bijvoorbeeld een smaller bekken en krijgen daardoor dikwijls problemen tijdens de bevalling. Als de arts dan geen keizersnede kan uitvoeren, heeft dat directe gevolgen voor de overleving van moeder en kind. Maar die vorm van ondervoeding valt veel minder op.’

Onderzoekers analyseerden de case van de Britse jongen en publiceerden erover in het wetenschappelijk tijdschrift Annals of Internal Medicine. Met hun paper wilden ze de aandacht vestigen op de gevolgen van een chronisch eenzijdig dieet. Want een tekort aan essentiële microvoedingsstoffen kan overal voorkomen, ook in landen met hoge inkomens.

De Brit staat immers niet alleen. Uit een rapport van de Global Hunger Index blijkt dat ongeveer 2 miljard patiënten wereldwijd in meerdere of mindere mate aan verborgen honger lijden. Zo is de jodiuminname in het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Australië in de afgelopen jaren gedaald. Het VK staat nu wereldwijd op de zevende plaats van landen met de grootste jodiumtekorten per capita. ‘Het is niet overal nog verplicht om jodium toe te voegen aan het zout in brood. Als gevolg daarvan zien we dat de tekorten in Europa opnieuw toenemen’, zegt Saskia Osendarp, verbonden aan Wageningen UR en directeur van The Micronutrient Forum. ‘Het is een wijdverspreid en ernstig probleem’, bevestigt Melse-Boonstra.

Ook in België steken tekorten aan microvoedingsstoffen de kop op. Uit de Voedselconsumptiepeiling voor 2014-2015 blijkt dat 71 procent van de bevolking tussen 3 en 64 jaar een foliumzuurinname heeft via de voeding onder de gemiddelde behoefte. 26 procent van de vrouwen heeft dan weer een te lage ijzerinname. En voor ongeveer de helft van de bevolking laat de vitamine C-inname te wensen over. Eigenlijk blijkt slechts 20 procent van de bevolking de dagelijks aanbevolen hoeveelheden vitamine B1, B6, C, foliumzuur en calcium via de voeding binnen te krijgen.

Scheurbuik of beriberi, ziektes die gelinkt zijn aan te weinig vitamine C en B, komen in onze samenleving niet meer voor. ‘Bij een tekort aan vitamine B en foliumzuur treden wel nog bloedarmoede en spierkrampen op’, zegt Karin De Ridder, projectleider van de consumptiepeiling. ‘Ze komen dikwijls voor binnen een andere ziekteproblematiek, zoals nierproblemen. Of binnen situaties met hogere behoeftes, zoals alcoholisme of een zwangerschap. In dit geval zijn onze artsen hierop beducht en schrijven ze supplementen voor.’

Globaal gezien is ijzer het micronutriënt waarvan het vaakst een tekort optreedt, stelt Osendarp. ‘IJzer speelt een cruciale rol in de opbouw van hemoglobine (een eiwit dat zuurstof bindt en vervoert naar de organen, red.). Verder is de stof belangrijk om verbindingen tussen hersencellen aan te leggen en te laten functioneren. Die verbindingen leggen we vooral aan tijdens de zwangerschap en de eerste levensjaren.’

‘Uit onderzoek blijkt dat kinderen die een ijzertekort hadden toen ze nog in de buik zaten, zich daarna mentaal minder goed ontwikkelden. Als het ijzertekort niet wordt gecompenseerd voor de kinderen twee jaar oud zijn, dan blijven ze het hun hele leven minder goed doen. De problemen houden aan, zelfs als je het tekort op latere leeftijd alsnog compenseert, bijvoorbeeld door supplementen te slikken.’

Onderzoekers volgden Guatemalteekse baby’s die ondervoed waren sinds de jaren 1960 en 1970. Nu de baby’s volwassen zijn, blijkt dat ze gemiddeld vaker ziek en slecht gevoed zijn. De onderzoekers vonden bovendien dat ze tot 50 procent minder goed betaalde banen hebben. Op die manier wordt ondervoeding een probleem dat wordt doorgegeven aan volgende generaties.

‘In sommige ontwikkelingslanden heeft 40 tot 50 procent van de kinderen onder de vijf jaar last van micronutriëntentekorten. Dat zal deze landen over dertig jaar veel geld kosten. Economen van de Wereldbank hebben aangetoond dat het financiële verlies in sommige landen kan oplopen tot maar liefst 12 tot 16 procent van het bruto nationaal product. In India komt dat neer op 46 miljard dollar per jaar’, aldus Osendarp.

Ook in België komen micronutriënttekorten vooral voor bij mensen met een laag opleidingsniveau en in lagere sociale klassen. Ze leven dikwijls in ‘voedselwoestijnen’ – betaalbaar en gezond eten is beperkt beschikbaar – en hebben daardoor een ongezond dieet met weinig variatie. Dat leidt tot obesitas, en dus ook tot een vorm van ondervoeding. De koppeling van een tekort aan micronutriënten en obesitas wordt weleens the double burden of malnutrition genoemd, de dubbele tol van ondervoeding. Het is een combinatie van een verstoorde ontwikkeling en een verhoogd risico op ziektes als kanker, diabetes en hart- en vaatziektes.

‘Wanneer je op jonge leeftijd ondervoed raakt, maakt je lichaam een verstoorde ontwikkeling door’, zegt Melse- Boonstra. ‘Als je dan later wel voldoende calorieën ter beschikking hebt, dan leidt die combinatie makkelijk tot overgewicht. Dan heb je niet alleen tekorten aan microvoedingsstoffen, maar ook obesitas, en de aandoeningen die daarmee gepaard gaan.’

In een serie van vier papers die in januari in het wetenschappelijk tijdschrift The Lancet verscheen, stellen onderzoekers de kwestie aan de kaak. Hoofdauteur van de eerste paper is de gerenommeerde voedings- en obesitasexpert Barry Popkin (University of Chapel Hill, North Carolina). Al in 1980 merkte hij dat obesitas honger aan het vervangen was als het grootste voedingsgerelateerde probleem in de westerse wereld. En hij was een van de eerste experts die beweerde dat obesitas een globaal probleem is, geen fenomeen van het westen.

Oorzaken van dubbele ondervoeding zijn dan ook, schrijven hij en zijn mede-auteurs, de grote veranderingen in het globale voedselsysteem, de toegenomen beschikbaarheid van ultrabewerkte voeding en frisdrank, in combinatie met minder fysieke activiteit. Ze gebruikten enquêtegegevens uit de jaren 1990 en in 2010 om te schatten welke landen te maken hebben met dubbele ondervoeding. De resultaten zijn niet mals: meer dan een derde van de landen met (relatief) lage inkomens heeft een problematische overlap tussen verstoorde groei door ondervoeding en overgewicht. Het probleem doet zich vooral voor in landen in Sub-Sahara-Afrika, Zuid- en Oost-Azië en andere landen rond de Stille Oceaan.

In twintig jaar tijd kregen vooral meer van de landen met de laagste inkomens te maken met dubbele ondervoeding, zoals Botswana, Zimbabwe, Kameroen en Jemen. In alle ontwikkelingslanden werd overgewicht en obesitas vastgesteld bij minstens 20 procent van de volwassenen. Die aandoeningen zijn veroorzaakt door het veranderde voedselsysteem. Markten voor vers voedsel verdwijnen en het aantal supermarkten neemt toe.

Met de papers willen de wetenschappers vooral bewerkstelligen dat ondervoeding en overgewicht niet meer beschouwd worden als twee afzonderlijke volksgezondheidsproblemen. Om ondervoeding in al zijn vormen te beëindigen, moeten interventies tegelijkertijd het risico op voedingstekorten verminderen en obesitas en aanverwante ziektes voorkomen.

Wat moeten die dan precies doen? Daarvoor bestaat geen eenduidig antwoord. De onderzoekers willen dat er wordt ingezet op een gezonde eetomgeving, bijvoorbeeld op scholen, en op beter onderwijs. Een gezond en gevarieerd voedingspatroon, al dan niet aangevuld met supplementen, moet worden gepromoot, bijvoorbeeld in consultaties tijdens de zwangerschap.

Verder denken de onderzoekers aan verrijking van voedingsmiddelen met micronutriënten. In het westen zijn in het verleden al successen geboekt bij de preventie en behandeling van klassieke aandoeningen door tekorten, zoals rachitis, scheurbuik en bloedarmoede. Tegenwoordig worden melk- en vleesvervangers verrijkt met vitamine B12 en vitamine D wordt vaak toegevoegd aan boter, margarine en ontbijtgranen. In diverse landen wordt nog steeds jodium toegevoegd aan brood en tafelzout.

Recent is er een nieuwe manier bijgekomen om voedsel te verrijken: biofortificatie. Daarbij wordt plantenveredeling ingezet. Niet om de opbrengst te verhogen of het uiterlijk te verbeteren, maar om de concentratie van bepaalde micronutriënten in basisvoedingsgewassen te verhogen. Verrijking kan ook via genetische modificatie. Het bekendste voorbeeld daarvan is de zogenoemde gouden rijst, die verhoogde concentraties provitamine A bevat.

Onderzoekers aan de Universiteit Gent ontwikkelden met genetische modificatie een rijstvariant die honderdvijftig keer meer foliumzuur bevat. Foliumzuur komt onder meer voor in groene bladgroenten en peulvruchten, maar rijst en andere granen bevatten van nature weinig foliumzuur. Daardoor komen tekorten vaker voor in delen van de wereld waar overwegend rijst op het menu staat.

Toch liggen de verbeterde rijstsoorten nog op niemands bord. ‘Gouden rijst werd al in de jaren 1990 ontwikkeld, maar is nog steeds nergens op de markt verkrijgbaar’, weet Melse-Boonstra. ‘In de Filippijnen werd het in december wel als veilig bestempeld. Het is het eerste land met een structureel vitamine A-tekort dat de rijst goedkeurt (Australië, Canada, Nieuw-Zeeland en de VS keurden de rijst al goed, red.). Daar kan het binnenkort legaal geproduceerd en geconsumeerd worden.’

‘Dat het zo lang heeft geduurd, komt door de weerstand die er tegen ggo’s is’, verklaart Melse-Boonstra. ‘Ik denk zelf dat er wetenschappelijk gezien bij een product als gouden rijst geen belemmeringen zijn. Maar aan de rijst kleeft nog steeds een bepaalde connotatie. Bedrijven zouden er rijk van worden op de kap van de boeren. Dat is niet per definitie zo. Biofortificatie via veredeling duurt langer, maar op dit moment is verrijking de meest geaccepteerde manier.’

Osendarp geeft aan dat ook door natuurlijke veredeling al rassen gekweekt zijn die rijker zijn aan micronutriënten. ‘Er bestaan varianten van zoete aardappel en mais die nu rijker zijn aan vitamine A, en linzen die meer ijzer bevatten. Het onderzoek hiernaar is al zo’n vijftien jaar geleden gestart. Maar we konden pas recent aantonen dat veredelde gewassen ook werkelijk de voedingstoestand van mensen kunnen verbeteren.’

‘Kanttekening is dat je er wel voor moet zorgen dat een gewas even productief is als je het verrijkt met micronutriënten’, zegt Melse-Boonstra. ‘Anders zullen boeren het nooit gaan verbouwen. Gelukkig lukt dat aardig. In grote delen van Afrika komen deze gewassen nu steeds vaker voor. Zelf heb ik gewerkt rond vitamine A in cassave. We hebben een aantal jaren moeten kweken om de cassave voldoende te verrijken. Daarna hebben we de veredelde cassave gegeven aan Keniaanse schoolkinderen van zes tot twaalf jaar oud. We wilden nagaan of het vitamine A-gehalte bij die kinderen ook daadwerkelijk verhoogde. Aan het eind van de testperiode bleken de resultaten positief.’

‘Een soortgelijk onderzoek heb ik herhaald bij kleine kinderen van twee en drie jaar in Nigeria, dat onderzoek is nog niet gepubliceerd. Ook daar hebben we gevonden dat het een gunstige uitwerking heeft op het vitamine A-gehalte bij kinderen.‘Vitamine A maakt kinderen beter bestand tegen infectieziektes, zoals mazelen. Daardoor hebben ze een minder hoog sterfterisico. Veel baby’s van zes maanden oud in ontwikkelingslanden krijgen daarom een vitamine A-supplement als ze bij een gezondheidskliniek komen. Die programma’s bestaan al sinds de jaren 1990, maar lang niet iedereen wordt ermee bereikt. Met name niet de kinderen die verder weg wonen van de stedelijke gebieden. De dekkingsgraad is rond de 50 tot 70 procent.’

‘Biofortificatie is typisch een manier om individuen te bereiken die verder weg wonen. Het is een mooie aanvulling op wat er al bestaat. En de potentie is groot. In vijftien jaar tijd zijn we geëvolueerd van labschaalexperimenten naar proefveldjes. En van daaruit naar implementatie op boerenland. Nu zijn we op het punt aanbeland waarbij we programma’s verder uitrollen. De bewijskracht is er, nu moeten we opschalen.’

DE VIJF BELANGRIJKSE MICRONUTRIËNTEN

IJzer is nodig om hemoglobine aan te maken, het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en vervoert naar de organen. Het zorgt ervoor dat spieren en hersenen goed werken. IJzertekort kan resulteren in bloedarmoede. Dat is een tekort aan hemoglobine in het bloed en veroorzaakt vermoeidheid en andere gezondheidsproblemen. IJzer komt in voedingsmiddelen voor in twee vormen: heemijzer en non-heemijzer. Heemijzer zit alleen in dierlijke producten. Non-heemijzer zit in dierlijke en plantaardige producten. Heemijzer wordt iets beter opgenomen.

Vitamine A is nodig om infecties te voorkomen en het immuunsysteem fatsoenlijk te laten functioneren. Het houdt de huid, ogen, darmwand en longen gezond. Chronisch vitamine A-tekort kan resulteren in (nacht)blindheid en, in extreme gevallen, sterfte. Wereldwijd hebben 250 miljoen kinderen een tekort aan vitamine A. Ieder jaar worden er daarvan vijfhonderdduizend blind. Vitamine A zit in dierlijke producten, zoals vlees en vleeswaren, zuivelproducten, vis en eierdooier. Het zit als toevoeging in onder meer margarine.

Jodium is nodig om schildklierhormonen aan te maken die de energiehuishouding in het lichaam controleren. Jodium is essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen en van het zenuwstelsel in de foetus. Een tekort kan leiden tot struma (zwelling van de schildklier) en cretinisme (dwerggroei of geestelijke onderontwikkeling). Van nature komt jodium voor in zeevis, eieren, zuivelproducten en zeewier. De stof wordt vaak toegevoegd aan zout.

Foliumzuur (vitamine B11) is nodig om witte en rode bloedcellen aan te maken. Als een zwangere vrouw foliumzuurtekort heeft, kan dat resulteren in ernstige afwijkingen in de foetus zoals open rug. Foliumzuur komt van nature voor in groenten (vooral de groene soorten), volkorenproducten, brood, vlees en zuivel.

Zink helpt bij de groei en normale ontwikkeling, voortplanting en het immuunsysteem. Zinktekort wordt geassocieerd met dwerggroei en speelt een rol in diarreeziektes. Zink komt in kleine hoeveelheden voor in veel verschillende voedingsmiddelen – vlees, kaas, graanproducten, noten en schaal- en schelpdieren.